地方農(nóng)業(yè)旅游發(fā)展措施

1、隨著我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快，都市人群的工作壓力持續(xù)增加、生活節(jié)奏越來越快，引發(fā)了人們對于原生態(tài)環(huán)境的向往，促使人們將旅游的目的地轉(zhuǎn)向農(nóng)村以實現(xiàn)與大自然良性互動的目標(biāo)，借此來緩解壓力，放松身心。1在這種大環(huán)境下，農(nóng)業(yè)旅游作為一種新型的生活方式得到人們越來越多的關(guān)注，安徽省作為我國擁有豐富的農(nóng)業(yè)資源的地區(qū)，發(fā)展農(nóng)業(yè)旅游有著得天獨厚的優(yōu)勢。但是目前安徽省的農(nóng)業(yè)旅游發(fā)展也面臨著許多問題，對這些問題進(jìn)行分析并提出對策，對今后我國農(nóng)業(yè)旅游的發(fā)展有著重要的意義。1 農(nóng)業(yè)旅游的涵義收人的增加，閑暇時間的增多，生活節(jié)奏的加快以及競爭的日益激烈，使人們渴望多樣化的旅游，尤其希望能在典型的農(nóng)村環(huán)境中放松自

2、己。于是，農(nóng)業(yè)與旅游業(yè)邊緣交叉的新型產(chǎn)業(yè)農(nóng)業(yè)旅游應(yīng)運而生。農(nóng)業(yè)旅游又稱農(nóng)業(yè)觀光旅游，它是指以農(nóng)業(yè)資源、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動為依托，以生態(tài)學(xué)、系統(tǒng)科學(xué)和環(huán)境學(xué)等理論為指導(dǎo)，以科學(xué)合理地利用現(xiàn)有各種農(nóng)業(yè)資源為基礎(chǔ)，將農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動、農(nóng)民風(fēng)俗活動和現(xiàn)代旅游相結(jié)合的一種新興綜合型產(chǎn)業(yè)。2它的目標(biāo)消費群體以長期生活在城市的都市人群為主，通過農(nóng)業(yè)旅游者參與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動、農(nóng)村民俗活動，參觀農(nóng)業(yè)生態(tài)風(fēng)景觀光，達(dá)到放松身心的效果。這既滿足了都市人求新、求異的精神需求，也迎合了旅游者體驗鄉(xiāng)村文化，親近鄉(xiāng)村生活的消費需求2 安徽省農(nóng)業(yè)旅游發(fā)展存在的問題21經(jīng)營理念落后單一農(nóng)業(yè)旅游的經(jīng)營主體為農(nóng)民，他們往往對農(nóng)業(yè)旅游經(jīng)營理念認(rèn)

3、識不足，對自身的定位也缺乏深入分析，在農(nóng)業(yè)自然資源的特色開發(fā)方面缺乏充分的認(rèn)識，甚至只考慮眼前經(jīng)濟(jì)利益而忽視了對生態(tài)環(huán)境和旅游資源的保護(hù)。由于農(nóng)民文化水平較低、經(jīng)營理念落后、缺乏有效的引導(dǎo)培育培訓(xùn)與統(tǒng)一的規(guī)范指導(dǎo)管理，許多農(nóng)業(yè)旅游景區(qū)推出的產(chǎn)品只注重表面，而忽視了其文化內(nèi)涵，產(chǎn)品的表現(xiàn)形式較為單一，在縱深方向發(fā)掘的較少，對旅游資源的開發(fā)利用往往都停留在較低的層次，造成了旅游產(chǎn)品缺少廣泛的認(rèn)同和吸引力。3 2旅游配套設(shè)施落后農(nóng)業(yè)旅游景點大都位于經(jīng)濟(jì)水平較為落后、開發(fā)水平較低的郊區(qū)或農(nóng)村，娛樂設(shè)施簡單且配套不足，在此基礎(chǔ)上開發(fā)的農(nóng)業(yè)旅游活動形式單調(diào)，消費者游而不樂。3景區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施在數(shù)量和檔次上都滿

