頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)已有50 多年的歷史在我國， 此項手術(shù)尚未廣泛開展，僅有幾家較大醫(yī)院有病例報告，但數(shù)量還不多，其中原因與我國醫(yī)療水平的普及程度較低、篩選出的患者較少、患者對 頸動脈狹窄的危害認(rèn)識不足有關(guān)；另外醫(yī)生自身對頸動脈狹窄的危害性宣傳力度不夠，也是影響我國未能廣泛開展這項手術(shù)的重要原因之一。因此，醫(yī)學(xué)專家呼吁，應(yīng)加大腦血管疾病預(yù)防知識的科普宣傳，向患者清楚告知頸動脈狹窄的危害， 盡早清除頸動脈血管內(nèi)的“垃圾”， 降低 腦梗塞 發(fā)生的風(fēng)險，以免在出現(xiàn)嚴(yán)重腦中風(fēng)后才來就醫(yī)而喪失最佳治療時機。同時他提醒廣大讀者，腦血管疾病重在預(yù)防，要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和生活方式，適當(dāng)控制高膽固醇和高糖食品的攝

2、入量，多食五谷雜糧和新鮮的蔬菜水果，注意營養(yǎng)全面平衡，生活要有規(guī)律，學(xué)會放松自己，有車族應(yīng)盡可能多走一走，多動一動，并積極參加有益身心的體育鍛煉。腦血栓形成是急性缺血性 腦血管病的一種常見類型，是引起腦梗塞 的重要原因。由于腦動脈粥樣硬化使動 脈管 腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致其供血區(qū)腦局部缺血、缺氧、梗塞，引起局灶性神經(jīng)功能障礙。腦 血栓形成最常見的病因是動脈硬化和高血壓 。其好發(fā)部位在大腦中動脈、頸內(nèi)動脈的虹吸部和椎動脈 、基底動脈中下段。20% 30% 的血栓形成發(fā)生 于頸部的較 大動脈 。 腦 組織 對缺血、缺氧非常敏感，當(dāng)某一動脈完全閉塞時，其供血區(qū)域腦組織很快出現(xiàn)缺血性壞死 即腦梗塞。在動脈

3、閉塞后6h以內(nèi)， 常?？床坏矫黠@病變，改變?yōu)榭赡嫘缘摹? 48h出現(xiàn)明顯的腦腫脹、腦水腫 ，4 14 天腦軟化、壞死逐漸達到高峰，并開始液化。如病變范圍較大，腦組織高度腫脹、中線移位，甚至腦疝形成，3 4 周后壞死腦組織液 化，被吞噬和移走，同時出現(xiàn)膠質(zhì)纖維 增生現(xiàn)象。其臨床表現(xiàn)因病變部位、范圍及程度的不同，而有不同的神經(jīng)功能障礙。診斷根據(jù)病史，結(jié)合CT、 MRI 等檢查一般多無困難，需與其它 急性腦血管病如 腦出血 、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 腦栓塞 等鑒別。治療應(yīng)采取綜合 措施，對急性腦血栓形成者可采用動脈內(nèi)溶栓治療。纖維蛋白溶解 酶（簡稱纖溶酶 ）是纖維蛋白 溶解酶原在 纖溶酶原活化素的 作用

4、下形成的一種蛋白水 解酶，可使非溶性纖維蛋白 裂解 成可溶性纖維蛋白碎片， 尿激酶 是一種 多肽 鏈組成的蛋白水解酶，分子 量為 54000 ，它能激活纖維蛋白的溶酶原，使之成為纖溶酶。返回適應(yīng)癥腦血栓動脈內(nèi)溶栓術(shù)適用于：1. 急性腦血栓形成，病變位于顱內(nèi)主要動脈，臨床產(chǎn)生明顯神經(jīng)功能障礙者，應(yīng)爭取在發(fā)病6h 以內(nèi)進 行動脈內(nèi)溶栓治療，最遲不超過48h 。2. 在導(dǎo)管診斷治療過程中并發(fā)的急性腦血栓形成和腦栓塞 ，臨床產(chǎn)生明顯神經(jīng)功能障礙者。返回禁忌癥1. 急性腦血栓形成，臨床無明顯神經(jīng)功能障礙，或臨床雖有明顯神經(jīng)功能障礙，但發(fā)病時間超過48h ，病人有明顯的腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)壓增高致腦疝形成

5、或瀕死期病人。2. 腦血栓形成后遺癥，被栓塞 血管 供應(yīng)的腦組織已產(chǎn)生不可逆性病 理改變者。返回術(shù)前準(zhǔn)備1. 病人準(zhǔn)備詳細(xì)了解病史，進行全面 體檢 與 系統(tǒng)的 神經(jīng)系統(tǒng)檢查。有癲癇病史者，術(shù)前給 抗癲癇藥物治療。術(shù)前根據(jù)病情行CT 平掃加增強掃描， MRI 、 MRA 檢查。術(shù)前進行血、尿常規(guī)， 出血 、凝血時間，肝、腎功能，胸部透視 ， 心、 腦電圖 等檢查。術(shù)前禁食，碘過敏試驗，穿刺部位 （如 會陰 部） 備皮，留置導(dǎo)尿管。用布帶約束四肢。2.特殊器械、藥品準(zhǔn)備 16G 或 18G 穿 刺針 1根；直徑0.89mm 、長40cm 導(dǎo)絲 1 根； 6F 導(dǎo)管 鞘 1 個； 6F 導(dǎo)引 管 1

