缺血性卒中基層診療指南(2021全文版)

1、缺血性卒中基層診療指南（2021全文版）一、概述（一）定義與分類1.定義：腦血管病及其不同亞型的概念及分類比較復(fù)雜，因此在闡述缺血性卒中（ischemic stroke ）又稱腦梗死（cerebral infarction）的定義時(shí)，先對相關(guān)概念作一簡介。（1 ）腦血管?。菏怯筛鞣N腦血循環(huán)障礙病因引起的腦部疾病的總稱。廣義上講，病損累及腦、脊髓、視網(wǎng)膜及周圍神經(jīng)；狹義上講，病損主要累及腦。根據(jù)病理可以分為缺血性、出血性、占位性（如動靜脈畸形、動脈瘤壓迫等）以及無癥狀性腦血管?。礋o神經(jīng)功能缺損的腦血管病，如未引起缺血性卒中的動脈粥樣硬化性腦血管?。?；根據(jù)神經(jīng)功能缺損發(fā)生的急緩分為急性腦血管病又

2、稱為卒中（stroke ）和慢性腦血管?。ㄈ缪苄园V呆、慢性腦缺血等）。（2）卒中：為腦血循環(huán)障礙病因?qū)е碌耐话l(fā)局限性或彌散性神經(jīng)功能缺損的腦部疾病的總稱， 24 h之后往往留有后遺癥（包括癥狀、體征 及新的腦梗死病灶），又稱腦血管意外、中風(fēng)。根據(jù)病理分為缺血性 卒中及出血性卒中，后者包括腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。（3 ）缺血性卒中：指腦血循環(huán)障礙病因?qū)е履X血管堵塞或嚴(yán)重狹窄, 使腦血流灌注下降，進(jìn)而缺血、缺氧導(dǎo)致腦血管供血區(qū)腦組織死亡。臨床上表現(xiàn)為突發(fā)局灶性或彌散性的神經(jīng)功能缺損，頭部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI ）上形成新的局灶性腦梗死病灶,24 h之后往往留有后遺癥。（4

3、）短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA ）為腦血循環(huán)障礙病因?qū)е碌耐话l(fā)、短暫（數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘多見）的腦、脊髓或視網(wǎng)膜神經(jīng)功能缺損，影像學(xué)無新的局灶性腦梗死病灶。TIA是缺血性腦血管病的一個亞型，病理生理過程與缺血性卒中相似，治療上也與缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的預(yù)警信號，應(yīng)按照缺血性卒中處理，是基層醫(yī)生需要掌握的一種缺血性腦血管病亞型。2.分類：缺血性卒中的分類方法有很多種，但目前國內(nèi)外比較公認(rèn)和實(shí)用的分類方法為病因?qū)W分類，即缺血性卒中的TOAST病因分型及國內(nèi)學(xué)者根據(jù)TOAST 分型改良的中國缺血性卒中亞型（Chi naischemic st

4、roke subclassification，CISS ）病因分型。按照 TOAST病因分 型，缺血性卒中可 以分為 5型，包 括：大動脈粥樣硬 化型(large-arteryatherosclerosis )心源性栓塞型（cardioembolism其他病因確定型（病因不能確定型（）、）和)、小血管閉塞型(small-vessel occlusi onacute stroke of other determ ined etiology stroke of un determ ined etiology)。結(jié)合臨床實(shí)踐的實(shí)用性，國內(nèi)學(xué)者在TOAST及CISS病因分型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善了缺血性卒

5、中的新的分類，最后將缺血性卒中分為大動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、小動脈閉塞性腦梗死、腦分水嶺梗死、出血性腦梗死、其他原因腦梗死、原因不明腦梗死。（二）流行病學(xué)2013年首次完成的我國規(guī)模最大的腦血管病流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國20歲及以上成年人卒中加權(quán)患病率1 114.8/10 萬，首次卒中加權(quán)發(fā)病率246.8/10 萬，死亡率114.8/10 萬；卒中后1年復(fù)發(fā)率為 8.2%，5年復(fù)發(fā)率為 41%。缺血性卒中占卒中的69.6%70.8%，預(yù)后差，其1年后致死/致殘率為 33.4%33.8%。世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的原因中，卒中占第2位，僅次于心臟病。2008年中國原衛(wèi)生部公布的第3次全國死因調(diào)查，

6、卒中已經(jīng)成為第一致死病因（136.64/10萬）。2017年由中國疾病預(yù)防控制中心與美國華盛頓大學(xué)健康測量及評價(jià)研究所（Institutefor Health Metrics andEvaluation ，IHME ）合作完成的研究顯示，1990 2017年年齡校正后的卒中死亡率下降了33.5%，但卒中仍是我國人口死亡的首要病因。缺血性卒中具有高發(fā)病率、高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)，且近幾年在我國有年輕化并愈演愈烈的趨勢，加上導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的血管疾病危險(xiǎn)因素及病因，如高血壓、糖尿 病、高脂血癥、心臟病、動脈粥樣硬化等，也是危害公眾健康的主要 慢性疾病，因此針對缺血性

7、卒中的防治與管理意義重大。二、病因?qū)W分析缺血性卒中病因?qū)W分析的內(nèi)涵主要涉及危險(xiǎn)因素、病因、發(fā)病機(jī)制， 其中最重要的是明確導(dǎo)致腦梗死病理結(jié)局的病因。了解危險(xiǎn)因素及病 因有助于一級預(yù)防和二級預(yù)防策略的制定，了解病因和機(jī)制有利于急 性期治療策略的制定?；鶎俞t(yī)生應(yīng)該了解危險(xiǎn)因素、病因、發(fā)病機(jī)制 的內(nèi)涵及相互關(guān)系，盡量獲得詳盡、系統(tǒng)的病因?qū)W分析資料，進(jìn)而準(zhǔn) 確有效地指導(dǎo)缺血性卒中的防治和管理。（一）缺血性卒中的危險(xiǎn)因素從干預(yù)的可行性分類，危險(xiǎn)因素可以分為如下2類：1. 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、種族、遺傳及低出生體重等。 具有這些不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素者更需要重視其他可干預(yù)危險(xiǎn)因素的篩 查與干預(yù)。2.

