淺析基本醫(yī)?；I資和待遇設(shè)定及調(diào)整的法治化

1、淺析基本醫(yī)?；I資和待遇設(shè)定及調(diào)整的法治化下文為大家整理帶來的淺析基本醫(yī)保籌資和待遇設(shè)定及調(diào)整的法 治化，希望內(nèi)容對您有幫助，感謝您得閱讀。十三五期間基本醫(yī)保面臨降費(fèi)率和防赤字的雙重壓力。為了 使醫(yī)保制度主動適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新常態(tài)，必須健全穩(wěn)定可持續(xù)的 籌資機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制。安定性是法治追求的核心價值，這恰 恰契合了基本醫(yī)保在籌資和待遇給付方面對穩(wěn)定性和可持續(xù)性的 要求，在我國基本醫(yī)保制度的雛形初具，正在朝著縱深方向發(fā)展 的大背景下，依法治理應(yīng)成為健全醫(yī)?；I資和待遇設(shè)定調(diào)整制度 的不二選擇。法治的運(yùn)行過程可以被劃分為立法、執(zhí)法、司法三 個階段， 由于基本醫(yī)保制度在我國基本上還體現(xiàn)為一項公共政策，

2、 通過司法實現(xiàn)健康權(quán)可訴化的路徑尚比較遙遠(yuǎn)，因此目前以法治 手段保障制度運(yùn)行的發(fā)力點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放到立法和執(zhí)法兩個層面上。1 立法層面立法是實現(xiàn)制度法治化的基礎(chǔ)，在醫(yī)?；I資和待遇設(shè)定調(diào)整 這樣一些帶有國家管制性措施的領(lǐng)域難以發(fā)揮法律解釋的作用， 應(yīng)當(dāng)以立法以明之，尤其是一些涉及基本原則的問題必須盡早確 定并規(guī)定在狹義的立法中，這些原則包括籌資原則、費(fèi)率調(diào)整機(jī) 制程序的法治化原則以及付費(fèi)機(jī)制的利益原則和市場原則。1.1 籌資的原則確定籌資原則的關(guān)鍵是處理好以支定收和以收定支的關(guān)系。社會保險法只在第 3 條中規(guī)定了待遇水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水 平相一致的原則，并未明確指出待遇水平應(yīng)當(dāng)決定籌資水平。按 照保險的

3、一般原理，在籌資階段必須確定保障項目和保障標(biāo)準(zhǔn)， 進(jìn)而依此確定籌資水平，做到以支定收在基金支付階段再依據(jù)所 籌集的保費(fèi)規(guī)模設(shè)定醫(yī)療保險待遇，實現(xiàn)以收定支。兩個階段都 不可偏廢方能實現(xiàn)收支平衡，但是實踐中籌資制度運(yùn)行的重點(diǎn)卻 被放到了基金支付管理上，過分強(qiáng)調(diào)了以收定支。近年來隨著國 家財政對醫(yī)保投入加大，報銷水平越來越高，福利待遇的剛性特 征凸顯，這種做法難以賦予參保人穩(wěn)定的保障預(yù)期。更為嚴(yán)重的 是，我國基本醫(yī)保大部分繳費(fèi)由用人單位承擔(dān)，對于繳費(fèi)份額較 小的職工參保人即患者來說，需求誘導(dǎo)供給的作用非常明顯，不 甚合理的繳費(fèi)分擔(dān)份額導(dǎo)致了醫(yī)保福利化和過度醫(yī)療的傾向，按 照近年來醫(yī)藥消費(fèi) 14%的增

4、長率來計算， 目前的籌資水平難以維系 因此，未來應(yīng)當(dāng)在立法中明確醫(yī)保待遇與發(fā)展水平掛鉤，進(jìn)而決 定籌資水平和籌資方法的原則。1.2 待遇調(diào)整機(jī)制的原則 待遇調(diào)整機(jī)制影響了社會公眾對醫(yī)保制度的認(rèn)可程度。待遇 是參保人繳費(fèi)的對價給付，其設(shè)定和調(diào)整機(jī)制應(yīng)當(dāng)是建立在民事 契約基礎(chǔ)上的社會化治理，應(yīng)當(dāng)在參保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù) 者達(dá)成共識的前提下有條不紊地運(yùn)行，政府扮演的角色只能是規(guī) 則的制定者和監(jiān)督者，因此科學(xué)原則和社會化治理原則應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) 在待遇設(shè)定和調(diào)整的機(jī)制設(shè)計之中。我國目前尚未形成這樣一套 運(yùn)作規(guī)范的調(diào)整機(jī)制，各類待遇調(diào)整措施基本上成為政府的一言 堂，地方政府在消耗基金結(jié)余手段時往往采用比較簡