4、足不了游客的需要，住宿、餐飲設(shè)施及衛(wèi)生條件差，必要的相關(guān)設(shè)備缺乏。如在皖南的一些村落，有些農(nóng)戶生活污水任意排放，生活垃圾隨意丟棄，農(nóng)家旅館、飯莊等缺乏必要的消毒設(shè)施。除此之外，旅游的發(fā)展離不開便利的交通，在安徽省很多地區(qū)，尤其是貧困山區(qū)，雖有優(yōu)質(zhì)的旅游資源，但交通條件十分困難，旅游者由于交通條件落后而不得不放棄前往旅游，嚴(yán)重制約了當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)旅游活動的開展。23服務(wù)人員質(zhì)、量欠佳從整體上看，安徽省農(nóng)業(yè)旅游產(chǎn)品多為農(nóng)家樂項目，其涉農(nóng)旅游項目管理不夠規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量有待改善和提高?，F(xiàn)有農(nóng)業(yè)旅游地人力資源儲備較少，不注重人才的引進(jìn)和培養(yǎng)人才隊伍薄弱，尤其是專業(yè)的管理人才較缺乏。如表1所示，與長江三角洲其他

5、四個旅游地區(qū)相比，安徽無論是星級飯店、還是旅行社從業(yè)人員數(shù)量都偏低，僅比江西省略高，但江西省從業(yè)人員的總量可高出安徽省近一倍。對于安徽省來說，不僅旅游從業(yè)人員數(shù)量不足，更重要的是有些服務(wù)人員尤其是農(nóng)業(yè)旅游服務(wù)人員文化素質(zhì)不高、服務(wù)意識淡薄，服務(wù)水平總體欠佳，缺乏專業(yè)的能力，導(dǎo)致游客的重游率低，甚至出現(xiàn)游客投訴現(xiàn)象。這極大損害了安徽省旅游形象，阻礙了安徽省農(nóng)業(yè)旅游的發(fā)展。24宣傳力度不夠方法單一安徽省近年來雖然比較重視旅游宣傳工作，但是現(xiàn)有宣傳無論是量還是質(zhì)多不到位。首先，政府與旅游企業(yè)在旅游宣傳促銷上因分工、協(xié)調(diào)不夠，導(dǎo)致配合不佳，未能形成整體態(tài)勢。促銷方式科技化、網(wǎng)絡(luò)化程度不高，仍以傳統(tǒng)的圖

6、片、講解為主。旅游企業(yè)自身宣傳促銷的主體意識性不強(qiáng)，宣傳的總體形象不夠鮮活、生動，宣傳語言缺乏鼓動性，未能突出其激發(fā)大眾來安徽旅游的理念和興趣點。其次對宣傳對象的細(xì)分也做得不夠明確，由于收入水平的限制，目前安徽接待的國內(nèi)農(nóng)村旅游的游客中，省內(nèi)城鎮(zhèn)居民占多數(shù)，周邊省份與邊遠(yuǎn)省份的游客需求增長量還有待增加。4 425特色模糊收入偏低安徽省農(nóng)業(yè)旅游雖然發(fā)展較快，但與全國及周邊省份相比，還有較大的差距，農(nóng)業(yè)旅游創(chuàng)收能力還偏低。目前安徽省的農(nóng)業(yè)旅游多以單純的農(nóng)家樂為主題，這種方式在許多年前就是已經(jīng)廣泛開展的旅游項目，但現(xiàn)在仍被效仿，而且內(nèi)容雷同、內(nèi)涵單薄、產(chǎn)品更新緩慢，已逐漸削弱農(nóng)業(yè)旅游對游客的吸引力。

