健康管理調(diào)查表

1、XXXX健康管理服務(wù)項目 公司圖標(biāo)個人健康及生方式信息記錄表歡迎您加入XX健康管理服務(wù)健康評價系統(tǒng)。我們將尊重您個人的隱私權(quán)，您所提供 的信息將僅用于與您健康有關(guān)的服務(wù)。在未經(jīng)您同意的情況下，任何其他個人或單位都不 會獲得與您個人有關(guān)的信息。希望您真實、準(zhǔn)確地填寫，以便于我們?yōu)槟龀隹陀^的評 價。姓名：性別：血型：出生日期：年月日民族：文化程度：職務(wù)：工作單位：婚姻狀況：口未婚 口已婚 口離異 口喪偶 其他郵編：身份證號碼：辦公電話：家庭電話：手機(jī)：電子郵箱：服務(wù)醫(yī)生姓名：服務(wù)醫(yī)生電話：通訊地址：目前健康狀況1、總體來講，您自覺健康狀況是：口非常好口好口一般口差2、您過去一段時間感到疲勞的程度

2、：口無疲勞口稍微疲勞口很疲勞口非常疲勞3、同一年前相比，您的體重是：口增加口基本不變 口下降口不清楚4、在近一年內(nèi)，您曾試圖減過體重嗎？口否口是5、是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛：否是6、是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常否是您目前及曾經(jīng)患有以下何種疾?。磕壳罢?zhí)?V 曾經(jīng)已康復(fù)請?zhí)?口慢性支氣管炎口肺氣腫口哮喘口高血壓口腦出血口腦血栓口冠心病口高血壓性心臟病口肺心病口先心病其它心臟病I型糖尿病 II型糖尿病口乳腺癌口前列腺癌口肺癌口肺結(jié)核口乳腺增生口肝炎口脂肪肝口痛風(fēng)口膽結(jié)石口手術(shù)史/外傷史口腎病過敏史口高脂血癥口高黏血癥口下肢動脈閉塞口多囊卵巢綜合癥其它：如果是高血壓患者，您服用降壓藥物嗎

3、？口是 否藥物名稱：心電圖診斷房顫口是 否左心室肥大口是 否其他：如果您是女性，請回答以下問題初潮年齡（歲）：絕經(jīng)年齡（歲）：結(jié)婚年齡（歲）：生每個孩子時您的年齡：1. 2. 3. 4. 5. 乳腺癌家族史：1、您的母親、姐妹及女兒中有多少人曾患乳腺癌？（沒有請?zhí)?）個2、您的祖母、外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？口是否 不知道3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？口是 否 不知道您做過子宮切除術(shù)嗎？口是 否您多長時間做一次乳腺自我檢查？口每月 每隔數(shù)月 每年很少或從未做過距上一次醫(yī)生或護(hù)士給您檢查乳腺有多長時間了？口少于1年 口1年前 口2年前 口3年前 從未做過您是否在服用雌

4、激素類的藥物？口是 否如是，服用多長時間了（年）年如果您是男性，請回答以下問題距上一次醫(yī)生給您做前列腺檢查有多長時間了？口少于1年 口1年前 口2年前 口3年前 從未做過前列腺癌 家族史1、您的父親、兄弟及兒子中是否有人曾患前列腺癌？口是 否 不知道2、您的祖父、外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？口是 否 不知道3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？口是 否 不知道家族史請問您的親屬中是否有人曾患有以下疾??？糖尿病1、父口是 否 不知道2、母口是 否不知道3、兄弟姐妹、子女口是 否 不知道4、如是，是否有人在40歲以前？口是 否不知道5、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥

5、（女）口是 否 不知道6、表兄妹口是 否不知道冠心病1、父口是 否不知道2、母3、如是，是否有人在50歲以前？口是 否不知道口是 否不知道中風(fēng)1、父口是 否不知道2、母口是否口不知道3、如是，是否有人在60歲以前？口是否口不知道1、父口是否口不知道2、母口是否口不知道同壓3、兄弟姐妹、子女口是否口不知道4、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）口是否口不知道1、父口是否口不知道高脂日血癥2、母口是否口不知道骨折父母及（外）祖父母中是否曾有人有過非外力性的骨，折口是否口不知道Rptf1、父母、兄弟姐妹、子女口是否口不知道肺癌2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）口是否口不