8、 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：包括干預(yù)后可以明確獲益的危險(xiǎn)因素如高血 壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、超重與肥胖、 缺乏身體活動、飲食和營養(yǎng)、吸煙、飲酒等，以及一些干預(yù)后可能潛 在獲益的危險(xiǎn)因素如高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、高凝狀態(tài)、 口服避孕藥、偏頭痛、炎癥與感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、絕經(jīng)后激 素治療、藥物濫用等。（二）缺血性卒中的病因按照TOAST病因分型，導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生的病因可以分為以下五 大類。1. 大動脈粥樣硬化： 患者的臨床和腦部影像學(xué)表現(xiàn)可能是由于大動脈粥樣硬化導(dǎo)致的?；颊逤T或MRI檢查存在直徑1.5 cm 的大腦半球（包括皮質(zhì)和皮質(zhì)下半球）或小腦或腦干梗死灶，且

9、血管影像學(xué)檢查 證實(shí)存在與缺血性卒中神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈狹 窄50%或閉塞，同時(shí)血管病變符合動脈粥樣硬化改變。診斷應(yīng)排除 潛在的心源性栓塞。2. 心源性栓塞：主要為非瓣膜性心房顫動，也包括其他心臟病，如卵 圓孔未閉、房間隔缺損（反常栓子）、心肌梗死（附壁血栓）、無菌 性血栓性心內(nèi)膜炎（瓣膜贅生物）等。3小血管閉塞：主要是穿支動脈（直徑200300呵）或其遠(yuǎn)端微動脈（直徑50 gm ）閉塞，常見的病理生理改變包括動脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性和纖維素樣壞死；其他病因如遺傳性腦小血管病，包括線粒體腦肌病伴乳酸中毒及卒中樣發(fā)作，伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病等。4.

10、其他可確定的病因：（1 ）血管源性：動脈夾層。腦血管畸形：包括肌纖維發(fā)育不良、動脈瘤、動脈擴(kuò)張變長、煙霧?。∕oyamoya 綜合征）、頸動脈蹼等。其他非動脈粥樣硬化性動脈疾病：如動脈炎、巨細(xì)胞動脈炎（顳動脈炎）、Takayasu ?。o脈癥）、白塞?。?Behcet ）、頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動脈等。腦靜脈源性缺血性卒中：腦靜脈竇或腦靜脈血栓形成可以導(dǎo)致腦動脈血流通過障礙，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性卒中，廣義講也屬于缺血性卒中范疇。（2）血液源性：高凝狀態(tài)可以增加缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（3 ）藥物濫用：包括可卡因、安非他明等。上述物質(zhì)有擬交感作用，可能通過增高血壓導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)增高，主要為出血性卒中，但也可增

11、加缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：除心臟疾病、血液疾病等系統(tǒng)疾病之外，肺動靜脈畸形等也可以因反常栓子導(dǎo)致缺血性卒中。5. 病因不能確定：包括以下3種情況。（1）多病因：發(fā)現(xiàn) 2種以上病因，但難以確定哪一種與該次缺血性卒中有關(guān)。（2）無確定病因：輔助檢查結(jié)果陰性，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)。（3）檢查欠缺：輔助檢查不充分。（三）缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制目前常提到的缺血性卒中發(fā)病機(jī)制主要有栓塞（微栓子）機(jī)制和血流動力學(xué)機(jī)制，另外還有血管痙攣、機(jī)械壓迫、血液學(xué)異常等。1. 栓塞機(jī)制（1 ）動脈源性栓子：最常見，占栓子來源的60%70% 。（2）心源性栓子：占栓子來源的25%35%(

12、3) 反常栓子：比較少見，占栓子來源的5%左右。2. 血流動力學(xué)機(jī)制：主要指在腦大動脈嚴(yán)重狹窄(70% )或閉塞的基礎(chǔ)上，當(dāng)出現(xiàn)低血壓 根據(jù)基礎(chǔ)血壓不同有所差別，一般< 90/60mmHg ( 1 mmHg=0.133 kPa )為血壓偏低，也可為不可耐受的血壓水平，臨床表現(xiàn)主要為頭暈或血容量降低(如腹瀉后)時(shí)，病變腦血管供血區(qū)出現(xiàn)腦血流灌注不足的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致缺血性卒中。盜血綜合征：是一種特殊形式的血流動力學(xué)危象，主要指腦動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后，其供血區(qū)的腦血流需要從別的腦血管“盜取”，最后導(dǎo)致被“盜取”血流的腦血管供血區(qū)發(fā)生腦血流灌注不足，甚至導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，如鎖骨下動脈盜血、椎-基

13、底動脈盜血等。3. 其他發(fā)病機(jī)制(1 )血管痙攣：如偏頭痛性偏癱、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣、血管內(nèi)介入手術(shù)時(shí)導(dǎo)管對血管壁的刺激等。(2 )血液學(xué)異常：主要指高凝狀態(tài)，又稱為血栓前狀態(tài)，是多種因素引起的凝血、抗凝及纖溶功能失調(diào)的一種病理生理過程，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化。高凝狀態(tài)的診斷條件是：有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)陽性依據(jù)；采取針對性的治療后能降低血栓發(fā)生率，異常的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。(3)機(jī)械壓迫：如血管型頸椎病，轉(zhuǎn)頭時(shí)可因?yàn)楣琴|(zhì)增生壓迫一側(cè)椎動脈，導(dǎo)致椎-基底動脈(后循環(huán))供血區(qū)腦血流灌注不足。三、識別、診斷與轉(zhuǎn)診缺血性卒中急性期的救治可以分為院前、急診、住院治療3個環(huán)節(jié)?；?/p>

14、層醫(yī)生需要掌握院前救治的知識和技能，同時(shí)了解急診及住院治療的相關(guān)知識和技能。缺血性卒中院前救治涉及6個環(huán)節(jié)，即院前教育、急救響應(yīng)、現(xiàn)場評估、現(xiàn)場處置、轉(zhuǎn)運(yùn)、銜接。由于大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無CT等影像學(xué)檢查設(shè)備和技術(shù)，不能在第一時(shí)間明確卒中是缺血性卒中還是 出血性卒中，而缺血性卒中的治療時(shí)間窗很短，要求將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn) 到有條件進(jìn)行靜脈溶栓和/或血管內(nèi)介入治療的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，必須提高基層醫(yī)生對卒中的準(zhǔn)確識別和及時(shí)轉(zhuǎn)診能力，以縮短患者發(fā)病到治療的時(shí)間(on set to treatme nt time， OTT )。(1) 缺血性卒中的識別缺血性卒中識別可以分為簡易識別法、專科識別法和影像識