7、圖1表示的是2009年長三角旅游圈五省市主要旅游經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。5 5很明顯，安徽省的旅游外匯收入和人次只有周邊地區(qū)上海市的五分之一左右。農(nóng)業(yè)旅游產(chǎn)品是安徽現(xiàn)有的旅游產(chǎn)品中的拳頭產(chǎn)品之一，責(zé)任不容推卸。6 6環(huán)境受損影響持續(xù)發(fā)展在市場經(jīng)濟(jì)條件下，由于利益的驅(qū)動，農(nóng)民和游客環(huán)境保護(hù)意識淡薄。隨著游客的增多，垃圾、噪聲、污水等一系列污染也日益增加;自駕游的增多使農(nóng)村堵車問題開始涌現(xiàn)，汽車尾氣污染嚴(yán)重;觀光農(nóng)業(yè)旅游配套設(shè)施的建設(shè)破壞了部分植被，從而破壞了生態(tài)環(huán)境。另外，有些地方只重視眼前的經(jīng)濟(jì)利益而忽視了長遠(yuǎn)的生態(tài)發(fā)展，對天然旅游資源任意開發(fā)和使用，更使生態(tài)環(huán)境雪上加霜，影響了旅游業(yè)可持續(xù)發(fā)展。旅游業(yè)可持

8、續(xù)發(fā)展，需要旅游企業(yè)的自身規(guī)范開發(fā)，更需要政府的引導(dǎo)和監(jiān)督，需用經(jīng)濟(jì)、法律、行政、教育等手段綜合治理。7 推進(jìn)安徽省農(nóng)業(yè)旅游發(fā)展的對策31轉(zhuǎn)變觀念，科學(xué)引導(dǎo)對于農(nóng)業(yè)和旅游大省的安徽來說，振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、提高農(nóng)民收入的重要舉措之一就是大力發(fā)展農(nóng)業(yè)旅游。為此，政府部門應(yīng)倡導(dǎo)和扶持農(nóng)業(yè)旅游。具體做法可以有以下幾個方面1充分發(fā)揮引導(dǎo)作用，向農(nóng)業(yè)旅游經(jīng)營者提供必要的培訓(xùn)，加大他們對科學(xué)管理和創(chuàng)新管理的認(rèn)識，轉(zhuǎn)變原先落后的經(jīng)營觀念。8 為確保農(nóng)業(yè)旅游的科學(xué)發(fā)展，盡快完善農(nóng)業(yè)旅游政策法規(guī)，向農(nóng)業(yè)旅游經(jīng)營者提供優(yōu)惠政策，實現(xiàn)旅游和農(nóng)業(yè)的和諧統(tǒng)一發(fā)展;構(gòu)建城市和鄉(xiāng)村交流平臺，為都市游客農(nóng)業(yè)旅游提供信息和便捷，實現(xiàn)

9、互惠利益。9 與國際上的通常做法接軌，統(tǒng)一制定農(nóng)業(yè)旅游發(fā)展的總體規(guī)劃，成立專門領(lǐng)導(dǎo)小組，依照農(nóng)業(yè)性、生態(tài)性、娛樂性相結(jié)合的開發(fā)原則，加大旅游市場秩序綜合整治力度，強(qiáng)化市場營銷。10 加大資金和技術(shù)的投入，幫助當(dāng)?shù)剞r(nóng)民合理利用農(nóng)業(yè)資源。農(nóng)業(yè)旅游投資大、見效慢、回收期長，這就需要得到政府和社會的多方支持，爭取扶持資金，實現(xiàn)以政府投入和社會投入為主體的多渠道投資模式，建立健全農(nóng)業(yè)旅游項目投資機(jī)制。11 2合理規(guī)劃，健全配套設(shè)施農(nóng)業(yè)旅游吸引游客的不僅是豐富多彩的田園風(fēng)光帶給游客美的享受，更要體現(xiàn)博大精深的農(nóng)耕文化和原生態(tài)氣息。農(nóng)業(yè)旅游的目標(biāo)顧客是城市游客，他們對旅游環(huán)境和服務(wù)質(zhì)量的要求較高。因此，在設(shè)

