見證取樣委托書 邯鄲港

1、.見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：片石試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）400m³有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)MU30取樣日期2014.12.11生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)片石-01代表部位（層次、軸線）漿砌石擋土墻樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測(cè)單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)院科研所電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：1、本

2、委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：C25砼試驗(yàn)項(xiàng)目：配合比規(guī)格型號(hào)P.C32.5水泥砂碎石出廠批（爐、編）號(hào)水泥-01砂-01卵石-01進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）200t400m3400m3有無出廠質(zhì)量證明書有 出廠質(zhì)量等級(jí)合格合格合格取樣日期2014.12.11生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)配

3、合比-01代表部位（層次、軸線）樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測(cè)單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)院科研所電話：取樣說明：安定性、強(qiáng)度3天及28天 監(jiān)理（建設(shè)）單位項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：C15

4、砼試驗(yàn)項(xiàng)目：配合比規(guī)格型號(hào)P.C32.5水泥砂碎石出廠批（爐、編）號(hào)水泥-01砂-01卵石-01進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）200t400m3400m3有無出廠質(zhì)量證明書有 出廠質(zhì)量等級(jí)合格合格合格取樣日期2014.12.11生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)配合比-01代表部位（層次、軸線）樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測(cè)單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)院科研所電話：取樣說明：安定性、強(qiáng)度3天及28天 監(jiān)理（建設(shè)）單位項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告一并

5、歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砂子（中凈砂）試驗(yàn)項(xiàng)目：篩分、顆粒分析規(guī)格型號(hào)砂子（中凈砂）出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）400m³有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)合格制作日期2014.12.11生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)砂-01代表部位（層次、軸線）漿砌石擋土墻樣品重量25kg樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司

6、 電話：檢測(cè)單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)院科研所電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 2015年1月 15 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：M7.5水泥砂漿試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 28天抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)70.7×70.7×70.7mm出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸

7、、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期 2014.12.18生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)砂漿試塊-1代表部位（層次、軸線）漿砌石擋土墻樣品重量樣品單件數(shù)1組/3個(gè)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測(cè)單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)院科研所電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。 見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年

8、 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：基礎(chǔ)試驗(yàn)項(xiàng)目：地基觸探試驗(yàn) 規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)取樣日期2014.12.16 生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名工地現(xiàn)場(chǎng)供應(yīng)商名樣品編號(hào)觸探-01代表部位（層次、軸線）箱涵基礎(chǔ)樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司電話：檢測(cè)單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)院科研所電話：取樣說明：地基承載力設(shè)計(jì)值為120KPa。 監(jiān)理（建設(shè)）單位項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)

9、將本委托書及其檢測(cè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：基礎(chǔ)試驗(yàn)項(xiàng)目：地基觸探試驗(yàn) 規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)取樣日期 生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名工地現(xiàn)場(chǎng)供應(yīng)商名樣品編號(hào)觸探-02代表部位（層次、軸線）閘墩基礎(chǔ)樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司電話：檢測(cè)單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)院科研所

10、電話：取樣說明：地基承載力設(shè)計(jì)值為160KPa。 監(jiān)理（建設(shè)）單位項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：水泥試驗(yàn)項(xiàng)目： 安定性、強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)P.C32.5出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）200t有無出廠質(zhì)量證明書有出廠質(zhì)量等級(jí)合格制作日期 2014.12.

11、11生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名長(zhǎng)青水泥供應(yīng)商名長(zhǎng)青水泥樣品編號(hào)水泥-01代表部位（層次、軸線） 樣品重量15kg樣品單件數(shù)1件取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測(cè)單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)院科研所電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程產(chǎn)品名稱：M

12、 7.5試驗(yàn)項(xiàng)目： 砂漿配合比規(guī)格型號(hào)水泥 P.C32.5砂出廠批（爐、編）號(hào)/進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）200t400m3有無出廠質(zhì)量證明書有/出廠質(zhì)量等級(jí)合格合格出廠日期/生產(chǎn)廠名長(zhǎng)青水泥湘江砂石場(chǎng)供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）漿砌石擋土墻樣品重量12kg樣品單件數(shù)1組1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南天谷水利電力工程建設(shè)有限公司電話：檢測(cè)單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)院科研所電話：取樣說明：1、現(xiàn)場(chǎng)取樣監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）2014年 12 月11 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見

13、證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書 湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施 2001-11委托單位（公章）： 年 月 日 工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：止水銅片試驗(yàn)項(xiàng)目：抗拉強(qiáng)度、焊縫滲透實(shí)驗(yàn)規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書 有出廠質(zhì)量等級(jí) 合格取樣日期2014.12.18生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠名工地現(xiàn)場(chǎng)供應(yīng)商名浙江天河高新金屬材料公司樣品編號(hào)001代表部位（層次、軸線） 樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南嶂悅建設(shè)工程有限公司 電話：檢測(cè)單位：湘潭市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)院科研

14、所電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）單位項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 2015年 1 月 12 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C15進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 2014.12.

15、15生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵墊層樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)15

16、0×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C15進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）消力池墊層樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月

17、 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C15進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）海曼墊層樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見

18、證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 2015 年 1 月 18 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 2014.12.21生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵底板-01樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取

19、樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）

20、箱涵底板-02樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、

21、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵底板-03樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建

22、工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵底板-04樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要

23、求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵底板-05樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)

24、）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵底板-06樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖

25、南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生

26、產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵底板-07樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)15

27、0×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵底板-08樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年

28、 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵底板-09樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名

29、處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵底板-10樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（

30、章） 年 月 日注：、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）施工、檢測(cè)各一份；、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。湘質(zhì)監(jiān)統(tǒng)編施200231見證取樣送檢委托書委托單位（公章）： 年 月 日工程名稱：湘潭天易示范區(qū)邯鄲港低排涵閘改建工程 產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150×150×150出廠批（爐、編）號(hào)C25進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件） 有無出廠質(zhì)量證明書 出廠質(zhì)量等級(jí)生產(chǎn)日期 生產(chǎn)廠名自制供應(yīng)商名/樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）箱涵底板-11樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 湖南省嶂悅建設(shè)工程有限公司電 話：檢測(cè)單位：電話：取樣說明： 監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章） 年 月 日注：、本委托