醫(yī)改留給商業(yè)健康險(xiǎn)空間太小

1、    醫(yī)改留給商業(yè)健康險(xiǎn)空間太小       主持人語：2008年10月14日，關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)(以下簡(jiǎn)稱征求意見稿)向社會(huì)公開征求意見，引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，保險(xiǎn)業(yè)對(duì)征求意見稿普遍存有異議，認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的地位和作用未能在新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制中得到體現(xiàn)。12月10日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立健康保險(xiǎn)項(xiàng)目小組，行業(yè)謀求發(fā)展的言行將更加具有組織性。本期沙龍邀請(qǐng)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的專家和學(xué)者對(duì)征求意見稿與商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展發(fā)表高見。   

2、; （一）不能不承認(rèn)，我們身處的世界面臨著健康危機(jī)和醫(yī)療危機(jī)：世界衛(wèi)生組織（WHO）全球調(diào)查結(jié)果表明，健康、亞健康、疾病人群的占比分別是5%、75%、20%；心、腦血管、癌癥等非傳染性慢?。∟CD）導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全球死亡人數(shù)的70%；與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用惡性膨脹，以全世界經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)、科技最先進(jìn)、人均衛(wèi)生投入最高的美國為例，2004年醫(yī)療衛(wèi)生總支出已占GDP的15%，且增勢(shì)難擋！ 我國的情況同樣堪憂：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年，我國約有1/4城市居民患慢性病，醫(yī)院門診約3/5為慢性病患者；中國每天2萬人以上死于慢性病；醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用急速上漲，2007年全國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用高達(dá)萬億，而其中半數(shù)以上是來自患者的

3、現(xiàn)金支付，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)比例有限，商業(yè)健康保險(xiǎn)的融資比例更是寥寥無幾，“看病難、看病貴”已成社會(huì)性的難題。在此背景下，廣大民眾對(duì)健康投以前所未有的關(guān)切，對(duì)政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制及其醫(yī)療保障制度抱以前所未有的期待呼喚醫(yī)改新方案早日出臺(tái)，期盼新的醫(yī)改方案能緩解危機(jī)。（二）我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于上世紀(jì)50年代建立的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，但隨著經(jīng)濟(jì)體制改革所發(fā)生的巨大變革，這兩種制度的問題逐漸暴露。于是，自20世紀(jì)80年代以來，我國對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度進(jìn)行了一系列改革，通過實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)措施，控制公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的費(fèi)用支出。此后，隨著城鎮(zhèn)職工“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立，改革逐漸走向以社會(huì)健康保險(xiǎn)機(jī)制

4、取代公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。1992年廣東深圳在全國率先開展了職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革，從而拉開了職工醫(yī)療保障體制改革的序幕。1994年江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市（簡(jiǎn)稱“兩江”）按照四部委制定的關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見和國務(wù)院的批復(fù)方案進(jìn)行試點(diǎn)，為全國推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革提供了經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)過一年多的試點(diǎn)，該方案開始在新增的57個(gè)城市中推廣。1997年1月15日，中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定中明確提出在我國城鎮(zhèn)職工中建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障，同時(shí)積極發(fā)展多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。1998年國務(wù)院頒發(fā)的關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定

5、為各地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立明確了政策框架。到目前為止，一個(gè)覆蓋大部分城鎮(zhèn)勞動(dòng)人口的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本建立。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定500-1000人民幣的起付線，25-30%的自費(fèi)比例，以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資4倍左右的封頂線；此外，還有許多對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的限制。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)只是為職工提供基本醫(yī)療保障的社會(huì)保險(xiǎn)方案。20世紀(jì)60、70年代，隨著農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)和全國范圍農(nóng)村衛(wèi)生所和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的建立，中國找到了適合低收入農(nóng)業(yè)化國家的健康保險(xiǎn)模式。到上世紀(jì)70年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋了全部農(nóng)業(yè)人口。但是因?yàn)檗r(nóng)業(yè)體制的變革以及缺少資金的持續(xù)支持，許多農(nóng)村合作醫(yī)療組織紛紛