10、施的設(shè)計上，既要講求不失本色，又要做到舒適、衛(wèi)生，追求科技化設(shè)施與農(nóng)業(yè)特色民俗文化和生態(tài)環(huán)境的和諧統(tǒng)一，避免破壞農(nóng)業(yè)旅游的可持續(xù)發(fā)展。農(nóng)業(yè)旅游景點在努力創(chuàng)造優(yōu)美舒適的條件的同時，應(yīng)注意依托自然環(huán)境的地方特色性，保護(hù)生態(tài)環(huán)境。既要突出生態(tài)、休閑、參觀、體驗的主題，又能結(jié)合當(dāng)?shù)氐奶厣a(chǎn)業(yè)和農(nóng)耕文化，彰顯農(nóng)業(yè)原生態(tài)的震撼力。633提高從業(yè)人員素質(zhì)，提高服務(wù)質(zhì)量作為服務(wù)行業(yè)，游客的滿意度取決于服務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量。而目前從事農(nóng)業(yè)旅游服務(wù)工作的人員多數(shù)是農(nóng)民，文化素質(zhì)有限，管理水平低，服務(wù)意識差。所以旅游部門要形成一套對服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督的有效監(jiān)管體系，通過培訓(xùn)來培養(yǎng)一批高素質(zhì)、專業(yè)化的從業(yè)人員隊伍，為游客提供

11、高素質(zhì)、專業(yè)的貼心服務(wù)。7從安徽省的具體情況來看，可以實施請進(jìn)來，走出去的方法引進(jìn)管理人才，為了滿足日益增長的服務(wù)需要，也應(yīng)重視培養(yǎng)、使用當(dāng)?shù)厥Ｓ噢r(nóng)村勞動力，培養(yǎng)當(dāng)?shù)毓芾砣瞬排c從業(yè)人員，這樣有利于留住人才，提高當(dāng)?shù)剞r(nóng)民素質(zhì)，增加其為家鄉(xiāng)服務(wù)的自豪感，獲得當(dāng)?shù)剞r(nóng)民對旅游區(qū)的認(rèn)同與支持。34改進(jìn)方式加大宣傳，實施品牌化經(jīng)營戰(zhàn)略在分秒必爭、只爭朝夕的今天，正確的營銷手段和必要的宣傳推介手段對農(nóng)業(yè)旅游的知名度和影響力會起到很大的作用。只有當(dāng)更多人傾慕安徽的好山好水，才會吸引旅游者選擇到安徽農(nóng)業(yè)旅游。首先，加大對農(nóng)業(yè)旅游的宣傳力度，擴(kuò)大影響力、廣納客源，通過各種途徑進(jìn)行推廣，比如報紙、廣播、電視廣告網(wǎng)絡(luò)

12、等平臺;同時，可以大量舉辦農(nóng)事節(jié)慶活動，根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)產(chǎn)品和特有的農(nóng)業(yè)資源為載體。這些做法不僅有利于提高知名度，增強(qiáng)吸引力，更有利于拓展和挖掘農(nóng)業(yè)旅游市場。8其次，對農(nóng)業(yè)旅游客戶群進(jìn)行市場細(xì)分。目前，國內(nèi)能夠外出旅游的群體多為城市中高收入階層。所以，為了使宣傳更加具有針對性，要迎合這些群體有的放矢的營銷。再次，創(chuàng)新宣傳推介方式。宣傳除了以傳統(tǒng)的推介方式外，更要注重網(wǎng)絡(luò)營銷方式的使用。建立農(nóng)業(yè)旅游的門戶網(wǎng)站，網(wǎng)站除了宣傳本地特色旅游資源外，還可以介紹旅游風(fēng)景點的餐飲、住宿、旅游線路，甚至進(jìn)行網(wǎng)上訂票、訂餐和訂房。最后，安徽省歷史文化底蘊深厚，這在游客心中具有較高的知名>、.f*",、