5、單的提高報 銷比例或者最高限額比例的方法，鑒于社會保險具有福利剛性的 特征，這種待遇調(diào)整方法將構(gòu)成影響醫(yī)保體系可持續(xù)發(fā)展的不穩(wěn) 定因素， 在醫(yī)療服務(wù)需求不斷釋放導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用猛增的大趨勢下， 基金收不抵支的情況將會在更多的統(tǒng)籌地區(qū)蔓延。未來應(yīng)當(dāng)在立 法中明確政府承擔(dān)調(diào)整和規(guī)范醫(yī)保目錄的責(zé)任，加快完善醫(yī)保目 錄遴選的科學(xué)評價機(jī)制，以強(qiáng)制的行政管制實現(xiàn)待遇調(diào)整機(jī)制的 科學(xué)性原則 ; 積極發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在待遇確定事項中的主體功能， 由 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者通過社會化談判的方式確定藥品以及 醫(yī)療服務(wù)的價格，在滿足患者需求的同時實現(xiàn)合理控費(fèi)的目的， 將社會化治理機(jī)制作為待遇調(diào)整的基本原則。1.3 醫(yī)保付

6、費(fèi)機(jī)制的法律規(guī)制 嚴(yán)格來說，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制并非待遇調(diào)整機(jī)制的組成部分，但 是前者是后者良性運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保障， 因為一旦付費(fèi)機(jī)制存在瑕疵， 待遇調(diào)整機(jī)制設(shè)計得再好，也仿佛是向無底洞里撒錢，難以實現(xiàn) 效率，從而嚴(yán)重影響醫(yī)保制度實施的效果，因此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的控 費(fèi)功能和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制也應(yīng)當(dāng)是醫(yī)保付費(fèi)法律制度設(shè) 計中予以重點(diǎn)關(guān)注的對象。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為天生的私法主 體，具有強(qiáng)烈的逐利傾向，鑒于高昂醫(yī)療費(fèi)用治療項目在必要和 非必要支出方面的界限并不明晰，單方面賦予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)法權(quán)和 監(jiān)督權(quán)的做法并不能夠完全發(fā)揮其對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用，未來 的立法應(yīng)當(dāng)更加強(qiáng)調(diào)前者對后者的私法契約式管理，建立醫(yī)保服 務(wù)

7、的詢價機(jī)制 ;另一方面， 我國目前的服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制在人員費(fèi)用方 面仍然沿用政府管制的方式，但是在藥品和診斷服務(wù)方面卻引入 以利益調(diào)節(jié)為特征的市場規(guī)制手段，在醫(yī)患關(guān)系不對稱的前提下 造成了診斷費(fèi)用和藥品費(fèi)用虛高，未來應(yīng)當(dāng)將人力資本的利益補(bǔ) 償機(jī)制確立在立法中， 同時輔之以政府信息規(guī)制手段 （ 如建立治療 價格參考數(shù)據(jù)庫 ） ，實現(xiàn)參保人作為醫(yī)療消費(fèi)者的權(quán)利。2 執(zhí)法層面 執(zhí)法是實施基本醫(yī)保法治化管理的機(jī)構(gòu)要素。徒法不足以自 行，在我國醫(yī)保領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)社會化治理尚需時日，司法機(jī)關(guān)又不便 于介入醫(yī)保政策的現(xiàn)狀下，政府執(zhí)法的作用怎樣高估可能都不為 過。2.1 公法程序的強(qiáng)化 強(qiáng)制性是社會保險法的本質(zhì)屬性。與