6、解體，農(nóng)民不得不又開始自己掏錢看病，無錢就醫(yī)和因病返貧的現(xiàn)象屢有出現(xiàn)。為此，政府采取了一系列措施力圖恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)，也曾嘗試在農(nóng)村推廣自愿投保的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，但都沒有達(dá)到預(yù)期目的。在意識(shí)到政府必須在重建農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)中、尤其是在經(jīng)濟(jì)支持方面發(fā)揮更多作用后，2002年政府決定在全國范圍內(nèi)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，期望借助這種由中央和地方政府補(bǔ)助保費(fèi)，農(nóng)民自愿投保的社區(qū)健康保險(xiǎn)計(jì)劃，能幫助農(nóng)民擺脫因?yàn)橹卮蠹膊淼淖≡嘿M(fèi)用方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)衛(wèi)生部的報(bào)告，截止到2005年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)覆蓋了上億農(nóng)村居民，并計(jì)劃在2010年納入所有的農(nóng)村人口。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的年保費(fèi)是30元人民幣

7、，每個(gè)農(nóng)民及其家庭成員支付10元，其余部分來自國家財(cái)政或者地方政府補(bǔ)貼。由于籌資水平太低，不足于支付農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)支出，因此還難于成為保障農(nóng)民健康的有效模式。2006年6月30日，國務(wù)院常委會(huì)議決定成立由國家發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭、14部委(后增添到16部委)組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，并由當(dāng)時(shí)的國家發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強(qiáng)組成“雙組長”格局。根據(jù)國務(wù)院要求，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組負(fù)責(zé)研究醫(yī)改的總體思路和政策措施。醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立后，隨即組成了4個(gè)專題小組，就醫(yī)院體制改革、醫(yī)保體制、藥品流通體制和衛(wèi)生投入機(jī)制四個(gè)方面，分赴20多個(gè)省市專題調(diào)研。在公眾期盼中，2007年1月，由衛(wèi)生部主導(dǎo)制訂的一份醫(yī)改新方案

8、初稿經(jīng)媒體披露，卻引發(fā)來各界的爭(zhēng)論和質(zhì)疑。隨后，為尋求更科學(xué)合理的醫(yī)改路徑，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定吸收更廣泛的社會(huì)意見。2007年3月，衛(wèi)生部高層透露，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組“平行”委托了6個(gè)機(jī)構(gòu)(后增加到9個(gè))擬定醫(yī)改備選方案。（三）2008年10月14日，歷經(jīng)兩年、走過九曲十八彎的征求意見稿終于亮相，向社會(huì)公開征求意見。征求意見稿指出，本次深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想是：深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針，積極探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開。征求意見稿指出，本次深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是：到2020年，基本建立覆蓋城

9、鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。征求意見稿指出，本次深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要任務(wù)是：建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系，努力建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制、實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。保險(xiǎn)業(yè)界和學(xué)術(shù)界最為關(guān)注的關(guān)于新醫(yī)改對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位問題，征求意見稿在“加快建設(shè)醫(yī)療保障體系”條目中

10、的提法是：“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！薄胺e極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式?！保ㄋ模┍敬握髑笠庖娀顒?dòng)歷時(shí)一個(gè)月，據(jù)國家發(fā)改委網(wǎng)站消息，本次征求意見活動(dòng)通過網(wǎng)絡(luò)、傳真、信件等方式共收到了各類反饋意見35260條。事實(shí)上，社會(huì)各界對(duì)征求意見稿的關(guān)注程度遠(yuǎn)不是35260這一數(shù)字可以表示的。輿論總是