15、別法。1. 簡易識別法（1）BEFAST試驗(yàn)：B （balanee ），是指平衡，表現(xiàn)平衡或協(xié)調(diào)能力喪失，突然出現(xiàn)行走困難；E（ eyes ），是指眼睛，表現(xiàn)突發(fā)的視力變化，視物困難； F（ face ），是指面部，表現(xiàn)面部不對稱，口角歪 斜；A （ arms ），是指手臂，表現(xiàn)手臂突然無力感或麻木感，通常出現(xiàn)在身體一側(cè)；S（speech ），是指語言，表現(xiàn)言語困難、理解困難； T （ time ），是指時(shí)間。上述癥狀可能意味著出現(xiàn)了卒中，請勿等待 癥狀自行消失，應(yīng)立即撥打“ 120 ”獲得醫(yī)療救助。（2） FAST試驗(yàn)（面-臂-語言試驗(yàn)）：F（ face ），出現(xiàn)面癱、口角歪 斜；A （ a

16、rm ），出現(xiàn)肢體無力；S（ speech ），出現(xiàn)言語困難；T（ time ）， 指要有“時(shí)間就是大腦”的理念，一旦懷疑卒中，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診。（3） “中風(fēng)1-2-0 ”：是FAST試驗(yàn)的中國表述方法。“ 1 ”為看一張臉， 出現(xiàn)口角歪斜；“ 2”為看兩只手，出現(xiàn)肢體無力；“0”為聆聽語音，出 現(xiàn)言語困難。120 ”則代表一旦懷疑卒中的診斷，需要啟動急救響應(yīng)流 程，及時(shí)轉(zhuǎn)診。2. ?？谱R別法：神經(jīng)科醫(yī)生對于卒中的識別與診斷需要掌握5個方面的內(nèi)涵，基層醫(yī)生可以借鑒。(1) 神經(jīng)功能缺損，包括：高級皮層功能受損，可出現(xiàn)昏迷、言語 不流利和認(rèn)知功能障礙(糊涂)等癥狀；運(yùn)動功能受損，可出現(xiàn)視物成雙、口角

17、歪斜、飲水嗆咳、肢體無力、行走不穩(wěn)等癥狀；感覺功能受損，可出現(xiàn)視物模糊、面部和/或肢體麻木等癥狀。(2 )起病突然，表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)的時(shí)間可以精確到小時(shí)，甚至分鐘。(3) 卒中最常發(fā)生于有血管疾病危險(xiǎn)因素及病因的人群中。(4) 卒中有容易在激動、活動、寒冷、熬夜中發(fā)病的誘因；發(fā)生前可 能會出現(xiàn)頭暈、頭痛等先兆。(5) 卒中是腦血循環(huán)障礙病因?qū)е碌纳窠?jīng)功能缺損，需要與導(dǎo)致突發(fā) 神經(jīng)功能缺損的其他病因鑒別，如低血糖發(fā)作、電解質(zhì)紊亂、腦炎等疾病。3. 影像識別法：缺血性卒中CT影像上顯示為低信號，新的腦梗死病灶往往顏色偏灰色，超早期腦梗死可表現(xiàn)為皮質(zhì)邊緣以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清。但由于 CT

18、的分辨率低，所以對于發(fā)病 24 h內(nèi)、小面 積及腦干的腦梗死病灶顯示不清楚，需要行頭部MRI進(jìn)一步證實(shí)。出 血性卒中在 CT影像上顯示為高信號，即白色。神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)該熟悉 所有缺血性卒中的影像學(xué)檢查方法，基層醫(yī)生根據(jù)所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的條件掌握相應(yīng)的影像識別法。(2) 卒中診療流程基層醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做好疑似卒中患者的院前救治工作，并盡快將患者轉(zhuǎn)至 上級醫(yī)院，以利迅速明確卒中的性質(zhì)；一旦明確為缺血性卒中，則需 要按照缺血性卒中診療流程進(jìn)一步實(shí)施精準(zhǔn)診療。卒中診療流程見圖1 (略)。注：BEFAST試驗(yàn)：B ( balanee )，是指平衡，表現(xiàn)平衡或協(xié)調(diào)能力 喪失，突然出現(xiàn)行走困難；E ( eyes )

19、，是指眼睛，表現(xiàn)突發(fā)的視力變化，視物困難；F (face )，是指面部，表現(xiàn)面部不對稱，口角歪斜；A ( arms )，是指手臂，表現(xiàn)手臂突然無力感或麻木感，通常出現(xiàn)在身體一側(cè)；S (speech )，是指語言，言語困難、理解困難；T (time )， 是指時(shí)間，上述癥狀可能意味著出現(xiàn)中風(fēng)，請勿等待癥狀自行消失，立即撥打“ 120 ”獲得醫(yī)療救助。FAST試驗(yàn)(面-臂-語言試驗(yàn))：F( face )， 出現(xiàn)面癱、口角歪斜；A ( arm )，出現(xiàn)肢體無力； S ( speech )，出現(xiàn)言語困難；T (time )，要有“時(shí)間就是大腦”的理念，一旦懷疑卒中， 盡快轉(zhuǎn)診；“中風(fēng)1-2-0 ”：是

20、FAST試驗(yàn)的中國表述方法，“1 ”為看一張臉，出現(xiàn)口角歪斜；“2”為看兩只手，出現(xiàn)肢體無力；“0”為聆聽語音，出現(xiàn)言語困難?！?20 ”則代表一旦懷疑卒中的診斷，需要啟動急救 響應(yīng)流程，及時(shí)轉(zhuǎn)診 。常規(guī)治療指非手術(shù)、非介入的其他內(nèi)科治療圖1卒中的診療流程（三）缺血性卒中的診斷1. 診斷方法（1 ）臨床表現(xiàn)： 病史：起病突然；常伴有血管疾病危險(xiǎn)因素及病因；勞累、腹瀉、 寒冷、熬夜是缺血性卒中的常見誘因；頭暈、頭痛等是缺血性卒中的 常見先兆。也可以無誘因或無先兆。 癥狀：根據(jù)神經(jīng)功能缺損的類別劃分，缺血性卒中的癥狀包括高級皮層、運(yùn)動、感覺功能障礙癥狀；根據(jù)不同血管支配區(qū)所支配的腦組 織受損后的功

