高血壓的藥物治療胡國新2014(1)備課講稿

1、高血壓的藥物治療胡國新2014(1)一、高血壓的病理生理機(jī)制及抗高一、高血壓的病理生理機(jī)制及抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)血壓藥的作用環(huán)節(jié)心肌、血管心肌、血管平滑肌等平滑肌等神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)延髓心血延髓心血管中樞管中樞脊髓脊髓側(cè)角側(cè)角大腦皮層、皮層大腦皮層、皮層下中樞、腦干下中樞、腦干中樞中樞中樞性降壓藥：中樞性降壓藥：可樂定、甲基多巴可樂定、甲基多巴莫索尼定莫索尼定神經(jīng)節(jié)阻斷藥：神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美卡拉明、咪噻芬美卡拉明、咪噻芬腎上腺素能神腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥：經(jīng)末梢抑制藥：利血平、呱乙啶利血平、呱乙啶 a受體阻斷藥：哌受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪唑嗪、特拉唑嗪 受體阻斷藥：普受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛

2、爾萘洛爾、美托洛爾收縮小動脈收縮小動脈興奮交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌心肌血管平滑肌增生心肌血管平滑肌增生腎素腎素（二）腎素（二）腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮醛固酮 （RAA）系統(tǒng)活性增高）系統(tǒng)活性增高血管緊張素血管緊張素腎小球旁細(xì)胞腎小球旁細(xì)胞血管緊張素血管緊張素血管緊張素原血管緊張素原（血液）（血液）肝臟肝臟肺循環(huán)中肺循環(huán)中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 受受體體阻阻斷斷藥藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利血管緊張素血管緊張素受體拮抗藥：洛沙坦受體拮抗藥：洛沙坦血管內(nèi)皮功能異常：血管內(nèi)皮功能異常：PGI2P

3、GI2、NONO、ETET、EDCFEDCF。血管平滑肌收縮，管壁增生硬化，內(nèi)皮功能異常血管平滑肌收縮，管壁增生硬化，內(nèi)皮功能異常鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 鉀通道開放藥鉀通道開放藥 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 硝酸甘油硝普鈉（三）血管結(jié)構(gòu)和功能異常（三）血管結(jié)構(gòu)和功能異常 其他：水鈉潴留其他：水鈉潴留 血液粘滯度血液粘滯度 緩激肽系統(tǒng)緩激肽系統(tǒng) 前列腺素系統(tǒng)前列腺素系統(tǒng) 胰島素抵抗胰島素抵抗利尿藥利尿藥 胰島素增敏劑胰島素增敏劑胰島素抵抗綜合癥：胰島素抵抗綜合癥：高血壓伴有向心性肥胖、血脂異常、糖耐量降高血壓伴有向心性肥胖、血脂異常、糖耐量降低、血胰島素增高。低、血胰島素增高?？垢哐獕核幬锓诸惪垢哐?/p>

4、壓藥物分類1. 1.利尿藥利尿藥2. 2.交感神經(jīng)抑制藥交感神經(jīng)抑制藥3. 3.腎素腎素 - -血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥4. 4.鈣拮抗藥鈣拮抗藥5. 5.血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥一線一線和和常用常用抗高血壓藥抗高血壓藥一、利尿藥一、利尿藥降壓機(jī)制：降壓機(jī)制：早期由于血容量下降；早期由于血容量下降； 后期平滑肌細(xì)胞內(nèi)后期平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca+ 劑量問題：劑量問題：現(xiàn)主張應(yīng)用小劑量氫氯噻嗪（現(xiàn)主張應(yīng)用小劑量氫氯噻嗪（12.5/次，次，1次次/日日）治療高血壓。）治療高血壓。 超過超過25mg降壓不增，增不良反應(yīng)。降壓不增，增不良反應(yīng)。 低血鉀低血鉀問題：問題：合用留合用

5、留鉀利尿藥或鉀利尿藥或ACEI。 脂質(zhì)代謝紊亂問題：脂質(zhì)代謝紊亂問題：吲噠帕胺吲噠帕胺 （壽比山）（壽比山）不良反應(yīng)不良反應(yīng)也較少。不引起也較少。不引起脂質(zhì)代謝紊亂。脂質(zhì)代謝紊亂。 糖耐量下降糖耐量下降:高血壓伴糖尿病不宜用高血壓伴糖尿病不宜用二、鈣拮抗藥二、鈣拮抗藥硝苯地平硝苯地平（nifedipine）氨氯地平氨氯地平（amlodipine）保護(hù)高血壓靶器官免受損傷保護(hù)高血壓靶器官免受損傷拉西地平拉西地平（lacidipine）尼群尼群地平地平（nitrendipine）( (阻斷腎阻斷腎11受體受體) )( (阻斷心阻斷心11受體受體) )年輕年輕心排出量及腎素心排出量及腎素活性偏高活性

