PFN-A治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效研究

1、PFN-A治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效研究         【摘要】  目的 研究股骨近端髓內(nèi)釘-A（PFN-A）治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 37例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，按AO/ASIF分類：31-A1型7例，31-A2型21例，31-A3型9例，采用PFN-A治療，統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量，觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 隨訪612個月，平均手術(shù)時間58 min，平均術(shù)中出血量108 ml，骨折全部愈合，均無感染、髓內(nèi)釘斷裂、螺釘松動斷裂及切出股骨頭、髖內(nèi)翻、股骨劈裂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 P

2、FN-A治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)方法簡單、手術(shù)時間短、出血量少、固定牢固等優(yōu)點，建議首選PFN-A治療高齡患者，但其對骨折的加壓幅度有限，不適用于分離明顯難以復(fù)位者。 【關(guān)鍵詞】  老年人；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘   Effect study on femoral intertrochanteric fractures of aged patients  with PFN-A   Abstract  Objective   To study the therapeutic effect of

3、 femoral intertrochanteric fractrures  with proximal femoral nail-A（PFN-A） in aged patients.Methods  37 cases of aged patients with femoral intertrochanteric fractures treated with PFN-A.Among the 37 cases，7 were type 31-A1，21 were type 31-A2  and 9 were type 31-A3 by AO/ASIF classifi

4、cation.The blood loss，operation time，fracture healing and complication were observed.Results  All cases were followed up for 6 to 12 months.The mean blood loss was 108 ml，and the mean operation time was 58 min.All the fractures healed.There were no infection and failure of internal fixation in

5、all cases.Conclusion  The clinical treatment of femoral intertrochanteric fractures of aged patients with PFN-A is easy，miniinvasive and stable.PFN-A is suitable for aged patients.But it has limitations of less enough axial compressive stress to the fracture.   Key words  aged;in

6、tertrochanteric fracture;proximal femoral nails（PFN）   股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小粗隆下方區(qū)域內(nèi)的骨折，好發(fā)于老年人。隨著我國逐漸進入老齡化社會，該骨折的發(fā)病人數(shù)有上升趨勢，而且其中高齡患者的人數(shù)也隨之增加。老年人常伴有明顯的骨質(zhì)疏松，跌倒后極易引起股骨轉(zhuǎn)子間骨折，而且骨折類型多為粉碎性。若保守治療則需長期臥床，容易引發(fā)心血管病、墜積性肺炎、深靜脈栓塞、褥瘡等并發(fā)癥，甚至危及生命。有資料顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療的病死率比手術(shù)治療要高一倍，因此除非患者有絕對手術(shù)禁忌證，治療方法應(yīng)首選手術(shù)治療。 

7、;  本院于2006年7月2007年6月間對37例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高齡患者行手術(shù)治療，均采用股骨近端髓內(nèi)釘-A（PFN-A）手術(shù)方法，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。   1  資料與方法   11  一般資料  37例患者均為閉合性骨折，受傷原因主要為跌傷。其中男16例，女21例，年齡7694歲，平均（8573 ± 527）歲。AOASIF分類：31-A1型7例，31-A2型21例，31-A3型9例。施行手術(shù)時間為傷后211天，平均34天。   12  治療方法 

8、60; 121  手術(shù)方法  麻醉方法采用連續(xù)硬膜外麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上，上身向健側(cè)傾斜15 °以利于操作。電透下閉合復(fù)位后在大粗隆頂端向頭側(cè)做約5 cm長縱向切口，在大粗隆頂點偏內(nèi)緣進導(dǎo)針至股骨干髓腔。開口擴髓后安放適當(dāng)長度的主釘。鉆入股骨頸導(dǎo)針，電透位置滿意后，在解鎖狀態(tài)下插入螺旋刀片將其鎖定。根據(jù)前傾角及足的位置檢查并糾正旋轉(zhuǎn)移位，最后通過遠端瞄準(zhǔn)器安放遠端鎖釘。   值得注意的是牽引體位采用上身向健側(cè)傾斜15 °雖然有利于操作，但有可能引起髖內(nèi)翻，若電透發(fā)現(xiàn)復(fù)位不理想應(yīng)采用中立體位。   122&#

9、160; 圍術(shù)期處理  所有患者于術(shù)前均予患肢皮膚牽引，排除手術(shù)禁忌證后及時行手術(shù)治療。術(shù)前1 h開始應(yīng)用抗生素，術(shù)后關(guān)閉切口后常規(guī)留置引流13天，并記錄引流量。術(shù)后早期鼓勵患者做主動收縮患肢肌肉鍛煉，術(shù)后第1天可開始取半臥位，術(shù)后1周后讓患者坐起。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況約6周開始持拐下地不負(fù)重活動，812周后部分負(fù)重下地活動。門診隨訪每月1次，骨折臨床愈合后每3個月1次。   13  數(shù)據(jù)采集與處理  記錄所有病例的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、臨床愈合時間（X線片示骨折完全愈合）、術(shù)后功能恢復(fù)時間。  

