CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤

1、CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤王歧峰1，胡效坤2（1、山東省平陰縣人民醫(yī)院介入放射科 濟(jì)南 250400； 2、青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)中心 青島273300） 摘要 目的 探討CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤的方法、療效、安全性。材料與方法 11例鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤患者，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入125I放射粒子。術(shù)前觀察病灶輪廓、大小，應(yīng)用放射性粒子近距離治療計(jì)劃系統(tǒng)BI-TPSTM(Brachy Interstitial-Therapy Planning System)，計(jì)劃125I放射粒子的活度和用量，處方劑量（Prescribed Dose）P

2、D為 110-140Gy，粒子活度為0.6-0.8mCi, 術(shù)后立即行CT掃描并進(jìn)行療效質(zhì)量分析驗(yàn)證，定期CT隨訪，判定分析療效。結(jié)果 11例鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤患者，分別于術(shù)后2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查CT，統(tǒng)計(jì)局部控制率，觀察腫瘤變化。11例鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤患者2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月腫瘤局部控制有效率（RR）依次是：100%（11/11）、100%（11/11）、90.9%（10/11）、81.8%（9/11）；3例在植入部位被破壞的骨質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)了明顯的骨化，占27.3%（3/11），1例病人6月后行再次植入補(bǔ)充治療9.1%（1/11）。6例治療后1月出現(xiàn)皮膚色素沉著。結(jié)

3、論 CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤，方法簡單、療效可靠、安全性高，值得進(jìn)一步應(yīng)用研究。關(guān)鍵詞 放射學(xué)；介入性；125I放射粒子；近距離放射治療；鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤 Application Study of Sinuse recurrent tumor with embedment of I125 by CT guidWANG Qi-feng1,ZUO Tai-yang2,HU Xiao-kun21. Department of Radiology of Shandong Province Jinan City Pingyin Hospital,Shandong, 2504

4、00,P.R.China2.Department of radiology,Qilu and Pingyi Union Hospital of Shan Dong College,Shandong 273300,P.R.China Abstract Objective discusses the CT guided implantation of 125I radioactive particles in treatment of paranasal sinus recurrent malignant tumor methods, efficacy, safety. Materials and

5、 methods 11 cases of maxillofacial recurrent malignant tumor patients, CT guided percutaneous implantation of 125I radioactive particles. Preoperative observation lesion contour, size, use of radioactive seed brachytherapy treatment planning system BI-TPSTM ( Brachy Interstitial-Therapy Planning Sys

6、tem ), 125I radiation particle activity and dosage, prescription dose ( Prescribed Dose ) PD 110-140Gy, particle activity for 0.6-0.8mCi, immediate postoperative CT scan and efficacy of quality analysis and validation, regular follow-up CT decision analysis, curative effect. Results 11 cases of maxi

7、llofacial recurrent malignant tumor patients after operation respectively, 2 months, 4 months, 6 months, 12 months to review the CT, statistics for the local control rate, tumor was observed to change. In 11 cases of maxillofacial recurrent malignant tumor patients at 2 months, 4 months, 6 months, D

8、ecember local tumor control rate ( RR ) were: 100% ( 11 / 11 ), 100% ( 11 / 11 ), 90.9% ( 10 / 11 ), 81.8% ( 9 / 11 ); in 3 cases the implant site of destroyed bone appeared obvious ossification, accounted for 27.3% ( 3 / 11 ), 1 patients were implanted in June again supplementation for 9.1% ( 1 / 1

9、1 ). Treatment of 6 cases of skin pigmentation after January. Conclusion CT guided radioactive particle implantation in treatment of paranasal sinus 125I recurrent malignant tumor patients, method is simple, reliable curative effect, high safety, worthy of further application research. Key words rad

10、iology interventional radiology; 125I particle; brachytherapy; sinuse recurrent tumor 鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤是指惡性腫瘤既往經(jīng)過手術(shù)，常規(guī)放化療等綜合手段治療后復(fù)發(fā)者，這時(shí)如果再施以手術(shù)和放化療往往難以達(dá)到預(yù)期的療效，腫瘤復(fù)發(fā)后，如何有效地延長患者的生存時(shí)間，同時(shí)保留患處的功能，提高患者的生存質(zhì)量，是我們當(dāng)前應(yīng)該想到的，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)快速發(fā)展，作者回顧性分析11例鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤患者采用CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療，旨在探討其方法、療效、安全性，報(bào)告如下：1材料與方法1.1 臨床資料 本組11例患者，男