8、基本養(yǎng)老保險等帶有積 累性和儲蓄性的險種相比，基本醫(yī)保給付事由的發(fā)生具有難以預(yù) 料的蓋然性，為了增強(qiáng)社?；鸬钟膊★L(fēng)險的能力，醫(yī)保的籌 資應(yīng)當(dāng)具有更強(qiáng)的公法強(qiáng)制性的色彩，私法意義上的補(bǔ)繳程序不 適合成為醫(yī)保的籌資法則。有學(xué)者建言，社會保險中的五個險種不應(yīng)當(dāng)執(zhí)行一并打包補(bǔ) 繳的制度，可以對某些險種做出松綁的制度安排，但是基本醫(yī)保 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)公法性的征繳強(qiáng)度，筆者亦以為然。未來一方面應(yīng)當(dāng)在 立法設(shè)計中突出基本醫(yī)保法定之債的屬性，企業(yè)未按時足額繳納 醫(yī)保費(fèi)，參保人作為債權(quán)人應(yīng)當(dāng)向社保行政部門主張權(quán)利，單位 是否補(bǔ)繳不影響參保人醫(yī)藥費(fèi)用的報銷，補(bǔ)繳之前產(chǎn)生的費(fèi)用也 應(yīng)當(dāng)由社?；鸪袚?dān)，社保機(jī)構(gòu)責(zé)令單位

9、限期改正以及加收滯納 金的行為對參保人不產(chǎn)生任何效力 ; 另一方面可以建立醫(yī)保繳費(fèi) 支付令制度，允許參保人在企業(yè)拖欠繳費(fèi)的初期通過公法程序主 張權(quán)利，同時也可以為社保機(jī)構(gòu)掌握企業(yè)的繳費(fèi)情況提供線索和幫助。2.2 橫向的職能劃分體現(xiàn)分權(quán)執(zhí)法層面的法治保障還應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在醫(yī)保費(fèi)征繳機(jī)構(gòu)和待遇發(fā) 放機(jī)構(gòu)之間的橫向分權(quán)方面。管理整合一直是基本醫(yī)保制度設(shè)計 的重點(diǎn)和難點(diǎn)，由于牽扯到的部門利益很復(fù)雜，也一直被各類改 革措施所回避。本文主張，在社會管理領(lǐng)域，防止權(quán)力濫用的關(guān) 鍵是形成分權(quán)制衡，以橫向的監(jiān)督和制約保障權(quán)力在運(yùn)行中的正 常、有序、高效?；踞t(yī)保費(fèi)的征繳、管理、支付以及醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的管理應(yīng)當(dāng)歸屬于不同的

10、部門，收、支、管三條線彼此配合、相 互制衡，可以考慮將社保行政機(jī)關(guān)作為征繳部門，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為 基金管理和支付部門，衛(wèi)計機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，突出基本 醫(yī)保第三方購買醫(yī)療服務(wù)的特征，防止供給誘導(dǎo)需求和監(jiān)守自盜 的行為傾向。2.3 縱向的職能劃分明確行政責(zé)任如果把強(qiáng)化公法程序和橫向權(quán)力制衡作為籌資的法治保障的 話，在待遇設(shè)定和調(diào)整方面應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注行政立法權(quán) （ 或稱決策權(quán) ） 與行政執(zhí)法權(quán)在上下級機(jī)關(guān)之間的分配問題。城鄉(xiāng)醫(yī)保二元化管 理體制和區(qū)域統(tǒng)籌層次低是造成我國醫(yī)保待遇支付決策任性和亂 開口子的罪魁禍?zhǔn)?，前者的?fù)面作用隨著制度的整合將會逐漸減 弱，而后者則越來越成為制度碎片和接續(xù)不暢的癥結(jié)所

11、在。從法治實現(xiàn)的方式來看，統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類醫(yī)療保障 措施的途徑在于一方面集中行政立法權(quán)，依法將醫(yī)保的決策權(quán)限 集中上收，借助公權(quán)力的公信力盡可能地消除醫(yī)保待遇的制度沖 突和政策分散 ; 另一方面防止決策權(quán)上收帶來的責(zé)任上收， 各級政 府要分級管理，建立嚴(yán)格的責(zé)任機(jī)制和行政糾察機(jī)制，確保統(tǒng)一 的決策得到有效的執(zhí)行。另外，還可以考慮建立跨制度、跨區(qū)域 的醫(yī)?；鸺泻拓攧?wù)平衡機(jī)制，在不同區(qū)域制度整合和轉(zhuǎn)移接 續(xù)問題上可以由若干職能機(jī)關(guān)和區(qū)域機(jī)關(guān)協(xié)同立法，統(tǒng)一決策， 通過提高基金集中度和建立基金區(qū)域平衡調(diào)劑機(jī)制等方式擴(kuò)大基 本醫(yī)保的共濟(jì)范圍。3 結(jié)語 社會醫(yī)療保險法系帶有較強(qiáng)的國家規(guī)制色彩的法律，但這并 不意味著