11、最犀利的。針對(duì)13000多字的新醫(yī)改方案，輿論稱之為“專、澀、繞”，認(rèn)為醫(yī)改的關(guān)鍵性體制改革路徑尚未清晰，方案內(nèi)容前后矛盾，某些改革思路模棱兩可，甚至有參與醫(yī)改討論的專家們也表示“看不懂”。其中，如何管辦分立？如何改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制？如何規(guī)范公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制等，并未給出明晰方向。等等。繼2008年10月25日全國工商聯(lián)召開“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”座談會(huì)后，11月6日，由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)主辦、泰康人壽承辦的“醫(yī)改方案和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展論壇”在京舉行，來自中國人壽、人保健康、平安健康、太平洋人壽、泰康人壽、新華人壽以及瑞士再保險(xiǎn)股份公司北京分公司、慕尼黑再保險(xiǎn)公司北京分公司等單位的業(yè)內(nèi)代表和專家學(xué)者

12、共20余人參加。與會(huì)人士針對(duì)新醫(yī)改方案提出了各自的意見和建議。論壇對(duì)于征求意見稿提出的最大異議是關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的地位，具體地說，認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有相同的地位，而不是其補(bǔ)充。論壇還建議政府汲取歷史教訓(xùn)，不宜對(duì)醫(yī)療服務(wù)包攬?zhí)?，以免不堪重?fù)和出現(xiàn)政府失靈。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從本質(zhì)上看是一種商品，既然是商品就要尊重供求規(guī)律，就要認(rèn)真研究醫(yī)療服務(wù)的需求、供給和監(jiān)管。如果不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大了公益性醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)域，這些服務(wù)最后只能由政府埋單，這將是不可持續(xù)的。（五）據(jù)報(bào)道，由16部委組成的“醫(yī)改協(xié)調(diào)小組”或?qū)ⅰ皳Q陣”，將由國務(wù)院一名副總理親任組長，并有可能新增添4名副組長，由發(fā)改委、

13、衛(wèi)生、財(cái)政、人保部4個(gè)與醫(yī)改相關(guān)的關(guān)鍵性部門的部級(jí)官員擔(dān)任。如此看來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革果真是涉及民生的重大國策，并且，涉及復(fù)雜的社會(huì)主體和利益。如此看來，那35260條反饋意見的背后并非簡(jiǎn)單，新醫(yī)改方案存在重新調(diào)整的可能性，也許是局部調(diào)整，也許是大的修訂。因此，關(guān)于醫(yī)改、關(guān)于醫(yī)改與商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的還有討論的價(jià)值，也必須討論。     2008年12月10日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)召開健康保險(xiǎn)項(xiàng)目小組成立暨健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交流會(huì)議，宣布由10多家單位組成行業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目小組，人保健康為組長單位，中國人壽和泰康人壽為副組長單位，共同推動(dòng)健康保險(xiǎn)工作開展。會(huì)上，保險(xiǎn)行

14、業(yè)協(xié)會(huì)秘書長王治超介紹，國家醫(yī)改方案征求意見稿出臺(tái)后，協(xié)會(huì)立即動(dòng)員商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)界對(duì)醫(yī)改方案進(jìn)行認(rèn)真研究，提出了行業(yè)修改建議?！按舜纬闪⑿袠I(yè)項(xiàng)目小組旨在推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司練好內(nèi)功，從行業(yè)的戰(zhàn)略定位、商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營模式、主業(yè)定位、從業(yè)人員的社會(huì)責(zé)任感及執(zhí)業(yè)資格、商業(yè)健康險(xiǎn)與國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)合以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作等方面深入進(jìn)行探討研究?！?#160;    商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需均衡發(fā)展 朱銘來 南開大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系系主任、教授、博士生導(dǎo)師關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，醫(yī)改新方案也明確提出了“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充

15、醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”和“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”等指導(dǎo)性意見。     事實(shí)上，近年來伴隨著基本醫(yī)療保障體系的逐漸完善，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)也在不斷發(fā)展壯大。據(jù)中國保監(jiān)會(huì)公布數(shù)據(jù)，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從2001年的61.5億元上升到2007年的384億元，年平均增長速度35。但是，商業(yè)健