11、 6例，女 5例；年齡32歲72歲，平均 58.5歲。其中鱗狀細(xì)胞癌9例，轉(zhuǎn)移癌2例，上頜竇癌8例，篩竇癌3例。均為2007年4月2010年7月間住院患者。所有病灶均為術(shù)后或放化療后復(fù)發(fā)病灶(圖3)，并且均有病理支持。1.2儀器設(shè)備和藥品引導(dǎo)CT機(jī)為GE公司Prespeed-AI螺旋CT。BI-TPSTM治療計(jì)劃系統(tǒng)。植入器材包括植入槍、植入針，125I放射粒子由浙江寧波君安藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，125I放射粒子為外包鈦合金的密封結(jié)構(gòu)，長4.5mm,直徑0.8毫米，半衰期T1/2=59.42天，半價(jià)層（鉛）為0.5cm，粒子的放射性活度為26-29.6Mbp/顆，放射粒子組織間有效作用半徑1.7c

12、m。1.3術(shù)前準(zhǔn)備及BI-TPSTM計(jì)劃完善術(shù)前相關(guān)檢查，血、尿、大便常規(guī)，血凝四項(xiàng)，肝腎功能、血糖、感篩和瘤篩檢驗(yàn)，心電圖檢查，術(shù)前肌注地西泮10mg，常規(guī)輸液，保持靜脈通道。 根據(jù)患者的CT資料，仔細(xì)觀察腫瘤的大小，形態(tài)，位置以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，制定詳細(xì)的穿刺計(jì)劃，選定穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)進(jìn)針路線，根據(jù)病灶的大小和海拉爾公式計(jì)算出所需要的125I放射粒子的總活度，Da(海拉爾系數(shù))=（瘤體長+寬+高）/3，需要125I放射粒子的總活度為DaX5(mCi)，再次計(jì)算出所需粒子總數(shù)，訂購粒子以待手術(shù)。同時(shí)勾畫等劑量曲線圖(圖1)和DVH圖(圖2)。1.4介入手術(shù)過程患者取仰臥或側(cè)臥位在掃描床上，固定

13、頭頸部，體位以有利于術(shù)者穿刺兼顧病人能穩(wěn)定舒適的在掃描床上完成手術(shù)為原則。用自制定位柵格貼于大致進(jìn)針位置，選擇穿刺進(jìn)針點(diǎn)（圖4），用CT測(cè)量游標(biāo)實(shí)時(shí)計(jì)劃進(jìn)針路線、深度及角度。定位后消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局麻針道。按計(jì)劃用18G植入針分層穿刺病灶并植入粒子，在可能的情況下，盡量采用平行布針（圖5、圖6），最大限度的遵循巴黎原則；另一種情況可采用扇形布針，分2-3步進(jìn)針，先將植入針進(jìn)至靶點(diǎn)，用植入槍根據(jù)計(jì)劃依次釋放粒子；再退針至腫瘤邊緣，調(diào)整角度后再次進(jìn)針，在CT引導(dǎo)下進(jìn)至靶點(diǎn)，如前所述繼續(xù)釋放粒子。植入完畢，立即掃描觀察粒子的空間分布情況（圖7），如需補(bǔ)種則立即進(jìn)行。1.5術(shù)后質(zhì)量驗(yàn)證術(shù)

14、后立即做包括所有植入層面的CT掃描，觀察植入粒子的分布位置，并攝片，用BI-TPSTM治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證，包括等劑量曲線圖和DVH圖。2結(jié)果2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查CT評(píng)價(jià)療效，通過影像觀察腫瘤變化情況，分析局部控制率。按照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）：腫瘤完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤2個(gè)最大徑的乘積縮小不足50%，增大不超過25%；無效（NR）:腫瘤無變化；進(jìn)展（PD）：腫瘤兩個(gè)最大直徑的乘積增大超過25%或有新病灶出現(xiàn)。有效率（RR）為CR+PR。 1.2 療效分析本組11患者2月、4月、6月、12月CT復(fù)查顯示軟組織腫塊的大

15、小變化情況（%）隨訪時(shí)間 CR PR NR PD 有效率(CR+PR) 2月 63.6%（7/11） 36.4%（4/11） 0%（0/11） 0%（0/11） 100%（11/11）4月 81.8 %（9/11） 18.2%（2/11） 0%（0/11） 0%（0/11） 100%（11/11）6月 81.8%（9/11） 9.1%（1/11） 0%（0/11） 9.1%（1/11） 90.9%（10/11）12月 72.7%（8/11） 9.1%（1/11） 0%（0/11） 18.2%（2/11） 81.8%（9/11） 另外，3例在植入部位被破壞的骨質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)了明顯的骨化（圖8、圖9），