6、 根； Magic-3F 1.8F1 根； 帶三通軟連接管1 根；18cm 長連接管1 根；Magic-3F/2F 微導(dǎo)管 1 根； Y 形帶閥接頭1 個，二通開關(guān) 1 個；加壓輸液 袋 1套；?1ml 注射器 3 副； ?尿激酶5 萬 U/支 ×10。返回麻醉和體位1. 病人仰臥于血管造影臺上。2. 凡能合作病人均采用神經(jīng) 安定 麻醉加穿刺部位浸潤麻醉，以便于術(shù)中觀察病人意識 狀態(tài)、語言功能、肢體運動等。對不能合作的小兒及特殊病人采用氣管 插管 全身麻醉 。3. 術(shù)中請麻醉師監(jiān)護病人生命 體征并記錄。返回手術(shù)步驟1. 經(jīng)股動脈入路溶栓治療（ 1 ）會陰及兩側(cè)腹股溝常規(guī) 消毒 ， 鋪

7、無菌巾。用 1%或 2% 利多卡因在右 （或左）側(cè)腹股溝韌帶下 2 3cm，股動脈搏 動明顯處逐層進行浸潤麻醉，并給病人神 經(jīng)安定麻醉。 右側(cè)股動脈插入6F導(dǎo)管鞘。（ 2）經(jīng)6F 導(dǎo)管鞘插入6F 導(dǎo)引管，在電視監(jiān)視下選擇插入左、右頸內(nèi)動脈或椎動脈行選擇性腦血管造影，了解血栓形成部位及栓塞程度。明確診斷后把導(dǎo)引管插入病變側(cè)頸內(nèi)動脈或椎動脈。（ 3） 6F 導(dǎo)引管尾端接Y形帶閥接頭，其側(cè)臂與加壓輸液袋輸液管相連，排凈管道內(nèi)空氣泡后，調(diào)節(jié)加壓輸液速度， 慢慢滴入生理鹽水，并給病人全身肝素 化。（ 4）經(jīng)Y 形閥有閥臂插入 Magic-3F/1.8F 或Magic-3F/3F ，在電視監(jiān)視下送到接近血

8、 栓形成部位。（ 5）將尿激酶5 萬 U 溶于 250ml 生理鹽水內(nèi)，用手推注或自動加壓輸液泵 輸注， 60min 滴完。如一個劑量不夠， 可再追加，Labange報告，最多可在3 6h 內(nèi)連續(xù)使用 7.5 萬 22.5 萬 U。（ 6）在溶栓過程中，不斷經(jīng) 6F 導(dǎo)引管造影了解血栓溶解情況，溶栓后再次經(jīng)6F 導(dǎo)引管造影了解溶栓效果和血管再通情況。（ 7）溶栓結(jié)束，酌情用魚精蛋白中 和肝 素，拔出導(dǎo)管與導(dǎo)管鞘，穿刺部位壓迫15 20min ，待無 出血時 ，蓋無菌紗布，局部加壓包扎。2.經(jīng)頸動脈入路溶栓治療只適于頸內(nèi)動脈血栓形成。（ 1 ）病人仰臥于血管造影床上，背墊高，頸部常規(guī)消毒，鋪巾并

9、做好局部浸潤麻醉。（ 2）用16G 腦血管造影穿刺針穿刺患側(cè)頸總動脈，固定穿刺針芯，針尾接18cm 長連接管，連接管尾端接 Y 形帶閥接頭，其側(cè)臂與加壓輸液袋輸液管相連，排凈管道內(nèi)空氣后，調(diào)節(jié)加壓輸液速度，慢慢滴入生理鹽水， 并給病人全身肝素化。（ 3）經(jīng)Y 形帶閥接頭有閥臂插入Magic-3F/1.8F 或Magic-3F/2F 微導(dǎo)管，在電視監(jiān)視下送至頸內(nèi)動脈，接近血栓形成處。（ 4）溶栓方法 與其操作見上述經(jīng)股動脈溶栓手術(shù)步驟 5、 6、 7。返回術(shù)中注意要點急性腦血栓形成動脈內(nèi)溶栓治療成敗的關(guān)鍵在于選擇適應(yīng)證和恰如其分掌握溶栓治療時機。如適合溶栓，應(yīng)力爭在急性腦血栓形成后6h 之內(nèi)開始溶栓治療。因在此期限內(nèi)病變局限于被栓塞的血管內(nèi)，大體上常看不到明顯腦病變，腦腫脹和腦水腫還未形成，病變是可逆性的，此時溶栓血管再通后不會產(chǎn)生再灌流后腦損害，效果好，并發(fā)癥少。如梗死 完全缺血超過6h 以上，病變不僅限于被栓塞的血管，而且使該血管供應(yīng)區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞 發(fā)生明顯腫脹、水腫，形成不可逆的壞死，血管壁本身也喪失了正常結(jié)構(gòu) ，此時溶栓即使血管再通，已壞死的神經(jīng) 細(xì)胞 也不能復(fù)蘇，還會因再灌流而加重腦腫脹、腦水腫，并可發(fā)生繼發(fā)性 腦出血。因此，早期或超早期診斷并積極進行溶栓治療至關(guān)重要。返回術(shù)后處理1. 嚴(yán)密觀察病情變化，尤其 注意 病人