16、康保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)用融資中的比重仍然很有限，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平，即使和一些發(fā)展中國家相比，也有很大差距。 本人認(rèn)為，過去很長一段時(shí)間，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體制中發(fā)揮作用不大，其根本原因在于商業(yè)保險(xiǎn)的地位不明確、經(jīng)營環(huán)境制約嚴(yán)重。其核心問題在于，從制度層面來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)僅僅作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有限的、簡(jiǎn)單的補(bǔ)充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分。針對(duì)此次醫(yī)改新方案中關(guān)于未來醫(yī)療保障制度的描述，本人感覺有三大不足：第一，醫(yī)療保障體系的建設(shè)過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，市場(chǎng)作用被嚴(yán)重忽視；第二，政府對(duì)醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生的財(cái)政投入所需資金的相關(guān)信息嚴(yán)重缺失，無法對(duì)醫(yī)療保障體系構(gòu)建中的成

17、本和效率作出科學(xué)評(píng)估和預(yù)測(cè)；第三，方案大部分的內(nèi)容還只是原則性的闡述，操作性的細(xì)節(jié)依然缺乏，特別是基本醫(yī)療保障和非基本醫(yī)療保障各自的責(zé)任范圍、保障程度、經(jīng)營管理模式等沒有具體的界定，不利于未來醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的多方參與和公平競(jìng)爭(zhēng)。但是，保險(xiǎn)市場(chǎng)，特別是健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，普遍存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象，如保險(xiǎn)的提供者和購買者之間信息高度不對(duì)稱；供給主體有限，無法充分競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療保險(xiǎn)存在正外部性，是準(zhǔn)公共物品等。所有這一切都要求政府用“看得見的手”出面組織實(shí)施相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，解決上述市場(chǎng)失靈問題。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)各自都有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，其特性決定了它們應(yīng)在保險(xiǎn)市場(chǎng)中化解不同的風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)不同的需求對(duì)象，提

18、供不同的保障水平，進(jìn)而改善全社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)分配狀態(tài)，最終達(dá)到資源配置的最優(yōu)。在新醫(yī)改方案中，一項(xiàng)重要的總體方針是強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)、加大政府投入。由于醫(yī)療保障具有極強(qiáng)的公益性和外部性，政府的積極作為是應(yīng)給予充分肯定的。但是，我們必須看到，政府對(duì)醫(yī)療保障的財(cái)政投入是取之于民、用之于民的一種方式，全民醫(yī)保絕不是免費(fèi)醫(yī)保，政府這種“公共理財(cái)”的行為也應(yīng)作必要的“成本收益”分析。各發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療保障制度構(gòu)建的歷程中取得了一些經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也有很多教訓(xùn)值得我們借鑒。在推行完全依賴政府主導(dǎo)的、全覆蓋的醫(yī)療保障過程中，有兩大“癥結(jié)”我們必須給予足夠的重視和思考。第一，醫(yī)療保障的發(fā)展必須遵循福利剛性和財(cái)政支出的可持續(xù)性原則

19、。所謂“福利剛性”是指國民對(duì)自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預(yù)期。福利的這種“剛性”特征，使得具有社會(huì)福利性質(zhì)的醫(yī)療保障制度缺乏彈性，一般情況下規(guī)模只能擴(kuò)大不能縮小，項(xiàng)目只能增加不能減少，水平只能升高不能降低。時(shí)至今日，全民健康保險(xiǎn)早已入不敷出，主管部門不得不兩次上調(diào)保險(xiǎn)費(fèi)率。我國內(nèi)地目前政府的預(yù)算內(nèi)財(cái)政收入僅占GDP的15%左右，而凡是實(shí)行全面醫(yī)保制度的發(fā)達(dá)國家，政府收入達(dá)GDP的比例一般在30-50%以上。由此可見，我國政府的財(cái)政要負(fù)擔(dān)覆蓋十幾億人的、并且是飛速增長的醫(yī)保費(fèi)用，是具有相當(dāng)挑戰(zhàn)性的。第二，醫(yī)療保障制度的構(gòu)成，實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)融資模式的選擇，而醫(yī)療服務(wù)從

