高血壓合并冠心病、糖尿病教學(xué)內(nèi)容

1、高血壓合并冠心病、糖尿病高血壓合并冠心病、糖尿病 血壓升高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血壓升高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 高血壓患者患動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者高血壓患者患動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)較血壓正常者高高34倍倍 冠心病的發(fā)病率和死亡率均隨血壓升高而增加冠心病的發(fā)病率和死亡率均隨血壓升高而增加第第7版內(nèi)科學(xué)版內(nèi)科學(xué)2005中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南高血壓高血壓階段性血管階段性血管擴(kuò)張擴(kuò)張動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血管平滑肌血管平滑肌細(xì)胞死亡細(xì)胞死亡內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管通透性血管通透性增加增加.高血壓高血壓/劉力生主編。人民衛(wèi)生出版社，劉力生主編。人民衛(wèi)生出版社，2001，第，第

2、1版版平均平均10位高血壓合并冠心病患者位高血壓合并冠心病患者10年內(nèi)年內(nèi) 至少有至少有3位發(fā)生心腦血管事件位發(fā)生心腦血管事件13級高血壓級高血壓30%2005中國高血壓指南中國高血壓指南 血壓血壓 (mmHg)其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素, OD或疾病或疾病正常血正常血壓壓 正常高值正常高值1級級2級級3級級無其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素平均危平均危險(xiǎn)險(xiǎn)平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危低危中危中危高危高危1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危低危低危中危中危中危中危極高危極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素, MS, OD或糖尿病或糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危極高危極高危已有已有心血管疾心血管疾病病或腎臟疾病

3、或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危高血壓合并冠心病患者屬高血壓合并冠心病患者屬極高危極高危，其，其10年冠心病風(fēng)年冠心病風(fēng)30%Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中國高血壓防治指南極高危極高危兩者之間進(jìn)行選擇兩者之間進(jìn)行選擇低劑量單藥治療低劑量單藥治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓2種藥物聯(lián)用種藥物聯(lián)用低劑量治療低劑量治療將既往聯(lián)合將既往聯(lián)合用藥加至足量用藥加至足量增加第增加第3種藥種藥物低劑量治療物低劑量治療23種藥物聯(lián)用種藥物聯(lián)用足量治療足量治療血壓輕度升高血壓輕度

4、升高低低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)中度心血管風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓常規(guī)目標(biāo)血壓血壓明顯升高血壓明顯升高高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)極高心血管風(fēng)險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓較低目標(biāo)血壓Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187J Hypertens.2007, 25,11051187實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ARBACEI-阻滯劑阻滯劑-阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑2007 ESC/ESH高血壓指南高血壓指南Nissen et al. JAMA.

5、2004;292:2217-2226.安慰劑安慰劑 655588 558525488絡(luò)活喜絡(luò)活喜663623599574535累積心血管事件率累積心血管事件率*0612182400.250.200.150.100.5安慰劑安慰劑絡(luò)活喜絡(luò)活喜隨訪(月)各時(shí)期存在危險(xiǎn)性人數(shù)各時(shí)期存在危險(xiǎn)性人數(shù)HR (95% CI ):0.69 (0.54-0.88), P = 0.003依那普利依那普利19%15%P=0.16P=0.10P=0.003危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低31%*心血管死亡心血管死亡,非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死,心臟驟停行復(fù)蘇術(shù)心臟驟停行復(fù)蘇術(shù),冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù), 因心絞痛住

6、院因心絞痛住院,因充因充 血性心力衰竭住院血性心力衰竭住院,致死性致死性/非致死性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作非致死性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作,任何新發(fā)外周血管疾病任何新發(fā)外周血管疾病. 絡(luò)活喜顯著減少冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)絡(luò)活喜顯著減少冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31%ALLHAT冠心病亞組：冠心病亞組：絡(luò)活喜組累計(jì)絡(luò)活喜組累計(jì)CHD發(fā)生率與賴諾普利組相似發(fā)生率與賴諾普利組相似0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基線有基線有CHD(n=4472)氨氯地平氨氯地平賴諾普利賴諾普利一級終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間（年）一級終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間（年）賴賴/氨氨 1.06(0.99-1.

