《空白申請(qǐng)表》word版

1、.附件3環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)資質(zhì)證書申請(qǐng)表格式（第1版）環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)資質(zhì)證書申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（加蓋公章）：填報(bào)日期： 年 月 日中和人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)部制填表說(shuō)明一、本表由申請(qǐng)單位填寫，封面上的申請(qǐng)單位名稱應(yīng)填寫單位的規(guī)范全稱。二、本表須用計(jì)算機(jī)填寫，打印一式三份，封面加蓋公章，公章須與申請(qǐng)單位名稱一致，公章不得復(fù)印。三、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，并對(duì)填報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。四、本表所列內(nèi)容均應(yīng)填寫，說(shuō)明不需填寫的除外。五、申請(qǐng)單位提交申請(qǐng)表時(shí)，應(yīng)同時(shí)提交下列證明文件和材料：1、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或者事業(yè)單位法人證書復(fù)印件；2、上一年度本單位財(cái)務(wù)狀況報(bào)告或者其他資信證明；3、各技術(shù)人員的

2、專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件、各運(yùn)營(yíng)管理和操作人員的環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)人員考試合格證書復(fù)印件，申請(qǐng)單位與上述人員簽訂的勞動(dòng)合同（或聘用協(xié)議）復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)出具的本單位為上述人員繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的證明。4、自有實(shí)驗(yàn)室及其檢測(cè)能力的證明；5、突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案；6、有關(guān)規(guī)范化運(yùn)營(yíng)質(zhì)量保證體系的證明；7、環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)實(shí)例，包括運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目簡(jiǎn)介、委托運(yùn)營(yíng)合同、用戶意見(jiàn)、委托運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目備案表、有資質(zhì)的單位出具的委托運(yùn)營(yíng)合同期間設(shè)施運(yùn)行監(jiān)測(cè)報(bào)告、設(shè)施所在地縣級(jí)以上環(huán)保部門出具的守法證明（申請(qǐng)臨時(shí)資質(zhì)的除外）；8、環(huán)境信息公開(kāi)情況的證明；9、環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)資質(zhì)分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求的其他證明材

3、料。一、申請(qǐng)單位基本情況單位名稱湖南新九方科技有限公司單位法定代表人羅君偉職務(wù)執(zhí)行董事單位登記地址湖南省株洲市天元區(qū)聯(lián)誼路86號(hào)金城大廈7樓郵政編碼412000單位性質(zhì)企業(yè)R 事業(yè)聯(lián) 系 人姓 名劉衛(wèi)東手 箱Lwd_33注冊(cè)資金1000（萬(wàn)元） 開(kāi)戶銀行賬戶名稱銀行賬號(hào)二、申請(qǐng)運(yùn)營(yíng)資質(zhì)證書的類別與級(jí)別序號(hào)資質(zhì)類別資質(zhì)級(jí)別甲級(jí)乙級(jí)臨時(shí)1生活污水處理2工業(yè)廢水處理3除塵脫硫脫硝4工業(yè)廢氣處理5工業(yè)固體廢物處理6有機(jī)廢物處理7生活垃圾處理8自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)a.水污染物監(jiān)測(cè)b.大氣污染物監(jiān)測(cè)說(shuō)明：同一類別資質(zhì)只可選

4、擇一個(gè)級(jí)別，否則按無(wú)效申請(qǐng)?zhí)幚?；在相?yīng)的中劃；申請(qǐng)甲級(jí)或乙級(jí)資質(zhì)的單位還需填寫目前持有相關(guān)資質(zhì)證書的情況。三、申請(qǐng)單位目前持有運(yùn)營(yíng)資質(zhì)證書的情況序號(hào)持有運(yùn)營(yíng)資質(zhì)證書的情況類別級(jí)別證書有效期起止時(shí)間說(shuō)明：1、申請(qǐng)臨時(shí)資質(zhì)不需填寫本表；2、類別包括根據(jù)國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局令第23號(hào)和環(huán)境保護(hù)部令第20號(hào)獲得的各類資質(zhì)；3、級(jí)別包括甲級(jí)、乙級(jí)、臨時(shí)和甲級(jí)臨時(shí)、乙級(jí)臨時(shí)。四、申請(qǐng)單位的人力資源情況（一）技術(shù)人員情況人員條件數(shù)量具有環(huán)境工程專業(yè)或相關(guān)專業(yè)初級(jí)以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員 （名）上述人員中具有高級(jí)技術(shù)職稱的技術(shù)人員 （名）1、具有高級(jí)技術(shù)職稱的人員名單序號(hào)姓名性別年齡技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱證書編號(hào)

5、發(fā)證單位身份證號(hào)12345672、其他技術(shù)人員名單序號(hào)姓名性別年齡技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱證書編號(hào)發(fā)證單位身份證號(hào)1234567（二）運(yùn)營(yíng)管理和操作人員情況人員條件數(shù)量取得環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)人員考試合格證書的人員 （名）人員名單序號(hào)姓名性別年齡考試合格證書編號(hào)考試工種身份證號(hào)1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.五、申請(qǐng)單位的環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)序號(hào)申請(qǐng)資質(zhì)類別運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)?cè)O(shè)施所在地設(shè)施業(yè)主名稱1生活污水處理2工業(yè)廢水處理3除塵脫硫脫硝4工業(yè)廢氣處理5工業(yè)固體廢物處理6有機(jī)廢物處理7生活垃圾處理8自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)a.水污染物監(jiān)測(cè)b.大氣污染物監(jiān)測(cè)說(shuō)明：1、申請(qǐng)臨時(shí)資質(zhì)不需填寫本表；2、只需填寫與此次申請(qǐng)的資質(zhì)類別相應(yīng)的運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)；3、運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)的內(nèi)容應(yīng)對(duì)照環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)資質(zhì)分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的甲級(jí)和乙級(jí)資質(zhì)環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)要求的內(nèi)容填寫；4、應(yīng)說(shuō)明運(yùn)營(yíng)的設(shè)施所處的省份、城市和區(qū)縣；5、設(shè)施業(yè)主名稱應(yīng)填寫該單位注冊(cè)或登記的名稱全稱。六、申請(qǐng)單位的污染物檢測(cè)能力序號(hào)申請(qǐng)資質(zhì)類別本單位具備的污染物檢測(cè)能力說(shuō)明12說(shuō)明：應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明本單位已經(jīng)具備的、與此次申請(qǐng)的資質(zhì)類別相應(yīng)的污染