21、能障礙劃分，又包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎-基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中癥狀。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主要支配大腦半球前3/5的結(jié)構(gòu)，主要包括額葉、頂葉、島葉、顳葉上部及內(nèi)囊前4/5、丘腦前1/5的結(jié)構(gòu),受損后可出現(xiàn)單眼黑矇，一側(cè)面部或肢體的無力或感覺異常，各種失語等癥狀；椎-基底動脈系統(tǒng)主要支配大腦后2/5 （枕葉、邊緣葉、顳葉中下部，內(nèi)囊后1/5，丘腦后 4/5 ）以及腦干、小腦和部分脊髓的 結(jié)構(gòu)，受損后可以出現(xiàn)視物模糊、認(rèn)知功能障礙、視物成雙、眩暈、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、肢體無力或感覺異常等癥狀。交叉性、甚至四 肢的運(yùn)動或感覺異常是椎 -基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中的特征性癥狀。 體格檢查：??？撇轶w：主要針對神經(jīng)系統(tǒng)的

22、查體，可發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能缺損癥狀相對應(yīng)的陽性體征。涉及高級皮層功能、運(yùn)動功能、感覺功能障礙及反射異常。反射檢查的重點(diǎn)：一是檢查意識，意識障礙往往反映大腦功能障礙；二是檢查雙側(cè)瞳孔大小，光反應(yīng)是否存在、敏感，依此判斷意識障礙是否存在腦疝的可能；三是確認(rèn)是否有病理征，主要包括Bab in ski征、Chaddock 征。如果病理征陽性，則說明是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括大腦和脊髓。?系統(tǒng)查體：系統(tǒng)查體對缺血性卒中的病因診斷有很大的幫助。與缺血性卒中病因相關(guān)的查體主要包括腦血管（即頸動脈、鎖骨下動脈及顱內(nèi)動脈血管雜音）、心臟（明確是否有心律失常如心房顫動等）、血液（檢查是否有皮下淤血、瘀斑等凝血功能異常的

23、體征）。（2）輔助檢查: 緊急實(shí)驗(yàn)室檢查：為了迅速判斷卒中樣發(fā)作的病因，有些檢查需要 緊急實(shí)施，包括：快速血糖，以了解是否有低血糖發(fā)作；有條件時(shí)可 以查血常規(guī)、血電解質(zhì)等。 影像學(xué)檢查：頭部CT或MRI，以明確卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其他腦部疾病。 病因?qū)W檢查：針對心臟、腦血管、血液及全身進(jìn)行缺血性卒中的病 因檢查。?心電圖、超聲心動圖、經(jīng)食道超聲、冠狀動脈造影以及經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler， TCD ）發(fā)泡試驗(yàn)等。?顱內(nèi)外腦動脈檢查，必要時(shí)針對顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)進(jìn)行檢查。?血液流變性（如全血黏度、全血還原黏度）、凝固性（如凝血相） 檢查。?其他可導(dǎo)致缺血性卒中的系統(tǒng)

24、疾病的檢查：免疫功能、血生化、甲 狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等。2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 起病突然，往往有缺血性卒中發(fā)病前的誘因、先兆(也可沒有) 常伴有血管疾病危險(xiǎn)因素及病因，是血管疾病高危人群。(2) 有明確的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，持續(xù)不緩解。但也可以僅 僅出現(xiàn)非定位癥狀，如頭暈、頭痛、疲乏、記憶力下降等。(3) 頭部CT或MRI檢查，有和癥狀、體征相一致的新的腦梗死責(zé) 任病灶(也可以出現(xiàn)不一致的腦梗死病灶，可稱為“靜區(qū)”腦梗死)。 頭部CT對24 h內(nèi)、小的或腦干區(qū)的腦梗死病灶有可能不能識別，可以借助臨床表現(xiàn)做出臨床診斷，進(jìn)一步明確診斷需行頭部MRI檢查(4) 如果做腰椎穿刺檢查，穿刺腦脊液一

25、般為非血性。(5) 排除其他亞型的卒中或卒中樣發(fā)作的系統(tǒng)性疾病(如低血糖等) 癥狀性癲癇或腦部疾病(如顱內(nèi)腫瘤、腦炎等)。(6 )進(jìn)一步病因?qū)W檢查可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致缺血性卒中的病理生理學(xué)證據(jù)，但也有一部分缺血性卒中病因不明。3. 鑒別診斷(1 )出血性卒中：頭部 CT檢查可以明確診斷，在腦實(shí)質(zhì)或腦組織間 隙中出現(xiàn)高信號影( CT影像為白色)。不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血頭部 CT表現(xiàn)有時(shí)可以為陰性， 為明確診斷需要進(jìn)一步行腰椎穿刺腦脊液檢 查，依據(jù)血性腦脊液檢查結(jié)果明確診斷。不同亞型的卒中可能會有不同的、特征性的臨床表現(xiàn)，沒有頭部CT或MRI的檢查結(jié)果時(shí)，通過各自的臨床特點(diǎn)可以做出基本鑒別，但最 終的鑒別和

26、確診需要頭部影像學(xué)檢查的支持。卒中主要不同亞型的鑒 別診斷見表10表1卒中主要不同亞型的鑒別診斷«LH缺血性卓屮甬血冠和卜抽低血曲劃魏卜喘NI血齒1慣汀胡悴逹化功哇啼丿關(guān)腎圖科SAlfl?止 4Jt 蕊申ft惦功中總-以5f i f - WMifiz M迅速息,G斤卄.常怕邊展遲趟.!園砰JL或輕惟步吐，耐甘少!t劇烈護(hù)見il ir A '1K釦E'比fi猱杯rl h可見呦除禮椎子型林ftHL可見it糊1!出血可比燃輯體膜fill*整W.JC“CT鞘1*1既裔廳炸HAHtmst需iE常用片地禺*可肖lli+T師力增応*怦(2 )其他腦部疾病：行頭部CT或MRI檢查以除