6、偏高伴心絞伴心絞痛、焦慮痛、焦慮 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 常用藥物：常用藥物：普萘洛爾普萘洛爾價廉價廉停藥時必須逐漸減量。停藥時必須逐漸減量。支氣管哮喘、心衰支氣管哮喘、心衰 、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)避免使用胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)避免使用 -受體阻斷藥。受體阻斷藥。卡維地洛卡維地洛Carvedilol 阻阻 阻阻阿替洛爾，美托洛爾阿替洛爾，美托洛爾選擇性選擇性1受體阻斷藥對受體阻斷藥對2受體影響小。起效快，受體影響小。起效快，強(qiáng)度中，可持續(xù)強(qiáng)度中，可持續(xù)24小時。小時。 1-腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥哌唑嗪哌唑嗪(Prazo

7、sin)(Prazosin)對1-受體2-受體 高1000倍 降壓時不增快心率。降壓時不增快心率。 長期應(yīng)用能改善脂質(zhì)代謝長期應(yīng)用能改善脂質(zhì)代謝對妊娠、腎功能不良或合對妊娠、腎功能不良或合并有糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者均無不良影響，也可并有糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者均無不良影響，也可用于高血壓合并有前列腺肥大的患者用于高血壓合并有前列腺肥大的患者。 1-腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥拉貝洛爾：拉貝洛爾：有有、阻斷作用和對阻斷作用和對22受體的內(nèi)在活性受體的內(nèi)在活性，血管擴(kuò)張，腎血流量可增加。但可引起體位性低血壓。作用快而強(qiáng)，輕、中、重度及高血壓急癥。卡維地洛卡維地洛Carve

8、dilol Carvedilol 阻阻 阻阻（五）（五）、受體阻斷藥受體阻斷藥血壓血壓 細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖 細(xì)細(xì)胞分化、再生胞分化、再生 細(xì)胞外液容積細(xì)胞外液容積 抗細(xì)胞抗細(xì)胞增生、凋亡，血管擴(kuò)張增生、凋亡，血管擴(kuò)張該類藥物優(yōu)點(diǎn)：該類藥物優(yōu)點(diǎn)： 該類藥物缺點(diǎn)：該類藥物缺點(diǎn)：卡托普利卡托普利 (captopril)(captopril) 第一個第一個 【藥理作用藥理作用】直接抑制直接抑制 ACE ACE 的作用的作用 降壓作用降壓作用起效快起效快，降壓持續(xù)時間約降壓持續(xù)時間約 8 812h12h。胰島素敏感性增高胰島素敏感性增高含含SHSH有自由基清除作用。有自由基清除作用。降壓機(jī)制：降壓機(jī)制：A

9、CEIACEI緊張素緊張素；緩激肽；緩激肽【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】口服吸收快口服吸收快 , , 生物利用度為生物利用度為75%, 75%, 宜在進(jìn)餐前宜在進(jìn)餐前 1h1h服用。服用。T T1/21/2為為2h,2h, 在在體內(nèi)消除較快體內(nèi)消除較快 。 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】高血壓（高血壓（急性）急性） 充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死心肌梗死 糖尿病性腎病糖尿病性腎病 卡托普利卡托普利 (captopril)(captopril) 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】首劑低血壓首劑低血壓 咳嗽（咳嗽（常見常見）高血高血鉀鉀-ADS -ADS 低血糖低血糖腎功能損傷腎功能損傷 妊娠妊娠與哺乳與哺乳 血管神經(jīng)性水腫

10、血管神經(jīng)性水腫 含含SH SH 化學(xué)結(jié)構(gòu)的化學(xué)結(jié)構(gòu)的 ACE ACE 抑制藥的不良反應(yīng)：抑制藥的不良反應(yīng)： 味覺障礙味覺障礙；白細(xì)胞減少；皮疹；白細(xì)胞減少；皮疹特點(diǎn)：特點(diǎn)：作用比卡托普利作用比卡托普利強(qiáng)約強(qiáng)約 10 10 倍倍。作用作用出現(xiàn)較緩慢出現(xiàn)較緩慢 , , 維持時間較長維持時間較長 , , 每日每日給藥給藥 1 1 次次（半衰期為（半衰期為1010小時）小時）對血糖和脂質(zhì)代謝影響很小對血糖和脂質(zhì)代謝影響很小 . .常見不良反應(yīng)為常見不良反應(yīng)為干咳、干咳、 低血壓、血管神經(jīng)性低血壓、血管神經(jīng)性水腫、高血水腫、高血鉀鉀、急性腎功能衰竭等。、急性腎功能衰竭等。依那普利依那普利(enalapr