10、; 2  結(jié)果   病例均獲隨訪，時間612個月，平均93個月。術(shù)中平均失血量108 ml，平均手術(shù)時間58 min。所有患者未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后無傷口感染；有1例肺部感染，經(jīng)抗生素、超聲霧化等治療后痊愈；術(shù)后有3例患者出現(xiàn)急性精神障礙，神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助診療，均排除腦血管急性病變，予氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物對癥治療，都在1周內(nèi)緩解；無死亡病例。骨折全部愈合，均無感染、髓內(nèi)釘斷裂、螺釘松動斷裂及切出股骨頭、髖內(nèi)翻、股骨劈裂等并發(fā)癥。            3 

11、討論   高齡骨折患者一般都伴有心、肺、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾病和骨質(zhì)疏松癥，手術(shù)風(fēng)險大，骨折愈合慢，手術(shù)治療要求盡可能手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，目前常用的手術(shù)治療方法主要分髓外和髓內(nèi)固定兩種，前者以動力髖螺釘（DHS）固定為代表，后者以股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）固定為代表。相比DHS系統(tǒng)，PFN系統(tǒng)的特點是手術(shù)過程中不需廣泛剝離軟組織暴露骨折端，手術(shù)切口相對較小，手術(shù)創(chuàng)傷小，具有符合生理負(fù)重力線1、螺釘從股骨頭切出的可能性較低等優(yōu)點。如果操作熟練的話，使用PFN系統(tǒng)可明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中及術(shù)后的出血量2，3。但是，在手術(shù)操作中，若不能正確處理

12、拉力髖螺釘和防旋螺釘?shù)闹萌胛恢?，則容易出現(xiàn)一系列的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥4。   31  PFN-A系統(tǒng)的特點分析  PFN-A系統(tǒng)是AO/ASIF在PFN的基礎(chǔ)上改良設(shè)計而成的。它的特點是采用特殊設(shè)計的螺旋刀片替代了PFN系統(tǒng)的拉力髖螺釘和防旋螺釘。這種設(shè)計通過一個部件即可完成抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，因而在手術(shù)操作中省略了擰入防旋螺釘這一步驟，相比PFN系統(tǒng)可進一步縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，從而降低了高齡患者的手術(shù)風(fēng)險5。另外，對于高齡患者因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的大轉(zhuǎn)子嚴(yán)重粉碎性骨折，因PFN系統(tǒng)手術(shù)中需在股骨頸中擰入兩根螺釘，防旋螺釘進入骨皮質(zhì)處和受力位置靠近大轉(zhuǎn)

13、子，導(dǎo)致固定相對不穩(wěn)，難以有效控制旋轉(zhuǎn)。而PFN-A系統(tǒng)的螺旋刀片末端的寬大刀面可以盡可能多的壓縮周圍骨質(zhì)，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下，具有更好的抓持力，提高了內(nèi)植物的錨合力和穩(wěn)定性，減少了旋轉(zhuǎn)和塌陷的可能性，螺旋刀片進入點和受力位置等同于PFN系統(tǒng)的拉力髖螺釘，因此固定更牢靠。   PFN-A系統(tǒng)的不足之處是對骨折處的加壓作用只能依靠鎖定螺旋刀片來完成，相比拉力髖螺釘加壓幅度有限，僅10 mm。對于骨折有嚴(yán)重分離、復(fù)位困難的患者并不適用6。   32  高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療注意點  手術(shù)治療前必須對患者進行嚴(yán)格的病史詢問和術(shù)前

14、檢查，了解患者的傷前生活自理能力、心肺代償情況、精神狀態(tài)（可否積極配合治療）、既往病史等。并請內(nèi)科和麻醉科進行評估，充分排除手術(shù)禁忌證后方可手術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心腦血管系統(tǒng)，手術(shù)操作輕柔，止血徹底。術(shù)后根據(jù)情況送ICU觀察12天，若無異常，患者應(yīng)盡早坐起，進行下肢肌肉收縮鍛煉，以減少肺炎、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于高齡患者常有明顯的骨質(zhì)疏松，而且骨折類型多為不穩(wěn)定型，因此我院對高齡患者下地運動時間比較保守，一般待隨訪復(fù)查X線片見骨折已有明顯愈合后，才囑患者開始持拐不完全負(fù)重鍛煉行走。同時術(shù)后請骨質(zhì)疏松科會診，對患者進行抗骨質(zhì)疏松的治療，常用治療方法是降鈣素、活性維生素D、鈣劑等幾種藥物的綜

15、合應(yīng)用。   本研究發(fā)現(xiàn)，PFN-A系統(tǒng)設(shè)計吸取了PFN系統(tǒng)等髓內(nèi)固定系統(tǒng)的長處，有手術(shù)方法簡單、手術(shù)時間短、出血量少、固定牢固等優(yōu)點。因此我們推薦高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者如果骨折分離不明顯，應(yīng)首選PFN-A系統(tǒng)治療。【參考文獻】  1 Haynes RC，Poll RG，Miles AW，et al.Failure of fermoral head fixation:a cadaveric analysis of lag screw cut out with the gamma locking nail and AO DHS.Injury，1997，28:337.2 萬友根，雙情黛，孫宇，等.PFN與DHS手術(shù)治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折208例體會.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，3（6）:528-530.3 彭海洲，李冬梅，羅睿.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（9）:756-757.4 Megas P，Kaisidis A，Zouboulis P，et al.Comparative study of the treatment of pertrocha