電解可脫性彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤

1、電解可脫性彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤【摘要】 目的 探討電解可脫性彈簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的方法及效果。方法 2000年5月2004年10月，栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤15例，其中男5例，女10例，年齡2068歲。頸內(nèi)動脈近端動脈瘤5例，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)段動脈瘤4例，前交通支動脈瘤4例，基底動脈頂端動脈瘤2例。動脈瘤直徑最小5mm，最大31mm，所有病人均采用GDC材料進(jìn)行栓塞。結(jié)果 100%栓塞9例，90%99%栓塞4例，70%90%栓塞2例，術(shù)后臨床隨訪112個月，無一例再出血。結(jié)論 血管內(nèi)栓塞治療動脈瘤是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法，使用G

2、DC栓塞材料操作方便、手術(shù)并發(fā)癥少。 【關(guān)鍵詞】 動脈瘤；栓塞；可脫性彈簧圈 【Abstract】 Objective To evaluate methods and effect of the endovascular embolization treatment of intracranial aneurysms.Methods 15 cases of intracranial aneurysms，5 cases males， 10 cases females，age range 20 to 68 years.5 cases proximal ICA aneurysms， 4 cases

3、distal ICA aneurysms，4 cases ACoA aneurysms，2 cases bifurcation of BA aneurysms. The diameter of aneurysms range 5 to 31mm. All patients were treated by using GDC embolization.Results 9 cases aneurysms were 100% occluded， 4 cases aneurysms were 90%99% occluded， 2 cases aneurysms were 70%90% occluded

4、. Postoperational following up period is from 1 to 12 months，none of all patients rehemorrhaged.Conclusion Endovascular embolization of intercranial aneurysms is a safe， minimaly invasive and effective method to treat intercranial aneurysms. Using GDC is easy to operate and a low incidences of compl

5、ication. 【Key words】 intracranial aneurysm；embolization；guglielmi detachable coil 2000年5月2004年10月共有15例顱內(nèi)動脈瘤患者采用Boston公司生產(chǎn)的電解可脫性彈簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）行栓塞治療，報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 15例顱內(nèi)動脈瘤病人共16個動脈瘤，其中男5例，女10例；年齡2068歲，平均51歲。以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病11例，以眼瞼下垂、偶發(fā)頭痛首發(fā)4例。術(shù)前Hunt-Hess分級：級3例、級8例、級4例。 1.2 影像學(xué)資料 全

6、組均行頭顱CT檢查，11例示蛛網(wǎng)膜下腔出血，4例無異常發(fā)現(xiàn)。7例行頭顱MRI檢查無異常發(fā)現(xiàn)。5例行頭顱MRA檢查，3例發(fā)現(xiàn)動脈瘤。頸內(nèi)動脈近端動脈瘤5例，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)段動脈瘤4例，前交通支動脈瘤4例，基底動脈頂端動脈瘤2例。動脈瘤直徑最小5mm，最大31mm。 1.3 方法 所有病人在局麻+靜脈輔助麻醉下進(jìn)行栓塞，以Seldinger技術(shù)穿刺右（或左）側(cè)股動脈，全身肝素化，先行全腦血管造影，了解動脈瘤大小、形態(tài)、位置，并測量瘤頸及瘤體直徑。導(dǎo)引導(dǎo)管選用6F Envoy(Cordis公司）或Fas-Guide導(dǎo)管（Boston公司），選用Track-18，Track-10(Boston公司)，Pr

7、owler-14，Prowler-10(Cordis公司)等雙標(biāo)記微導(dǎo)管和與之相匹配的微導(dǎo)絲。頭端經(jīng)過塑形的微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下置入瘤腔并固定于距瘤頸1/3處，根據(jù)瘤體與瘤頸大小，選用相應(yīng)的GDC微彈簧圈依次填入瘤腔直至動脈瘤不再顯影，微彈簧圈每次解脫前均行造影，確認(rèn)載瘤動脈通暢后方可解脫。 1.4 結(jié)果 15例病人栓塞治療結(jié)束時復(fù)查腦血管造影，100%栓塞9例，90%99%栓塞4例，70%90%栓塞2例。全組病人術(shù)后臨床隨訪624個月，無一例再出血，恢復(fù)良好13例，1例遺留動眼神經(jīng)麻痹，死亡1例。 2 討論 1991年Guglielmi等首次報(bào)道GDC栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤。GDC遠(yuǎn)端為鉑金彈簧

