急性心肌梗死診斷及治療ppt課件

1、急性心肌梗死的診斷與治療 慶云縣人民醫(yī)院急診科 張斌 2021-7-311. 1. 定義定義2. 2. 新老診斷規(guī)范的變化新老診斷規(guī)范的變化3. 3. 治療治療一、定義：因缺血引起的任何一、定義：因缺血引起的任何大小的心肌壞死均為心肌梗死。大小的心肌壞死均為心肌梗死。二、新老診斷規(guī)范二、新老診斷規(guī)范傳統(tǒng)的“3 2 方式 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的“3 2 “3 2 方式是指：缺血性胸痛病史方式是指：缺血性胸痛病史；心電圖動態(tài)變化：；心電圖動態(tài)變化：ST-T ST-T 改動病理性改動病理性Q Q 波出現(xiàn)波出現(xiàn)；血清心肌壞死標志物的動態(tài)變化。；血清心肌壞死標志物的動態(tài)變化。3 3 條中有條中有2 2 條即可診斷

2、條即可診斷AMIAMI。2007 年歐洲心臟病學(xué)會 現(xiàn)全球一致定義現(xiàn)全球一致定義“1+1 1+1 方式：第一個方式：第一個“1 1為心肌壞死標志物為心肌壞死標志物TnITnI、TnTTnT、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶CK-MBCK-MB 作為必需條件，再加作為必需條件，再加“1 1是指是指4 4 項中任項中任一項：即心肌缺血性病癥；新出現(xiàn)病理性一項：即心肌缺血性病癥；新出現(xiàn)病理性Q Q 波；波； ST-T ST-T 改動或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯改動或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯LBBBLBBB，存活心肌喪失或室壁運動異常的影像學(xué)，存活心肌喪失或室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療證據(jù)；經(jīng)皮

3、冠狀動脈介入治療PCIPCI后。后。1979年版與2007年版MI定義比較 一樣點： 缺血病癥 ECG動態(tài)改動 心肌壞死標志物動態(tài)改動 不同點 強調(diào)肌鈣蛋白的決議性作用，在存在心肌缺血證據(jù)的情況下只需升高，即可診斷 添加影像學(xué)診斷的價值2007版 cTn升高的非缺血性心臟病緣由 心臟挫傷心臟挫傷, ,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷 急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭 自動脈夾層自動脈夾層 自動脈瓣膜疾病自動脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或緩慢性心律失常快速或緩慢性心律失常, ,或心臟傳導(dǎo)阻滯或心臟傳導(dǎo)阻滯 心尖球形綜合征：

4、急性擴張性心肌病心尖球形綜合征：急性擴張性心肌病 橫紋肌溶解伴心肌損傷橫紋肌溶解伴心肌損傷 肺栓塞、嚴重肺動脈高壓肺栓塞、嚴重肺動脈高壓 2007版 cTn升高的非缺血性心臟病緣由 腎功能衰竭腎功能衰竭 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病, ,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血 浸潤性疾病浸潤性疾病, ,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病 炎癥性疾病炎癥性疾病, ,如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內(nèi)膜炎、心如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎包炎 藥物毒性或毒素藥物毒性或毒素 危重患者危重患者, ,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者尤其是呼吸衰竭

5、或膿毒癥患者 燒傷患者燒傷患者, ,尤其尤其是燒傷是燒傷30%30%體外表積者體外表積者 過度勞累者過度勞累者能否診斷為急性心肌梗死仍需大家仔細思索。能否診斷為急性心肌梗死仍需大家仔細思索。1 1、有那些主要危險要素：年齡、性別、血脂異常、有那些主要危險要素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常、肥胖、家族高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常、肥胖、家族史史2 2、次要危險要素：、次要危險要素：A A型性格者、口服避孕藥者、飲型性格者、口服避孕藥者、飲食生活習(xí)慣異常者食生活習(xí)慣異常者3 3、病癥典型嗎？、病癥典型嗎？三、治療三、治療普通治療普通治療1 1、休憩：環(huán)境安靜，減少探視

6、，防止不良刺激，減少焦慮。、休憩：環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，減少焦慮。2 2、監(jiān)測、監(jiān)測3 3、吸氧：對有呼吸困難或血氧飽和度降低的患者可給予吸氧、吸氧：對有呼吸困難或血氧飽和度降低的患者可給予吸氧4 4、護理，康復(fù)鍛煉。、護理，康復(fù)鍛煉。5 5、藥物支持治療。、藥物支持治療。抗栓治療-抗血小板1阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；繼以100 mg/d長期維持(I，A)；2ADP受體拮抗劑：氯吡格雷 溶栓前應(yīng)給予氯吡格雷負荷量300 mgI，B。 其他藥物治療其他藥物治療替格瑞洛、他汀類、硝酸酯類、替格瑞洛、他汀類、硝酸酯類、ACEIACEI或或ARBARB、B-B-受

7、體阻滯劑等受體阻滯劑等非非STST段抬高心肌梗死患者胸痛段抬高心肌梗死患者胸痛時間大于時間大于2020分鐘或提示風(fēng)險較分鐘或提示風(fēng)險較高的患者可行高的患者可行PCIPCI治療治療溶栓治療溶栓治療 順應(yīng)證： 兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mv。 或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯。 尿激酶尿激酶：150-200萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。假設(shè)患者家屬贊同行冠狀動脈造影+支架植入術(shù)治療，不應(yīng)選用尿激酶溶栓。阿替普酶 全量90min加速給藥法:首先15mg iv. 隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)繼續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超越50mg)，繼

8、之0.5mg/kg于60min繼續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超越35mg)。 半量給藥法:首先8 mg iv. 之后42mg于90min內(nèi)滴完。 近來研討闡明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議運用按體重計算的加速給藥法普通肝素隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同。rt-PA：溶栓前60U/kg(最大量5000u) iv. 繼以12u/kg.h(最大1000u/h) ivgtt. 使aPTT值維持在對照值1.5-2倍(約50-70s)，至少運用48h。尿激酶和鏈激酶：溶栓期間不需求充分抗凝治療，溶栓后6h開場測定aPTT，或活化凝血時間(ACT)，待其恢復(fù)到對照時間2倍以內(nèi)時開場給于皮下肝素治療。溶栓終

9、了后12h 普通肝素7500U或低分子肝素 I.H. q12h，共3一5d。運用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。出血并發(fā)癥及其處置顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。(1)立刻停頓溶栓、抗血小板和抗凝治療。 (2)影像學(xué)檢查(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。 (3)測定血常規(guī)、血凝五項，并化驗血型及交叉配血。 (4)降低顱內(nèi)壓，包括適當控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。 (5)必要時運用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內(nèi)每6小時給予新穎冰凍血漿2u，4h內(nèi)運用過普通肝素的患者，引薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素);假設(shè)出血時間異常，可輸人6-8U血小板。 (6)適當控制血壓。溶栓后血管再通評價間接目的： 160-90 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50； 2TnT(I)峰值提早至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提早到14 h內(nèi)； 32 h內(nèi)胸痛病癥明顯緩解； 4治療后23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯忽然改善或消逝，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心