11、il)(enalapril) 賴諾賴諾普利普利、貝那、貝那普利普利、福辛、福辛普利普利喹那喹那普利普利、雷米、雷米普利普利、培哚、培哚普利普利西那西那普利普利等等共同特點(diǎn)：共同特點(diǎn)：1.1.長效長效2.2.除除賴諾普利賴諾普利外外其余都是前體藥其余都是前體藥其他其他普利普利-sartan沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦降壓作用降壓作用 、治療心力衰竭 保護(hù)腎功能，延緩腎病發(fā)展洛沙坦（氯沙坦，科索亞，洛沙坦（氯沙坦，科索亞，Losartan,CozaarLosartan,Cozaar）14%14%EXP-3174EXP-317410-4010-40優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：用于用于中樞性降壓藥中樞性降

12、壓藥可樂定可樂定 (clonidine)(clonidine)2 21 12 2為第二代中樞性降壓藥，選擇性作用于延髓嘴端為第二代中樞性降壓藥，選擇性作用于延髓嘴端腹外側(cè)核腹外側(cè)核(RVLM)(RVLM)的的I I1 1- -咪唑啉受體。咪唑啉受體。 莫索尼定對莫索尼定對 2 2受體的親和力比其對受體的親和力比其對I I1 1- -咪唑啉咪唑啉 受體的親和力弱受體的親和力弱40-20040-200倍，倍，因此在降壓時不減慢因此在降壓時不減慢心率，也無明顯中樞鎮(zhèn)靜作用。心率，也無明顯中樞鎮(zhèn)靜作用。高血壓患者一次口高血壓患者一次口服服0.2-0.4mg0.2-0.4mg，在給藥后，在給藥后2-4h

13、2-4h血壓降至最低值，血壓降至最低值，T1/2為為2小時左右小時左右 ，長期用藥（一年以上）也有良好長期用藥（一年以上）也有良好降壓效果。降壓效果。利美尼定（利美尼定（rilmenidine） T1/2為為8小時左右小時左右 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥1.1.利血平利血平2.2.胍乙啶胍乙啶增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個作用機(jī)制和部位不同的抗高血壓藥第五節(jié)第五節(jié)抗高血壓藥物治療的新概念抗高血壓藥物治療的新概念合理應(yīng)用抗高血壓藥合理應(yīng)用抗高血壓藥有效治療：有效治療：終身治療：終身治療：第五節(jié)第五節(jié) 抗高血壓藥物治療的新概念抗高血壓藥物治療的新概念二、保護(hù)

14、靶器官：二、保護(hù)靶器官：三、平穩(wěn)降壓：三、平穩(wěn)降壓：谷谷/峰峰peaktrough第五節(jié)第五節(jié) 抗高血壓藥物治療的新概念抗高血壓藥物治療的新概念階梯治療方案階梯治療方案個體化治療方案個體化治療方案（individualized therapy），），第五節(jié)第五節(jié) 抗高血壓藥物治療的新概念抗高血壓藥物治療的新概念1.伴糖尿病的降壓藥選擇A ACEI或ARB 、鈣拮抗劑 2.有左室肥厚的高血壓應(yīng)選擇ACEI或ARB 3.有心衰的高血壓首選利尿劑。在病情穩(wěn)定后，加用ACEI或（和）-受體阻滯劑（卡維地洛）4.高血壓，又有腎?。耗I功正常可選ACEI或ARB，如已有腎功不全應(yīng)選中樞性2受體激動藥中的甲基多巴和利尿劑5.有心絞痛的高血壓患者應(yīng)首選鈣拮抗劑和-受體阻滯劑6.有血脂異常的高血壓患者：首選鈣拮抗劑、ACEI、-受體阻滯劑。盡量避免使用-受體阻滯劑及利尿劑。 第五節(jié)第五節(jié) 抗高血壓藥物治療的新概念抗高血壓藥物治療的新概念7.高血壓伴痛風(fēng)：免用利尿劑，選用ARB氯沙坦（科素亞）8.有喘息性支氣管炎的高血壓：可選用利尿劑或鈣拮抗劑但應(yīng)注意低氯血癥。如在用ACEI時引起咳嗽，可以改選ARB。而非選擇性-受體阻滯劑應(yīng)該禁用。9.合并外周血管病的高血壓：可用鈣拮抗劑、ACEI、1受體阻滯劑或