20、經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，由于其特有的不確定性、異質(zhì)性、信息不對(duì)稱性和自然壟斷性，誘導(dǎo)需求和道德風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，容易造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的濫用。各國實(shí)踐證明，采取公營的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療，作為醫(yī)療服務(wù)融資的主要模式，由于其潛在的“委托代理”規(guī)則，經(jīng)營效率一般不高，而且在政府資源分配過程中極易造成所謂的“尋租現(xiàn)象”，即醫(yī)療服務(wù)提供者采取不正當(dāng)手段從政府獲取經(jīng)營優(yōu)勢(shì)，從而獲取超額利潤。在我國目前的行政體系框架下，政府如果掌握過多的醫(yī)療融資的分配權(quán)力，除上述兩大弊端外，還極易引發(fā)部門間利益、地區(qū)間利益、地方與中央間利益的博奕，造成市場(chǎng)發(fā)展的不平衡性和不公平性，最終損害廣大民眾的權(quán)益。針對(duì)“大而全”的社會(huì)醫(yī)保模式

21、可能出現(xiàn)的上述問題，在構(gòu)建我國新的醫(yī)療保障制度時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)和市場(chǎng)引導(dǎo)并重，努力構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)保模式。在日前出臺(tái)的醫(yī)改新方案中也應(yīng)明確這種思路。     不贊成商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保等重 郝演蘇 中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院執(zhí)行院長商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)該是建立在社會(huì)醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上的。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。不僅在中國，而且在世界范圍內(nèi)都是這樣。盡管我國的社會(huì)基本醫(yī)療保障不是很發(fā)達(dá)，覆蓋面也有限，但是商業(yè)健康險(xiǎn)也一定是基本醫(yī)保的補(bǔ)充。因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)是要付費(fèi)的，我國低端人群數(shù)量又相當(dāng)龐大。所以

22、，他們并不是商業(yè)健康保險(xiǎn)推廣的重點(diǎn)客戶。 前面談到，對(duì)于征求意見稿提出的最大異議是關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的地位。具體地說，認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有相同的地位，而不是其補(bǔ)充。論壇還建議政府汲取歷史教訓(xùn)，不宜對(duì)醫(yī)療服務(wù)包攬?zhí)?，以免不堪重?fù)和出現(xiàn)政府失靈。認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從本質(zhì)上看是一種商品，既然是商品就要尊重供求規(guī)律，就要認(rèn)真研究醫(yī)療服務(wù)的需求、供給和監(jiān)管。如果不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大了公益性醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)域，這些服務(wù)最后只能由政府埋單，這將是不可持續(xù)的。此外，我最近從很多材料上看到，一些專家認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)保應(yīng)該是并重的。我不同意以上觀點(diǎn)。我認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)是為基本醫(yī)保錦上添

23、花的。新的醫(yī)保方案出臺(tái)以后，社會(huì)基本醫(yī)保對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)不會(huì)造成擠壓。因?yàn)槲覈虡I(yè)健康險(xiǎn)所占市場(chǎng)份額是非常小的，從保費(fèi)規(guī)模來看，僅占8%。如果從人口覆蓋面上看，這個(gè)比例就更低了。今后即使造成了擠壓，也是中國百姓的福音。因?yàn)檫@意味著中國的社會(huì)基本醫(yī)療保障已經(jīng)相當(dāng)完善，人民用不著再花更多的錢購買商業(yè)健康保險(xiǎn)了。但是，社會(huì)醫(yī)保即使做得很完善，我相信還是會(huì)有高端人群對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)有所需求。他們希望得到更多的保障，更便捷的服務(wù)。這才是商業(yè)健康保險(xiǎn)的用武之地。商業(yè)健康險(xiǎn)是為基本醫(yī)保拾遺補(bǔ)缺的，因此，在新的醫(yī)保方案出臺(tái)以后，商業(yè)健康險(xiǎn)必須適時(shí)調(diào)整其產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和經(jīng)營策略，以配合基本醫(yī)保制度。大家應(yīng)該思考的問題是，