16、占27.3%（3/11）, 1例病人6月后行再次植入補(bǔ)充治療9.1%（1/11）。2.3 并發(fā)癥及處理鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤的125I放射粒子植入治療組織損傷較小，且并發(fā)癥的發(fā)生率低，常見的不良反應(yīng)和并發(fā)癥主要有以下幾點(diǎn)：植入部位的疼痛，穿刺點(diǎn)及針道出血，植入部位皮膚色素沉著及潰瘍壞死1。本組11例患者術(shù)后1例出現(xiàn)軟組織血腫；4例出現(xiàn)術(shù)后疼痛，給予抗生素、脫水、激素、止血及對(duì)癥治療3-5天，對(duì)癥治療后5日內(nèi)減輕；6例治療后1月出現(xiàn)皮膚色素沉著，未見皮膚潰瘍和腫瘤內(nèi)感染。3 討論3.1適應(yīng)癥的選擇及治療方案的選擇策略 適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)腫瘤累及重要組織，難以再次手術(shù)切除者；復(fù)發(fā)腫瘤的瘤體直徑要<6c

17、m；即使復(fù)發(fā)腫瘤較小，但有其他轉(zhuǎn)移灶，失去手術(shù)價(jià)值者；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月以上；患者拒絕手術(shù)和放化療。在治療方案的選擇上，要充分了解復(fù)發(fā)腫瘤的范圍，重視腫瘤的邊緣，可以影像學(xué)邊界外1cm為宜；在腫瘤侵及重要組織又無有效進(jìn)針途經(jīng)時(shí)可聯(lián)合外放療治療；合并其他轉(zhuǎn)移灶，可以根據(jù)情況先治療有癥狀的病灶，改善患者的生存質(zhì)量，分次治療2-3。3.2125I放射粒子植入治療鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤的特點(diǎn)125I放射粒子植入治療鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤有以下特點(diǎn)：治療半徑小，正常組織耐受限制少，腫瘤劑量遠(yuǎn)比正常組織高得多；持續(xù)的低劑量照射，生物效應(yīng)明顯提高，對(duì)DNA雙鏈破壞完全，治療增益可提高12.6%；高度適形，降低

18、了周圍組織損傷的發(fā)生率，安全性高、副反應(yīng)小。125I放射粒子被均勻的植入到腫瘤內(nèi)在局部照射劑量上明顯高于外放療，本組處方劑量達(dá)到110-140Gy，治療區(qū)域定位準(zhǔn)確，與腫瘤形狀非?！斑m形”，粒子種植范圍之外，照射劑量迅速下降，有很好的腫瘤和危及器官的實(shí)際受量比，使靶區(qū)劑量很高，通過本組資料證實(shí)，安全，有效。張建國等4 應(yīng)用125I放射性粒子植入在術(shù)后輔助治療33例頜面部惡性腫瘤，隨訪636個(gè)月，平均14個(gè)月，無1例靶區(qū)內(nèi)復(fù)發(fā)，3例單獨(dú)應(yīng)用治療頜面部腫瘤也取得明顯的療效 5-11。3.3125I放射粒子植入治療鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤周圍骨質(zhì)破壞區(qū)的變化 11例鼻竇復(fù)發(fā)惡性腫瘤患者，術(shù)后隨訪有3例在1

19、-3月出現(xiàn)了骨質(zhì)骨化，病灶得到了控制，具體機(jī)制不明，文獻(xiàn)也未見類似報(bào)道，可能是長時(shí)間低劑量的持續(xù)射線照射引起或激活了頜面部成骨細(xì)胞的作用而形成的。有必要進(jìn)一步的研究。3.4注意事項(xiàng)及作者的體會(huì)、根據(jù)125I放射粒子治療原則，對(duì)于有放射治療史的患者，治療劑量為90Gy110Gy,單純125I放射粒子治療的處方劑量為110Gy140Gy，粒子的活度為0.6mCi0.7 mCi，在實(shí)際工作中筆者常采用0.6 mCi -0.85mCi的粒子，但在靠近粘膜、神經(jīng)處，保證粒子與這些組織間距在1.0cm。在骨質(zhì)破壞區(qū)粒子間距可適當(dāng)保持在0.5cm左右。、植入125I放射粒子，可采取多角度進(jìn)針，盡量多點(diǎn)平行進(jìn)

20、針，特別是有軟組織腫塊時(shí)，可使用模板，以有利于粒子的空間分布，盡量滿足“巴黎原則”的要求，使布源合理化。總之，我們認(rèn)為采用CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療鼻竇復(fù)發(fā)性惡性腫瘤是合理可行的，方法簡單、安全、療效確切，值得研究應(yīng)用，在應(yīng)用粒子植入的同時(shí)聯(lián)合射頻、冷凍及間質(zhì)化療方面更進(jìn)一步的提高療效，有待進(jìn)一步研究和探討。參考文獻(xiàn)1胡效坤,張福君.CT介入治療學(xué)M.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:460-462.2Xiaokun Hu,Huijuan Qiu,Liang Zhang,et al.Recurrent gliomas Comparison of CT (CT)-guided 12

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