6、知道肝癌1、父母、兄弟姐妹、子女口是否口不知道2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）口是否口不知道肥胖1、父母、兄弟姐妹、子女口是否口不知道2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）口是否口不知道膳J 1=1您每日主副食比例：口主食為主主副食各半口主食為輔口副食為主食物 名稱注：請選用一種最接近您實際食用量及食用次數(shù)的表示方法。每次 食用量平均食用次數(shù)如不是每天吃面條，但每 周2次，在每周一欄填2每天每周每月谷類大米類，米飯，米粥，其它兩面粉制品 饅頭，烙餅，面包，面條，包子，餃子，其它兩其它糧谷小米，玉米，燕麥，養(yǎng)麥，紅署，其它兩肉類豬肉及制品兩牛羊肉及制品兩禽肉及制

7、品兩魚及水產(chǎn)品兩蛋類及制品個奶及奶制品杯干豆品干豆類：黃豆，綠豆，蠶豆，豌豆等兩豆制品：豆腐，豆?jié){，各種豆制品兩新鮮蔬菜兩新鮮水果及果汁兩咸菜兩糖兩酒類白酒兩啤酒杯葡萄酒兩您自己認(rèn)為您的口味是：口輕口適中重油炸及多脂類食品食用習(xí)慣是：口多（N5次/周）口中（2-4次/周）少（0-1次/周）植物油（每月）：口4斤口3-4斤口2-3斤口2斤您常吃早餐嗎？口每天吃 口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃您通常一日吃幾餐？口兩餐口三餐口四餐口五餐以上提示：也許您對以上問題中食用量的計算不夠準(zhǔn)確，沒關(guān)系；個人健康管理項目的第一步就 是要讓您掌握適宜自己的科學(xué)量化飲食標(biāo)準(zhǔn)。生活方式吸煙情況您現(xiàn)在吸煙嗎？如果是請回答第2至

8、5題如果已戒煙請回答第4至9題如果不吸煙 請回答8和9題2您平均每天抽多少支香煙？_支/天3您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多少_兩/月4您是多大年齡開始吸煙的？_歲5您已經(jīng)吸煙多少年了？_年6如果戒煙，您是多大年齡戒的煙？_歲7戒煙前2年，您平均每天抽多少支香煙_支/天8和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸煙是 否9如果是，您平均每周和他們呆在 起的時間是1-2天口3-6天口7天體力活動及鍛煉1、工作或日常生活中（8小時）坐著 的時間幾乎口全部 口多于4小時 口少于4小時 口幾乎沒有2、近距離（3公里以內(nèi)）外出您習(xí)慣的方式是口步行口騎自行車口乘車或開車口很少外出辦事3、一般情況下，

9、外出辦事您在交通 上所用的時間大概是多少分鐘？ 604、日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù) 勞動口經(jīng)?？谟袝r口很少口沒有5、您經(jīng)常參加體育鍛煉嗎？口是口否（不必回答6-8題）6、如果參加，鍛煉類型為：口快步口跑步口自行車 口舞蹈口上/下樓梯 口球類口游泳口其他7、您平均每周鍛煉的次數(shù)？口 2 次口 3-4 次口 N5 次8、平均每次鍛煉時間是多少分鐘？ 10小時7、您經(jīng)常熬夜嗎？口經(jīng)常口偶爾口很少口無8、在過去的一年里，由于您的情緒 問題（如緊張、急躁、焦慮）在 工作或其他活動中是否出現(xiàn)了以 下問題？口減少了您的工作或其他時間口沒有完成您預(yù)期要完成的工作或活動口沒有能夠像過去那樣認(rèn)真地工作或參加其他

10、活動口沒有影響體格補(bǔ)充檢查身高： cm 體重： kg腰圍： cm臀圍： cm血壓： / mmHg實驗室檢查以下內(nèi)容由服務(wù)醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫實驗室檢測指標(biāo)檢測結(jié)果（單位）實驗室檢測指標(biāo)檢測結(jié)果（單位）空腹血糖(Blood glucose, Glu)糖化血紅蛋白(Glycohemoglobin, GHb)總膽固醇(Total cholesterol)胰島素Insulin甘油三脂(Triglycerides, TG)血紅蛋白(Hemoglobin)高密度脂蛋白膽固醇（HDL cholesterol）極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL cholesterol）低密度脂蛋白膽固醇 （LDL cholesterol）纖維蛋白原Fibrinogen白蛋白(Albumin, A)脂蛋白 a (Lipoprotein a)球蛋白(Globulin