27、外其他腦部疾病,如腦炎、腫瘤、脫髓鞘疾病、免疫介導(dǎo)性腦病等。有時(shí)病因不能明確， 甚至需要針對腦部病變進(jìn)行活體組織學(xué)病理檢查。(3) 其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的卒中樣發(fā)作：在充分的神經(jīng)影像學(xué)檢查之后，如果未發(fā)現(xiàn)新的腦梗死病灶，還需要了解是否有低血糖發(fā)作、一氧化碳中毒、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉）等突發(fā)系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，即卒中樣發(fā)作。（4）無影像學(xué)證據(jù)的缺血性卒中：為一種較少見的特殊情況，臨床診 斷缺血性卒中但無新的腦梗死病灶的影像學(xué)證據(jù)，且排除了其他導(dǎo)致 卒中樣發(fā)作的病因，此時(shí)可以按照缺血性卒中治療。（四）轉(zhuǎn)診建議1. 卒中救治體系：卒中具有高死亡率及高致殘率的特點(diǎn)，并且缺血性卒中需要救治

28、的時(shí)間窗比較窄。靜脈溶栓3.04.5 h，影像學(xué)半暗帶評估指導(dǎo)下9 h ;動脈溶栓6 h ;機(jī)械取栓6 h內(nèi)，影像學(xué)半暗帶評估 指導(dǎo)下符合條件可延長到24 h。因此越早解除腦血管梗阻，實(shí)現(xiàn)血管再通，恢復(fù)腦血流灌注，就能越多地拯救受損的腦細(xì)胞。疑似卒中的 患者最佳轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是發(fā)病1 h之內(nèi)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，缺血性卒中最佳的救治時(shí)間是 1.5 h之內(nèi)實(shí)現(xiàn)血管再通。因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有必 要加入?yún)^(qū)域性的卒中救治體系（卒中地圖），通過急救響應(yīng)系統(tǒng)與上 級醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)、銜接機(jī)制；上級醫(yī)院院內(nèi)可建立卒中診 治綠色通道及卒中單元，將疑似卒中患者置于完善的卒中救治體系中。2. 現(xiàn)場評估與現(xiàn)場處理：(1

29、 )現(xiàn)場評估包括: 記錄姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間(如果是睡眠中起病，應(yīng)以睡前表現(xiàn)正常時(shí)間作為起病時(shí)間)、發(fā)病情況等。 記錄近期或既往患病史、個人史、近期用藥及其他治療史。(2 )現(xiàn)場處置包括： 保持呼吸道通暢，避免對意識不清的患者喂服各種藥物，以免窒息 對意識不清的患者一般采取半臥、側(cè)位比較好。 建立靜脈輸液通道，但應(yīng)避免非低血糖患者輸注含糖液體或大量靜脈輸液等。 有條件時(shí)可以查快速血糖，評估有無低血糖；監(jiān)測心率及心律；維持血壓平穩(wěn)，但要避免過度降低血壓?？傊?，對于疑似卒中的患者，基層醫(yī)生應(yīng)該迅速啟動急救響應(yīng)，做好 現(xiàn)場評估工作，盡可能進(jìn)行現(xiàn)場處置，但注意任何措施都不能延誤及/或血時(shí)轉(zhuǎn)診，必

30、須將疑似卒中的患者盡快轉(zhuǎn)至有條件進(jìn)行靜脈溶栓和 管內(nèi)介入治療的上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。四、缺血性卒中的急性期治療對于缺血性卒中急性期，基層醫(yī)生的關(guān)鍵是要盡快將疑似卒中患者轉(zhuǎn) 診到有條件幵展靜脈溶栓和/或血管內(nèi)介入治療的上級醫(yī)院以盡快進(jìn)行血管再通治療，同時(shí)了解缺血性卒中的危險(xiǎn)因素及病因，制定二級 預(yù)防策略。學(xué)習(xí)了解缺血性卒中急性期治療的原則和方法，有利于基 層醫(yī)生在缺血性卒中患者的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診中發(fā)揮積極作用。（一）缺血性卒中急性期的治療原則1. 監(jiān)測和維護(hù)生命體征，防治導(dǎo)致危及生命的伴發(fā)病及并發(fā)癥發(fā)生、 發(fā)展，維護(hù)身體主要臟器功能正常及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2. 盡快阻止和逆轉(zhuǎn)缺血性卒中發(fā)生、發(fā)展的病理

31、生理進(jìn)程，即盡快使 狹窄或梗阻的血管再通，恢復(fù)有效的腦血流灌注，同時(shí)阻止血栓進(jìn)一 步發(fā)展以及腦血流灌注的進(jìn)一步下降。3. 逆轉(zhuǎn)缺血性卒中導(dǎo)致的病理結(jié)局，防治缺血再灌注損傷、改善腦細(xì) 胞代謝、防治腦水腫等。4. 詳細(xì)了解缺血性卒中的危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病機(jī)制，盡早啟動二級 預(yù)防。5. 盡早啟動康復(fù)治療，修復(fù)神經(jīng)功能缺損的病理結(jié)局，恢復(fù)受損的軀體功能，評估和改善語言、認(rèn)知、情緒等功能，及早回歸社會。(二)缺血性卒中急性期治療方法1. 基礎(chǔ)治療(1 )維持呼吸道通暢，避免窒息，盡可能維持氧飽和度>94% o(2) 心臟監(jiān)測和心臟疾病處理：缺血性卒中后24 h之內(nèi)應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測心電圖，盡早發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性

32、心房顫動或嚴(yán)重心律失常等心臟疾病，避免使用加重心臟負(fù)荷的藥物。(3 )維護(hù)好腦血循環(huán)功能：重點(diǎn)是管理好血壓。 缺血性卒中后 24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐、尿潴留及顱內(nèi)壓增高等情況。如收縮壓180mmHg或舒張壓100 mmHg ，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、 高血壓腦病的患者，參考患者既往血壓和治療情況，可慎用降血壓藥 物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，注意避免血壓過低或血容量不足。 準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓 <180mmHg、舒張壓 <100 mmHg 。 缺血性卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)140/90 mmHg，