8、圈，與不銹鋼導(dǎo)絲相連，可直接送入動脈瘤內(nèi)。當(dāng)通入直流電后，彈簧圈吸引帶負(fù)電荷的血液成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等）發(fā)生電凝，在動脈瘤內(nèi)形成血栓，同時彈簧圈與不銹鋼導(dǎo)絲相連部分因電解而溶斷，彈簧圈解脫留于動脈瘤內(nèi)。GDC彈簧圈極柔軟，在動脈瘤內(nèi)進(jìn)退盤旋順應(yīng)性好，投放位置不滿意可再調(diào)整，不易發(fā)生載瘤動脈閉塞1。 腦動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)證和栓塞材料密切相關(guān)，20世紀(jì)80年代多采用可脫性球囊，主要用于栓塞的一些無法手術(shù)夾閉的動脈瘤，球囊很難適應(yīng)動脈瘤不規(guī)則的形狀，有可能撐破動脈瘤，引起動脈瘤破裂。此后，游離彈簧圈用于動脈瘤栓塞，但其可靠性差，一旦推出微導(dǎo)管則不能回撤，易發(fā)生意外栓塞。近年來，新型

9、可脫彈簧圈的應(yīng)用，使動脈瘤栓塞治療有了很大的發(fā)展，栓塞指征不斷擴(kuò)大，療效明顯提高。GDC誕生后，由于其優(yōu)越的性能，被認(rèn)為是目前栓塞動脈瘤最佳材料。國外有報(bào)道90%的顱內(nèi)動脈瘤可通過栓塞治療。國內(nèi)1998年引進(jìn)該技術(shù)，現(xiàn)在顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療越來越普遍。一般說來，只要患者情況允許，原則上GDC適用于一切插管可到位的囊性動脈瘤。尤其對破裂早期的動脈瘤，因病情重，手術(shù)困難者，GDC栓塞更顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢2。 GDC栓塞顱內(nèi)動脈瘤有兩個關(guān)鍵步驟，第一是微導(dǎo)管準(zhǔn)確到位并能固定于瘤腔，第二是選擇合適型號及大小的微彈簧圈。對于第一步需要完成以下3個方面：（1）由于微導(dǎo)管較軟，必須依賴導(dǎo)引導(dǎo)管的有效支撐，

10、因此，為了防止微導(dǎo)管在血管內(nèi)過度扭曲，應(yīng)將導(dǎo)引導(dǎo)管插至顱底。（2）根據(jù)動脈瘤與載瘤動脈所成角度以及動脈瘤腔中心至載瘤動脈側(cè)壁的距離，將微導(dǎo)管頭端塑成不同形狀。（3）在微導(dǎo)絲的配合下，將微導(dǎo)管經(jīng)動脈瘤開口送入瘤腔，微導(dǎo)管末端保持在近瘤頸的1/31/2處，較小動脈瘤可放在動脈瘤頸處，這樣阻力較小而利于彈簧圈的纏繞。為使栓塞過程順利進(jìn)行，選擇合適的微彈簧圈至關(guān)重要，GDC栓塞系統(tǒng)有多種微彈簧圈可供選擇，常用有GDC-10和GDC-18兩種型號3，每種型號分為3種規(guī)格，即單直徑型、雙直徑型（2-D）和三維型（3-D），其中單直徑型與雙直徑型又分為標(biāo)準(zhǔn)型和柔軟型。 寬頸動脈瘤一直是血管內(nèi)栓塞治療的難點(diǎn)，

11、如何在滿意填塞時防止微彈簧圈突入載瘤動脈是閉塞寬頸動脈瘤的關(guān)鍵，目前采用下列幾種栓塞技術(shù)46：（1）籃筐技術(shù)（basket technique），首先送入1個或多個三維型微彈簧圈于動脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動脈瘤腔內(nèi)形成一個籃筐，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動脈，直至完全閉塞動脈瘤，該技術(shù)簡便、易行，其缺點(diǎn)是有時栓塞后期彈簧圈仍向外凸。（2）球囊輔助下的重建技術(shù)，為防止微彈簧圈突入載瘤動脈，在微導(dǎo)管插入動脈瘤腔后再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插入不可脫球囊導(dǎo)管至動脈瘤開口處，充盈球囊堵塞動脈瘤開口，然后用第一種方法閉塞動脈瘤，該技術(shù)成形較好，缺點(diǎn)是需阻斷血流。（3）支架輔