7、32) 0.69RR(95%Cl) P 值值累計(jì)累計(jì)CHD 發(fā)生率發(fā)生率0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基線無基線無CHD(n=13492)氨氯地平氨氯地平賴諾普利賴諾普利賴賴/氨氨 0.98(0.88-1.13) 0.78RR(95%Cl) P 值值一級終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間（年）一級終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間（年）Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.單個(gè)終點(diǎn)單個(gè)終點(diǎn)硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片(n=3825)安慰劑安慰劑 (3840)相對危險(xiǎn)比相對危險(xiǎn)比(P)值值全因死亡全因死亡3102911.

8、07(0.41)心梗心梗2672571.04(0.62)頑固性心絞痛頑固性心絞痛1501740.86(0.18)新發(fā)心衰新發(fā)心衰861210.71(0.015)致殘性卒中致殘性卒中77990.78(0.10)外周血管重建術(shù)外周血管重建術(shù)1461181.25(0.073)總計(jì)總計(jì)8048280.97(0.54)Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772冠冠心心病病的的相相對對風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)比比CCB與對照藥物收縮壓差值與對照藥物收

9、縮壓差值 (mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50降壓未帶來相應(yīng)獲益區(qū)降壓未帶來相應(yīng)獲益區(qū)現(xiàn)行說明書中現(xiàn)行說明書中【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】內(nèi)容內(nèi)容新說明書中新說明書中【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】內(nèi)容內(nèi)容高血壓。高血壓?？蓡为?dú)使用本品治療也可與其它抗高血壓藥物合用。慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異型心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異型心絞痛?？蓡为?dú)使用本品治療也可與其它抗心絞

10、痛藥物合用。高血壓高血壓本品適用于高血壓的治療?？蓡为?dú)應(yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。2、冠心?。ā⒐谛牟。–AD）慢性穩(wěn)定性心絞痛本品適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對癥治療。可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。血管痙攣性心絞痛（Prinzmetals 或 變異型心絞痛）本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療?？蓡为?dú)應(yīng)用也可與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)血管造影證實(shí)的冠心病經(jīng)血管造影證實(shí)為冠心病，但射血分?jǐn)?shù)40%且無心衰的患者，本品可減少因心絞痛住院的風(fēng)險(xiǎn)以及降低冠狀動脈重建術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 平均平均10位高血壓患者有位高血壓患者有2位患有糖尿病。位患有糖尿病。10位糖尿位糖尿病患者有病患者有

11、5個(gè)患有高血壓個(gè)患有高血壓 86%糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病約占糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病約占50%中國高血壓防治指南；Carlos Arauz-Pacheco, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 134-147; 中國糖尿病防治指南 美國第三次健康和營養(yǎng)評估調(diào)查美國第三次健康和營養(yǎng)評估調(diào)查(NHANES III)顯示顯示：71%的高血壓患者伴糖尿病的高血壓患者伴糖尿病同時(shí)患有糖尿病和高血壓的同時(shí)患有糖尿病和高血壓的患者，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)倍增患者，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)倍增于無糖尿病的高血壓患者于無糖尿病的高血壓患者高血壓高血壓高血壓高血壓+糖尿病糖尿病心心血血

12、管管疾疾病病風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)ADA ACC diabetes and cardiovascular disease review 高血壓合并糖尿病的患者屬于高血壓合并糖尿病的患者屬于高?；驑O高危高危或極高危，其，其10年心腦年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)血管風(fēng)險(xiǎn)20%30%，甚至超過，甚至超過30%Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中國高血壓防治指南 血壓血壓 (mmHg)其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素, OD或疾病或疾病正常血壓正常血壓 正常高值正常高值1級級2級級3級級無其他危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危低危中危中危高危高危1-2 個(gè)危