33、無禁忌證者，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前的降血壓藥物或幵始啟動降血壓治療。 缺血性卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容、升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟疾病。(4) 血糖：急性期血糖過高或低血糖對腦組織皆有害，應(yīng)及時(shí)將血糖 恢復(fù)至正常范圍。(5) 體溫控制：任何原因引起的體溫增高，都應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，并積極對癥處理；體溫 >38°C的患者應(yīng)該給予退熱措施。(6) 顱內(nèi)壓監(jiān)測，避免顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致腦疝死亡。床頭可以抬高15 30 °，必要時(shí)用甘露醇治療。(7) 維護(hù)水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。(8)

34、 積極防治各種并發(fā)癥，并處理好伴發(fā)疾病。2. ?？铺禺愋灾委焤t-PA ，3.04.5或尿激(1)血管再通或血運(yùn)重建治療： 靜脈溶栓：靜脈溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑(包括阿替普酶和替奈普酶)、尿激酶。rt-PA治療的時(shí)間窗為h，尿激酶治療的時(shí)間窗為6 h o 血管內(nèi)介入治療：?動脈溶栓：動脈溶栓的時(shí)間窗為6 h，藥物可以選用 rt-PA酶。?機(jī)械取栓：機(jī)械取栓的時(shí)間窗為624 h o?血管成形術(shù)：包括球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)。(2 )其他抗栓治療: 抗血小板：對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療且無禁忌證的缺血性卒中患者，可首選單藥阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d ，長期服

35、用。對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale ， NIHSS ） <3分，在發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司 匹林和氯吡格雷）并維持21 d，之后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥維持治療。當(dāng)上述抗血小板藥物不耐受時(shí)可以考慮使用吲哚布芬（100mg/次、2次/d ）或西洛他唑（100 mg/ 次、2次/d ）等。 抗凝：適應(yīng)證：對于反復(fù)發(fā)作的心源性腦栓塞及靜脈系統(tǒng)血栓形成患者可以 適時(shí)啟動抗凝治療，可使用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、 類肝素、阿加曲班及口服抗凝

36、劑（華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿 哌沙班、艾多沙班）等。禁忌證：有消化性潰瘍病史、出血傾向、血壓>180/100 mmHg 、嚴(yán)重糖尿病和其他嚴(yán)重的系統(tǒng)疾?。ㄈ鐕?yán)重肝腎疾患）、臨床不能除外 腦出血者。 降纖治療：對不適合溶栓且經(jīng)過嚴(yán)格篩選的缺血性卒中患者，特別 是高纖維蛋白原血癥者，可選用降纖治療。降纖藥物包括降纖酶、巴 曲酶、蚓激酶、蘄蛇酶等。(3) 他汀降脂：缺血性卒中急性期盡早啟動高強(qiáng)度他汀強(qiáng)化降脂治療 能改善患者預(yù)后，降低死亡率。(4) 其他改善腦血循環(huán)藥物：按照中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018推薦，丁基苯酞、人尿激酞酶原有促進(jìn)缺血性卒中缺血區(qū)血管 新生，增加腦血流進(jìn)而改

37、善缺血區(qū)微循環(huán)的作用；近期有大樣本臨床 試驗(yàn)顯示，馬來酸桂哌齊特注射液有明確改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用；也有研究顯示依達(dá)拉奉右莰醇有改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用。上述藥物 應(yīng)根據(jù)個體化原則應(yīng)用。(5) 神經(jīng)保護(hù)：缺血性卒中神經(jīng)保護(hù)藥物的療效與安全性尚需更多高 質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。目前在臨床上有隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示有 臨床獲益的藥物有依達(dá)拉奉。有關(guān)胞二磷膽堿的試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義或臨床獲益有限，吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果尚無最后結(jié)論。(6) 其他療法： 擴(kuò)容：對于低血壓或腦血流灌注不足所致的缺血性卒中，如分水嶺 梗死，可考慮擴(kuò)容治療。但應(yīng)注意有可能加重腦水腫、心功能不全等 并發(fā)癥。 擴(kuò)張血管：對于

38、因?yàn)檠墀d攣導(dǎo)致的缺血性卒中可以考慮使用擴(kuò)血 管治療，但對大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療。 高壓氧、亞低溫及缺血預(yù)適應(yīng)治療的效果和安全性還需幵展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。3. 中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)藥在我國缺血性卒中急性期的臨床救治中具有較為廣泛的應(yīng)用。 中藥注射劑：一項(xiàng)中藥注射劑治療急性腦梗死的網(wǎng)狀Meta分析提示，?？瞥Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用中藥注射劑能更好地改善神經(jīng)功能缺損。根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019 ）等文獻(xiàn)，可參考使用的中藥注射劑包括丹參類注射劑、三七類注射劑、銀杏葉注 射劑類、燈盞細(xì)辛注射液、參芎葡萄糖注射液等。目前國內(nèi)中藥注射 劑尚需要進(jìn)一步幵展高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)

39、以完善循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。使用中 藥注射劑前，應(yīng)了解患者是否有禁忌證和過敏史，并嚴(yán)格按照說明書 使用合適的溶媒，并關(guān)注過敏反應(yīng)。 口服中藥：口服中成藥較中藥注射劑具有安全方便的優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)口服中成藥治療急性腦梗死的網(wǎng)狀Meta 分析提示，聯(lián)合口服中成藥能改善腦梗死急性期患者治療的總有效率，但在改善神經(jīng)功能方面的證 據(jù)差異較大?？墒褂萌哳惪诜谐伤庍M(jìn)行補(bǔ)充治療以進(jìn)一步改善神 經(jīng)功能。中藥湯劑也有用于腦梗死急性期補(bǔ)充治療，應(yīng)考慮中醫(yī)辨證 論治的特點(diǎn)。使用前應(yīng)評估患者的吞咽功能，結(jié)合病情考慮合適的給 藥途徑。 針刺治療：盡管針刺治療在腦梗死急性期具有廣泛的應(yīng)用，但特異 性療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一

40、步證實(shí)，建議根據(jù)具體臨床 情況并結(jié)合患者意愿決定是否選用。4. 并發(fā)癥的防治(1 )腦水腫顱內(nèi)壓增高：腦水腫一般在發(fā)病后35 d達(dá)到高峰，需要控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝。 避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱等；急性期應(yīng)限制液體入量，5%的葡萄糖液體可能加重腦水腫，應(yīng)慎用。 抬高患者頭位，通常抬高床頭15 30 ° o 可使用甘露醇靜脈滴注減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)也可用甘 油果糖、咲塞米或白蛋白等。 對惡性缺血性卒中(大動脈閉塞導(dǎo)致的大面積缺血性卒中)經(jīng)積極 藥物治療后病情仍惡化的患者，可請神經(jīng)外科會診，選擇去骨瓣減壓 術(shù)和/或腦室引流術(shù)。(