24、“基本醫(yī)保有哪些不足，這些不足是如何造成的？是財(cái)力造成的，還是覆蓋面造成的？商業(yè)健康險(xiǎn)如何針對(duì)這些不足做文章？”商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)該針對(duì)有需要的人群來拾遺補(bǔ)缺。我們?cè)谟懻摫ｋU(xiǎn)問題的時(shí)候，往往需要跳出保險(xiǎn)看保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司不要認(rèn)為政府的動(dòng)作砸了自己的飯碗。因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)公司是商業(yè)機(jī)構(gòu)，而不是福利機(jī)構(gòu)。從世界范圍內(nèi)看，一個(gè)國家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度再發(fā)達(dá)，也總會(huì)有人需要商業(yè)健康險(xiǎn)。何況中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不甚發(fā)達(dá)。買保險(xiǎn)就好像喝水，這是必須的。如果把基本醫(yī)保比作白開水，商業(yè)健康險(xiǎn)則更像各種飲料。難道一個(gè)國家的老百姓因?yàn)殡S時(shí)都能喝到礦泉水，而拒絕各種飲料嗎？我想這是不會(huì)的。所以，商業(yè)健康保險(xiǎn)

25、公司在新的醫(yī)保方案的制度框架下，首先要考慮的是客戶的定位問題。其所面對(duì)的客戶，一定是那些“僅喝礦泉水得不到滿足的人”。     商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展應(yīng)有新定位 張劍敏 華夏人壽保險(xiǎn)股份有限公司副總經(jīng)理說實(shí)話，歷時(shí)兩年多，由十幾個(gè)部委、數(shù)百位專家參與的新醫(yī)改方案征求意見稿并沒有給我們帶來多大驚喜，它更多的還是局限于制度框架的論證，見不到多少可實(shí)施的計(jì)劃方案。更沒有清晰地說明社會(huì)醫(yī)療保障制度與商業(yè)健康保險(xiǎn)的邊界和相互關(guān)系。因此，面對(duì)新醫(yī)改方案，經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司普遍產(chǎn)生“找不到北”的感覺也就不足為奇了。我認(rèn)為，只有回到原點(diǎn)，首先回答好在解決全民醫(yī)療保障這件事

26、情上政府做什么、做到什么程度，商業(yè)保險(xiǎn)公司做什么這些問題，我們才能真正找到商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展方向。     社保和商保的正確合理定位 新醫(yī)改方案將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充，我認(rèn)為，不應(yīng)人為地將商業(yè)健康保險(xiǎn)簡(jiǎn)單定位于補(bǔ)充地位，更重要的是要解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理定位問題。目前國家醫(yī)療保障制度存在的種種問題，很大程度上是因?yàn)闆]有解決好兩者之間的角色定位和業(yè)務(wù)邊界的劃分問題。在國家醫(yī)療保障體系中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的更多的是社會(huì)管理責(zé)任，應(yīng)該最大程度地追求社會(huì)公平性和共濟(jì)性，一定要堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”原則，蓋“薄被子”，重點(diǎn)解決低收入群體