12、助下的重建技術(shù)，先釋放一個動脈支架覆蓋動脈瘤的開口，然后經(jīng)動脈支架的網(wǎng)孔插入微導(dǎo)管至動脈瘤腔，送入微彈簧圈閉塞動脈瘤，該技術(shù)解決了前兩種缺點(diǎn)，但是目前專用支架的支撐力不足。本組有2例寬頸動脈瘤采用第一種方法進(jìn)行栓塞，結(jié)果栓塞滿意，未出現(xiàn)微彈簧圈突入載瘤動脈。 栓塞并發(fā)癥的預(yù)防及處理：（1）術(shù)中動脈瘤破裂：多因微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲操作不當(dāng)或GDC放置時刺破動脈瘤壁引起，如不及時處理可導(dǎo)致致命性后果。一旦發(fā)生，應(yīng)立即中和肝素并減低血壓，如果微導(dǎo)管尖端已到位，繼續(xù)GDC填塞動脈瘤至填實(shí)。本組1例術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂，經(jīng)上述處理，病情迅速得到控制，頭顱CT掃描證實(shí)顱內(nèi)少量出血，術(shù)后給予腰穿、擴(kuò)血管劑等治療，病

13、人在短期內(nèi)痊愈出院，無任何神經(jīng)功能障礙。（2）術(shù)中血管痙攣：蛛網(wǎng)膜下腔出血和血管內(nèi)操作均可誘發(fā)血管痙攣，術(shù)前使用尼莫同，術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛麻醉，應(yīng)用高分辨率透視和示蹤技術(shù)（road mapping）操作輕柔以及術(shù)中使用罌粟堿，可有效防止和解除痙攣。（3）GDC發(fā)生移位：每次解脫GDC前，需經(jīng)引導(dǎo)管造影證實(shí)微導(dǎo)管尖端位置及GDC的位置，確保兩者位于動脈瘤內(nèi)。本組1例在解脫最后1枚GDC時，GDC尾端突入載瘤動脈，用Lasso導(dǎo)管將移位的GDC取出，重新放置，無任何不良反應(yīng)。（4）動脈瘤再通：多為不完全栓塞所致，主要見于巨大或?qū)掝i動脈瘤，因此，栓塞時強(qiáng)調(diào)致密填塞，并應(yīng)長期隨訪，對動脈瘤再通者可再次栓塞

14、，而達(dá)到治愈目的5。 栓塞效果的評價：栓塞效果依賴于栓塞的程度，目前栓塞程度的評估通過測定腦血管造影下未充盈區(qū)域占動脈瘤腔的比例，通常分為以下幾種情況3：（1）100%栓塞（動脈瘤腔完全閉塞或載瘤動脈完全閉塞）；（2）90%99%栓塞（動脈瘤頸少量殘留或動脈瘤體內(nèi)有少量充盈）；（3）70%90%栓塞（動脈瘤頸大量殘留或在彈簧圈之間可見充盈）；（4）50%70%栓塞（超過1/2的動脈瘤腔被彈簧圈填塞，然而動脈瘤底部保留充盈）；（5）50%栓塞（彈簧圈的填塞未及動脈瘤腔的1/2）；（6）栓塞失敗。臨床操作中，手術(shù)者都追求完全栓塞，實(shí)際上，這種完全栓塞彈簧圈的體積僅占動脈瘤腔容積的約40%。在大多數(shù)

15、情況下，一致認(rèn)為90%100%栓塞可有效阻止血流進(jìn)入易破裂的瘤底2，從而防止動脈瘤破裂，殘留的腔隙隨著血栓形成達(dá)到真正意義上的完全閉塞；50%90%栓塞，如果確認(rèn)動脈瘤破裂處已被覆蓋，那么也認(rèn)為是有效的；50%栓塞，無論從血流動力學(xué)角度或是防止動脈瘤破裂都是無效的。本組15例動脈瘤中，100%栓塞9例，90%99%栓塞4例，70%90%栓塞2例。臨床隨訪624個月，無一例再出血。 GDC栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的安全性及有效性已被臨床所接受，近期又有一些新的栓塞材料應(yīng)用于臨床，其性能尚需在實(shí)踐中進(jìn)行檢驗(yàn)。 【參考文獻(xiàn)】 1 馬廉亭.腦血管疾病血管內(nèi)治療學(xué)及圖譜.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2002，6

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