41、2) 腦梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)： 癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝、降纖)等致腦出血 藥物。 缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化后幵始抗栓治療(抗凝和抗血小板)的時(shí)間： 對需要抗栓治療的患者，可于缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后數(shù)天至 數(shù)周后幵始抗栓治療，關(guān)鍵是權(quán)衡利弊，經(jīng)神經(jīng)科專科醫(yī)生嚴(yán)格評估 后確認(rèn)。對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)高者，如心臟機(jī)械瓣膜或嚴(yán)重二尖瓣狹窄 等，在嚴(yán)密觀察病情變化的基礎(chǔ)上可考慮維持抗凝治療；對于再發(fā)血 栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林等 抗凝藥物。(3) 缺血性卒中后癇性發(fā)作：是否預(yù)防性地應(yīng)用抗癲癇藥，尚有爭論,一般不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥。一旦出現(xiàn)癇性發(fā)作，可以

42、給予丙戊酸鈉或苯妥英鈉、卡馬西平等一線抗癲癇治療。(4) 感染：缺血性卒中后常見的感染為肺炎、泌尿道感染，需要及時(shí) 評估，有針對性地加強(qiáng)護(hù)理，防治相關(guān)感染。(5)深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT )和肺栓塞: 鼓勵患者盡早活動、抬高下肢，盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液。 對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌證者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌證者給予抗血小板治療。 可聯(lián)合加壓治療(長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物治療預(yù)防 DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對有抗栓禁忌證的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。 對于無抗凝和溶

43、栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。(6) 壓瘡：盡量避免皮膚與黏膜的損傷。對活動受限的癱瘓患者定期翻身，防止皮膚受壓；保持良好的皮膚、黏膜衛(wèi)生，保持營養(yǎng)充分；易出現(xiàn)壓瘡者建議使用特定的器物保護(hù)易損部位，直到恢復(fù)行動功能。(7) 營養(yǎng)支持：評估吞咽功能，伴吞咽困難者應(yīng)在發(fā)病7 d內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期放置鼻胃管進(jìn)食，長期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食，盡量保證營養(yǎng)物質(zhì)足質(zhì)、足量、均（8）缺血性卒中后精神心理及認(rèn)知功能障礙：缺血性卒中后焦慮、抑 郁、認(rèn)知功能下降嚴(yán)重影響患者預(yù)后，應(yīng)盡早評估，積極干預(yù)。5. 早期

44、康復(fù)：缺血性卒中在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早幵始康復(fù)治療，病情允 許的情況下，發(fā)病后 2448 h進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期康復(fù)，包括 坐、站、走等活動。臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿位擺放。同時(shí)應(yīng)重 視語言、卒中后認(rèn)知功能障礙（如血管性癡呆）、精神心理障礙等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。推薦由經(jīng)過規(guī) 范培訓(xùn)的卒中康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施康復(fù)治療。缺血性卒中患者出院后， 如果仍有神經(jīng)功能缺損，需要繼續(xù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。6. 二級預(yù)防：缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)盡早啟動二級預(yù)防，防止 復(fù)發(fā)。五、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺血性卒中的管理（一）缺血性卒中基層管理內(nèi)容及流程（略）（二）健康教育與健康評估

45、1. 健康教育與培訓(xùn) 健康教育：基層醫(yī)生應(yīng)參加缺血性卒中防治與管理培訓(xùn)，掌握其風(fēng)險(xiǎn)篩查、分級預(yù)防、準(zhǔn)確識別、準(zhǔn)確轉(zhuǎn)診等知識、技能，同時(shí)對居民幵展缺血性卒中防治相關(guān)知識與技能的教育。 醫(yī)患溝通：應(yīng)注意與患者及家屬充分溝通，交代缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)防、治療、康復(fù)的健康管理內(nèi)容與流程，綜合評估后共同選擇臨床防治方案。2. 健康評估與維護(hù) 健康體檢：對居民的身體健康狀況進(jìn)行評估，建立健康檔案，定期隨訪。 缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查：借助常用的卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（附錄123,4,5,6 ）對缺血性卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，包括血管疾病危險(xiǎn)因素篩查、血管疾病病因篩查。結(jié)合血管疾病危險(xiǎn)因素及病因，針對未患缺血

46、性卒中的居民制定一級預(yù)防策略，針對已患缺血性卒中的患者制定二級預(yù)防策略。（三）缺血性卒中的一級預(yù)防1. 改良生活方式(1) 精神心理健康管理：規(guī)律的生活對情緒的穩(wěn)定很重要，情緒不穩(wěn) 定可使血壓波動。長期慢性心理應(yīng)激狀態(tài)增加卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要重視精神心理健康 管理。有資料顯示，不良情緒可以增加缺血性卒中的發(fā)生率。建議對 社區(qū)居民定期進(jìn)行精神心理狀況的評定，特別是有相關(guān)主訴者，必要 時(shí)可轉(zhuǎn)診到相關(guān)?？七M(jìn)一步診治。(2) 飲食和營養(yǎng)：建議每日飲食種類多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨 于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪與飽和脂肪酸 含量較低的均衡食譜；降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，推薦食鹽攝

47、入 量冬6 g/d ，鉀攝入量4.7 g/d 。(3) 吸煙：吸煙者應(yīng)戒煙，不吸煙者應(yīng)避免被動吸煙。(4) 身體活動：身體活動可降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不受性別或年齡的 影響。建議選擇適合自己的身體活動來降低卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年、高血壓及心臟病患者進(jìn)行身體活動前，應(yīng)全方位考慮患者的運(yùn)動限度，個體化制定運(yùn)動方案。健康成人每周應(yīng)至少有34次、每次至少持續(xù)40 min中等或中等以上強(qiáng)度的有氧身體活動(如快走、慢跑、騎自行 車等)。但對久坐的人來說，即使數(shù)分鐘的身體活動也是有益的。(5) 飲酒：不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防缺血性卒中，飲酒者應(yīng)戒酒。2. 控制危險(xiǎn)因素/病因(1 )高血壓：強(qiáng)化血壓監(jiān)測和管理。