27、和弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障，當(dāng)務(wù)之急就是要降低城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)基本醫(yī)療保障制度間的差距。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要做商業(yè)健康保險(xiǎn)“不愿做、做不了”的事情，在達(dá)到全民享受同樣的基本醫(yī)療保障水平之前，不能急于提高一部分人的保障水平。要給商業(yè)健康保險(xiǎn)留出有利可圖的市場(chǎng)空間，只有這樣才能調(diào)動(dòng)社會(huì)資本投入健康保險(xiǎn)事業(yè)，共建完善的醫(yī)療保障網(wǎng)。在國家醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)則充分體現(xiàn)商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律，最大程度地追求經(jīng)營的盈利性，一定要以客戶需求為導(dǎo)向，以較高收入人群為主要保障對(duì)象，吸引社會(huì)資本投入，重點(diǎn)滿足社保保障范圍以外的更高層次、多樣化的保障需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展路徑商業(yè)健康保險(xiǎn)受到

28、全社會(huì)越來越多的關(guān)注，但是，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展卻并沒有人們預(yù)期中的那么好，既沒有出現(xiàn)預(yù)想當(dāng)中的保費(fèi)規(guī)模大突破，經(jīng)營結(jié)果也沒有擺脫在虧損線上徘徊的局面，人們對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)未來的發(fā)展與經(jīng)營產(chǎn)生了種種困惑。那么，商業(yè)健康保險(xiǎn)到底應(yīng)該如何發(fā)展、往什么方向發(fā)展呢？打破“第三方付費(fèi)”模式商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營最大的風(fēng)險(xiǎn)來自于賠付風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立于醫(yī)患雙方之外的第三方付款人，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的有效約束機(jī)制，難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，從而導(dǎo)致商業(yè)健康保費(fèi)賠付水平居高不下。在這種情況下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營不可避免地陷入了“虧損提高保費(fèi)、限制保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)模和業(yè)務(wù)質(zhì)量下降虧損

29、”的怪圈。要徹底改變這種狀況，必須從法律法規(guī)和政策的制定著手，打破現(xiàn)有的“第三方付費(fèi)”模式，在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的機(jī)制。保證有關(guān)醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)向保險(xiǎn)公司開放；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)共享醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)；保險(xiǎn)公司具有對(duì)其客戶的醫(yī)療過程、病歷資料和收費(fèi)情況的知情權(quán)；實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的直接結(jié)算。通過上述的措施商業(yè)保險(xiǎn)公司可以介入客戶的醫(yī)療管理過程，解決和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的信息不對(duì)稱，建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督和約束機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，有效降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)盈利水平。走健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營道路事物總是具有兩面性

30、，一方面是巨大的市場(chǎng)需求和容量，一方面是發(fā)展的舉步維艱和困惑，我們對(duì)此要有非常清醒和理性的認(rèn)識(shí)，不能一葉障目，不見泰山。對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，可謂是急不得、怕不得。既不能盲目樂觀，搞得轟轟烈烈，大干快上，也不能畏懼艱難，視為洪水猛獸，不敢介入，而是要走專業(yè)化經(jīng)營之路，一步一個(gè)腳印，踏踏實(shí)實(shí)地實(shí)現(xiàn)逐步發(fā)展。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營極其復(fù)雜，在產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)院管理、醫(yī)療費(fèi)用控制等各方面都與壽險(xiǎn)有很大的不同，需要有專門的技術(shù)工具、操作流程、信息技術(shù)、運(yùn)作模式和強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持。我們要根據(jù)商業(yè)健康險(xiǎn)內(nèi)在經(jīng)營規(guī)律要求，建立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)盈利模式、風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制、運(yùn)營管理系統(tǒng)、規(guī)章制度體系。開

31、發(fā)專門支持健康保險(xiǎn)運(yùn)作的流程、風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)和IT支持系統(tǒng)，建立專業(yè)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)隊(duì)伍、兩核隊(duì)伍、醫(yī)院管理和健康管理服務(wù)隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的核心是風(fēng)險(xiǎn)管理，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的一個(gè)很有效的方式是引入健康管理，通過收集客戶的健康信息，對(duì)客戶的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)客戶的生活行為和治療行為進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到改善和維持服務(wù)對(duì)象健康狀況的目的。借助健康管理IT系統(tǒng)、健康咨詢熱線、互聯(lián)網(wǎng)和短信平臺(tái)以及健康卡、健康評(píng)估問卷、健康通訊雜志等服務(wù)手段和技術(shù)支持，可以很好地提升保險(xiǎn)公司的品牌形象、創(chuàng)造產(chǎn)品和服務(wù)差異、促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售，而且是降低客戶出險(xiǎn)率的有效手段，因而越來越多的壽險(xiǎn)