13、_，.、/>、-度和美譽(yù)度。農(nóng)業(yè)旅游的發(fā)展應(yīng)該依托這一優(yōu)勢，把該地區(qū)農(nóng)業(yè)旅游的市場營銷納入到歷史文化旅游營銷的整體框架內(nèi)。35突出特色，培育亮點安徽省自然景觀得天獨厚，人文景觀薈萃，內(nèi)涵豐富，民俗風(fēng)情多姿多彩。9圍繞安徽省的山水作為文章，發(fā)揮自然農(nóng)業(yè)旅游的優(yōu)勢，設(shè)計出體現(xiàn)農(nóng)業(yè)特點、當(dāng)?shù)靥厣?、旅游對象個性化的旅游紀(jì)念品，同時將當(dāng)?shù)靥厣a(chǎn)品精心的再加工，形成富有特色的土特產(chǎn)品。當(dāng)然農(nóng)業(yè)旅游還要能滿足不同游客的參與性和特殊體驗的需求，設(shè)計出大量農(nóng)業(yè)特色體驗項目，連點成線，使生態(tài)優(yōu)勢、資源優(yōu)勢和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢三者聯(lián)動起來。根據(jù)安徽現(xiàn)有優(yōu)勢，以農(nóng)家樂為平臺，創(chuàng)設(shè)的特色項目如表2所示。在農(nóng)業(yè)旅游的發(fā)展上，

14、依托豐富的山水資源，不斷開發(fā)無可替代的互動性強(qiáng)的新產(chǎn)品、新項目，打造品牌，培育亮點，促進(jìn)安徽省農(nóng)業(yè)旅游做大、做強(qiáng)。36走可持續(xù)發(fā)展道路目前，破壞農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境的事件時有發(fā)生，這對農(nóng)業(yè)和農(nóng)業(yè)旅游的發(fā)展極為不利，要確保促進(jìn)農(nóng)業(yè)旅游可持續(xù)發(fā)展，要注意避免對農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境的破壞，從根本上切實對農(nóng)業(yè)資源進(jìn)行有力的保護(hù);此外，還應(yīng)當(dāng)推廣農(nóng)業(yè)新技術(shù)和新能源的開發(fā)和利用，解決農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和農(nóng)民生活中碰到的各種實際問題。這就要求政府部門建立并完善農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境保護(hù)體系，采取經(jīng)濟(jì)、政策、法律法規(guī)等多種措施實現(xiàn)對農(nóng)業(yè)生態(tài)環(huán)境的全方位保護(hù)。農(nóng)業(yè)旅游發(fā)展必須走長遠(yuǎn)、可持續(xù)性發(fā)展的道路，在發(fā)展過程中，要兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，妥善

15、處理環(huán)境保護(hù)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的矛盾。10要始終貫徹科學(xué)發(fā)展觀，統(tǒng)籌兼顧，不能為了眼前的利益犧牲長遠(yuǎn)的利益，對農(nóng)業(yè)資源要進(jìn)行切實有效的保護(hù)和合理的開發(fā)利用，走一條高效益、低能耗、低污染的發(fā)展道路。目前，安徽省農(nóng)業(yè)旅游發(fā)展已經(jīng)取得了一定的成績，積累了較為豐富的經(jīng)驗，但是發(fā)展過程中暴露出的問題也需要我們認(rèn)真研究并解決。未來一段時期內(nèi)，安徽省農(nóng)業(yè)旅游的進(jìn)一步發(fā)展必須依托現(xiàn)代農(nóng)業(yè)科技，注重對農(nóng)業(yè)資源的合理開發(fā)和利用，加強(qiáng)對農(nóng)業(yè)資源的保護(hù)，不斷發(fā)掘和提高農(nóng)業(yè)旅游產(chǎn)品的文化內(nèi)涵，提高旅游產(chǎn)品的價值，走長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的道路。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)

16、準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associ

17、atedpneumonia,HCAP)M為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院

18、48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC1099X10/減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國胸科學(xué)會（ATS）2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣;入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%;O尿（每日177p

19、mol/L（2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）20mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v4X109/L）血小板減少癥（血小板計數(shù)v100x109L）體溫降低（中心體溫v36C）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAPK近。2005年ATS和美

20、國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了成人HAP,VAP,HCAP處理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重

21、癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎

22、表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較

23、少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致

24、的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難

25、為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急

26、性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCBPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括

27、：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指、