48、高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90 mmHg ，一旦確診，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓，改良 生活方式，仍不能控制血壓達(dá)標(biāo)者應(yīng)及時(shí)規(guī)律藥物治療。降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90 mmHg，伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性 還可進(jìn)一步降低。老年人(65歲)可根據(jù)具體情況降至<150/90mmHg ;但如能耐受且無頭暈等腦血流灌注不足癥狀者，應(yīng)進(jìn)一步降 低。藥物選擇：血壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，因此各類抗高血壓藥物均可推薦。藥物 選擇應(yīng)采取個體化原則，可參考高血壓基層診療指南(2019年)。(2) 心房顫動：成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心

49、房顫動。確診為心房顫動的患者，應(yīng)積極進(jìn)行?？浦委?。原則上，非瓣膜性心房顫動患者如CHA2DS2-VASC評分男性2分，女性3分，且出血性并發(fā)癥風(fēng) 險(xiǎn)較低(HAS-BLED 評分冬3分)的人群，建議長期口服華法林抗凝治療，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR ) 目標(biāo)值范圍在 23。在有條件的情況下也可選擇新型口服抗凝劑，如 達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。對于不適合長期抗凝 治療的心房顫動患者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)評估后可選擇射 頻消融手術(shù)、左心耳圭寸堵術(shù)或其他心房顫動微創(chuàng)外科手術(shù)治療等方式 可參考心房顫動基層診療指南( 20

50、19年)。(3) 其他心臟?。撼姆款潉油?，其他類型的心臟病也可能增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。成年人應(yīng)定期體檢，盡早發(fā)現(xiàn)心臟病。(4) 血脂異常：成年人應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查，血脂異常者首先應(yīng)進(jìn)行 治療性生活方式改良，并定期復(fù)查血脂。改良生活方式無效者采用藥 物治療。血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管疾病患者為缺血性卒中高危人群，此類患者無論基線低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C )水平如何，均提倡采用改良生活方式和他汀類藥物治療。根據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease， ASCVD )風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定 LDL-C 目標(biāo)值：極高危者 LDL-C<

51、;1.8 mmol/L ( 70 mg/dl )， 高危者 LDL-C<2.6 mmol/L (100 mg/dl )。LDL-C 難以達(dá)標(biāo)者可以 考慮使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 Kexi n9型(proproteinconvertasesubtilisin/kexin9， PCSK9 )抑制劑皮下注射治療。對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例 如貝特類、依折麥布、煙酸等；可以考慮將煙酸用于高密度脂蛋白膽 固醇(HDL-C )降低或脂蛋白(a) Lp ( a)升高者；可考慮貝特類 藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)。可參考血脂異

52、?；鶎釉\療指南(2019年)。(5) 糖尿?。撼赡耆藨?yīng)定期檢測血糖及糖化血紅蛋白，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)檢查以排除隱匿性糖尿病。糖尿病患者應(yīng)改良生活方式。23個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用口服降糖藥或胰島素治療。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖 4.47.0 mmol/L ，餐后血糖 4.410.0 mmol/L ，糖化 血紅蛋白降至7% o可參考2型糖尿病基層診療指南(實(shí)踐 版2019 )。(6) 無癥狀頸動脈狹窄：對于無癥狀頸動脈狹窄患者可以根據(jù)其耐受性(肝、腎功能及肌酶變化)考慮每日服用阿司匹林和他汀類藥物，同時(shí)篩查其他可治療的血管疾病危險(xiǎn)因素及病因，進(jìn)行合理的治療。當(dāng)狹窄70%時(shí)，在進(jìn)行充分的腦血流灌注

53、評估后，如果證實(shí)其腦血流灌注不足時(shí)可以在有條件的醫(yī)院(圍手術(shù)期卒中和死亡率3%的醫(yī)院)考慮行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)( carotid endarterectomy， CEA )或頸動脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting ， CAS )。對無癥狀頸動脈狹窄50%70%的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進(jìn)行超聲隨 訪，監(jiān)測疾病的進(jìn)展(7) 超重和肥胖：對超重和肥胖者推薦減輕體重，以減少缺血性卒中 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^改良生活方式減輕體重?？蓞⒖挤逝职Y基層診療 指南(2019年)。(四)缺血性卒中的二級預(yù)防/病因、二級預(yù)防主要針對 3個環(huán)節(jié)，即改良生活方式、控制危險(xiǎn)因素 專科特異性治療，前

54、兩個環(huán)節(jié)同一級預(yù)防，本部分重點(diǎn)闡述缺血性卒 中?？铺禺愋灾委煛?. 改良生活方式。2. 控制危險(xiǎn)因素/病因。3. ?？铺禺愋灾委煟?1 )抗栓治療： 非心源性栓塞性缺血性卒中：?阿司匹林（50325 mg/d ）或氯吡格雷（75 mg/d ）單藥治療均 可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥最佳劑量為75150 mg/d 。?發(fā)病在24 h內(nèi)，具有缺血性卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD 2評分4分）的急性非心源性輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分冬3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d，同時(shí)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預(yù)防的一線用 藥。?發(fā)病30 d

55、內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%99% ）的缺血性卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為長期二級預(yù)防一線用藥。?伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中患者，推薦抗血 小板及他汀類藥物治療。?不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。 心源性栓塞性缺血性卒中:?對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在 2.03.0 o除機(jī)械心臟瓣膜和風(fēng)濕性心臟瓣膜病中重度二尖瓣狹窄合并 心房顫動患者之外，對于其他非瓣膜性心房顫動患者的抗凝治療，新 型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，包括達(dá)比加群、利伐沙班、 阿哌沙班以及依度沙班，應(yīng)考慮個體化因素選擇藥物。伴有心房顫動 的缺血性卒中患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹 林單藥治療，也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。有心 房顫動的缺血性卒中患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議在出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14 d內(nèi)給予抗凝治療，預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)。對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延緩啟動抗凝時(shí) 機(jī)。缺血性卒中患者盡可能接受24 h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的缺血性卒中患者，建議延長心電監(jiān)