32、公司和健康險(xiǎn)公司都積極開展健康管理服務(wù)?！盁o限風(fēng)光在險(xiǎn)峰”，“前途是光明的，道路是曲折的?！北M管商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展面臨重重困難，但隨著經(jīng)營環(huán)境的逐步成熟、政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的大力支持，國家醫(yī)療保障體系改革的逐步推進(jìn)，只要我們“不動(dòng)搖、不懈怠、不折騰”，堅(jiān)持健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的方向, 學(xué)習(xí)借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國的實(shí)際，堅(jiān)持走健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)相結(jié)合的道路，就一定能探索出成功的經(jīng)營模式，提升經(jīng)營和服務(wù)能力，使健康保險(xiǎn)快速發(fā)展起來。    不該忽略多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 鄧建華 昆侖健康保險(xiǎn)股份有限公司運(yùn)營總監(jiān)首先，關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)(以

33、下簡(jiǎn)稱意見稿)對(duì)于中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的建設(shè)具有非常重要的意義。當(dāng)前，讓廣大人民群眾得到覆蓋面廣、價(jià)格和服務(wù)適宜的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，已經(jīng)是擺在中國政府面前必須解決的問題。因此，有效深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，將有利于解決當(dāng)前普遍存在的“看病難、看病貴”問題，有利于不斷提高全國人民的健康水平，有利于社會(huì)主義和諧社會(huì)的建設(shè)。    意見稿充分認(rèn)識(shí)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性和緊迫性，對(duì)我國國情作出了基本判斷，提出了與基本國情相適應(yīng)和匹配的人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，首次提出了“把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”?！叭巳讼碛谢踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”之所以具有十分重要的意義，關(guān)鍵在于“人人

34、”二字上，它在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)框架上，做了更加明確的說明；而“堅(jiān)持以人為本，維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”的提出，則是一個(gè)政府對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。 意見稿明確了改革的范疇，即醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系。明確了在此過程中各級(jí)政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。這是政府在改革上的一個(gè)突破，從醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵和外延上整體進(jìn)行改革，特別有意義的是將醫(yī)療保障體系納入進(jìn)來，從而形成有序、互動(dòng)的各個(gè)體系之間的相互促進(jìn)和共同發(fā)展，也就是說改革的對(duì)象是一條產(chǎn)業(yè)鏈，而不僅僅是一個(gè)環(huán)節(jié)，避免了“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的現(xiàn)象。明確政府責(zé)任，使百姓真

35、正看到了改革的希望。但是，我們必須清醒認(rèn)識(shí)到，意見稿仍然存在著一些需要探討的問題。我們僅僅是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度還是要建立多層次的醫(yī)療衛(wèi)生制度？我認(rèn)為，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)固然非常重要，但如果忽略多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，那就是欠全面的，與多元化的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和多層次的需求也是不相適應(yīng)的。將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定位于政府應(yīng)盡的責(zé)任，固然非常正確，但將基本之外的多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系排除于政府責(zé)任之外，則是政府在框架設(shè)計(jì)上的失職。因此，政府應(yīng)設(shè)計(jì)一個(gè)比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，明確基本部分主要由政府和社會(huì)承擔(dān)，而非基本的多層次部分，則由社會(huì)和個(gè)人承擔(dān)。同時(shí)，對(duì)于社會(huì)和個(gè)人承擔(dān)部分還要有扶持政策，如稅優(yōu)等，這樣才能有效整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的良性發(fā)展