13、險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危低危低危中危中危中危中危極高危極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素, MS, OD或或糖尿病糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危極高危極高危已有心血管疾已有心血管疾病病或腎臟疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危高危高危極高危極高危大型臨床研究大型臨床研究研究年份研究年份人數(shù)人數(shù)研究周期研究周期與對照組相與對照組相比降低比降低血管事件血管事件絡(luò)絡(luò)活活喜喜IDNT20031,7152.6年年42%ASCOT20055,1375.5年年14%ACCOMPLISH20086,9463.3年年21%2003IDNT0987654321發(fā)生心肌梗死的

14、患者比例發(fā)生心肌梗死的患者比例(%)安慰劑安慰劑(n=569)厄貝沙坦厄貝沙坦(n=579)絡(luò)活喜絡(luò)活喜(n=567)P=0.021危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低42%絡(luò)活喜顯著降低高血壓伴絡(luò)活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心型糖尿病腎病患者心肌梗死相對風(fēng)險(xiǎn)達(dá)肌梗死相對風(fēng)險(xiǎn)達(dá)42%N Engl J Med.2001,345:851-602003IDNTASCOT-BPLA發(fā)表結(jié)果發(fā)表結(jié)果(Lancet雜志雜志)ASCOT-糖尿病亞組糖尿病亞組發(fā)表結(jié)果發(fā)表結(jié)果(Hypertension雜志雜志)2005年年2008年年研研究究進(jìn)進(jìn)程程比較絡(luò)活喜比較絡(luò)活喜ACEI VS 阿替洛爾阿替洛爾利尿劑利尿劑對高血

15、壓伴對高血壓伴2型糖尿病患者的作用型糖尿病患者的作用Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 阿替洛爾阿替洛爾100 mg絡(luò)活喜絡(luò)活喜10 mg+培哚普利培哚普利 4-8 mg阿替洛爾阿替洛爾100 mg+芐氟噻嗪芐氟噻嗪1.25-2.5 mg絡(luò)活喜絡(luò)活喜5mg絡(luò)活喜絡(luò)活喜10mg絡(luò)活喜絡(luò)活喜10 mg+培哚普利培哚普利8 mg+多沙唑嗪多沙唑嗪GITS 4-8 mg阿替洛爾阿替洛爾50 mg阿替洛爾阿替洛爾100 mg+芐氟噻嗪芐氟噻嗪2.5 mg+多沙唑嗪多沙唑嗪GITS 4-8 mg糖尿病患者糖尿病患者5137例例降壓至降壓至

16、130/80(DM)2565例例2572例例HR=0.86(0.76-0.98)P=0.02610.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 20.015.010.05.0患者人數(shù)患者人數(shù)絡(luò)活喜組絡(luò)活喜組阿替洛爾組阿替洛爾組 2565 2442 2341 2243 2162 1833 2572 2448 2347 2224 2113 1793時(shí)間時(shí)間(年年)阿替洛爾阿替洛爾利尿劑利尿劑絡(luò)活喜絡(luò)活喜ACEI總心血管事件及操作發(fā)生率總心血管事件及操作發(fā)生率(%)危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低14%Journal of Hypertension 2008, 26:21032111總的心血管總的心血管事件和介入事

17、件和介入致死和非致死和非致死性卒中致死性卒中非致死性卒中非致死性卒中其他其他血管重建術(shù)血管重建術(shù) 外周動脈疾病外周動脈疾病14%25%29%48%102030405060057%P=0.026P=0.031P=0.017P=0.004P=0.0003心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比率心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比率(%)Journal of Hypertension 2008, 26:21032111收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIvi

18、ng with Systolic HypertensionKenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.*Beta受體阻滯劑受體阻滯劑; alpha受體阻滯劑受體阻滯劑; 可樂定可樂定; (襻利尿劑襻利尿劑).添加降壓藥添加降壓藥 *14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5Month 3入選入選絡(luò)活喜絡(luò)活喜 5 mg +貝那普利貝那普利 20 mg隨機(jī)分組隨機(jī)分組貝那普利貝那普利l 40 mg + HCTZ 12.5 mg貝那普利貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg添加降壓藥添加降壓藥*絡(luò)活喜絡(luò)活喜5

19、 mg +貝那普利貝那普利 40 mg絡(luò)活喜絡(luò)活喜 10 +貝那普利貝那普利 40 mg貝那普利貝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg服藥至服藥至 BP140/90 mmHg;糖尿病或腎功受損的患者應(yīng)糖尿病或腎功受損的患者應(yīng)BP130/80Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A入選時(shí)入選時(shí)60%患者合并有糖尿病患者合并有糖尿病主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率時(shí)間時(shí)間(月月)累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率HR (95% CI): 0.79 (0.68, 0.92)ACEI/氫氯噻嗪氫氯噻嗪(

20、n=3468)氨氯地平氨氯地平/ACEI(n=3478)383307P=0.0030.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低21%絡(luò)活喜絡(luò)活喜 / ACEI組高血壓合并糖尿病患者組高血壓合并糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低達(dá)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低達(dá)21%Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.2003IDNT2003IDNT絡(luò)活喜：高血壓合并糖尿病患絡(luò)活喜：高血壓合并糖尿病患者降壓治療者降壓治療CCB的首選！的首選！更持久降壓更持久降壓有效降低中心動脈壓有效降低中

21、心動脈壓和緩降壓和緩降壓更平穩(wěn)降壓更平穩(wěn)降壓更強(qiáng)效降壓更強(qiáng)效降壓更多降低心梗更多降低心梗更多降低卒中更多降低卒中更多降低死亡更多降低死亡更多降低冠心病事件更多降低冠心病事件164/95mmHg192575.5年年163/92mmHg155/88mmHg146/84mmHg基線血壓基線血壓4728 1524518102 病人數(shù)病人數(shù)3.2年年 4.2年年5年年治療時(shí)間治療時(shí)間1.JAMA. 2002;288:2981-2997.2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231.3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 89

22、5906.4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913.5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8.6. N Engl J Med 2008;359:2417-28. ALLHATVALUEASCOT-BPLACASE-J-10-17.3-15.2-27.5-25.7-30.0-28.1降壓幅度降壓幅度(mmHg)-30-20-100絡(luò)活喜絡(luò)活喜對照藥對照藥-11.5 P 0.0001 P 0.001 賴諾普利賴諾普利阿替洛爾阿替洛爾坎地沙坦坎地沙坦-13.7-12.9ACCOMPLISH11506145/80

23、mmHg3年年 氫氯噻嗪氫氯噻嗪纈沙坦纈沙坦62%55%P0.05T/P比值比值氨氯地平氨氯地平氯沙坦氯沙坦Minami, J.Hypertension,24:1,41 50VALUE研究研究24小時(shí)動態(tài)血壓亞組小時(shí)動態(tài)血壓亞組(n=695):氨氯地平控制服藥后氨氯地平控制服藥后20-24小時(shí)血壓顯著優(yōu)于纈沙坦小時(shí)血壓顯著優(yōu)于纈沙坦Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:7077121 6 11 1621 24給藥后時(shí)間給藥后時(shí)間(小時(shí)小時(shí))10-1- 2- 3- 4兩組平均收縮壓差值兩組平均收縮壓差值(mmHg)P=0.039SBP差值差值2.7mmHg最后最后4h氨氯地平更強(qiáng)氨氯地平更強(qiáng)1401351301251201150 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0(年)133.9133.2125.5121.2絡(luò)活喜組(n=1042)阿替洛爾組(n=1031)外周收縮壓: 平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg, P=0.2中心收縮壓中心收縮壓:平均差異平均差異(AUC)=4.3(3.3- 5.4