呼氣峰流速日變異率及哮喘控制測(cè)試在哮喘診治中的作用

1、呼氣峰流速日變異率及哮喘控制測(cè)試在哮喘診治中的作用· 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院· 林胡諾摘要：目的：探討呼氣峰流速日變異率與哮喘控制測(cè)試評(píng)分的關(guān)系。分別探討他們?cè)谙械膽?yīng)用價(jià)值。方法：選取2013年7月-2013年12月我院門診就診哮喘患者64人為研究對(duì)象。以一天四次（6：00,12:00,18:00,24:00）方法記錄其最大呼氣峰流速值（PEF）。計(jì)算每日呼氣峰流速日變異率及個(gè)體平均值，每位患者就診時(shí)常規(guī)記錄患者哮喘控制測(cè)試評(píng)分（ACT）及一秒鐘呼氣率占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）。結(jié)果：呼氣峰流速日變異率顯示與FEV1%及ACT評(píng)分均無相關(guān)關(guān)系，但ACT與FEV1%有較好的相

2、關(guān)關(guān)系（r=0.389，P<0.01），其直線回歸關(guān)系為FEV1%=55.092±0.995ACT。呼氣峰流速日變異率單獨(dú)診斷哮喘的ROC曲線下面積0.976（截點(diǎn)為0.2，敏感性100%，特異度85.4%，陽性率41%）ACT監(jiān)測(cè)哮喘的ROC曲線下面積0.652，陽性率為34%。呼氣峰流速日變異率聯(lián)合ACT診斷哮喘的ROC曲線下面積0.767（敏感性49%，特異度100%，陽性率54%）。未控制哮喘患者（ACT<20或呼氣峰流速日變異率>20%）ACT評(píng)分與呼氣峰流速日變異率無相關(guān)關(guān)系，但在哮喘控制較好的患者（ACT20及呼氣峰流速日變異率20%）當(dāng)中，ACT評(píng)分

3、與呼氣峰流速日變異率有負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.602， P0.01），其直線回歸關(guān)系為呼氣峰流速日變異率=0.530±0.170ACT。結(jié)論：哮喘患者ACT評(píng)分可以用于推測(cè)患者FEV1%肺功能指標(biāo)。呼氣峰流速日變異率及ACT既能單獨(dú)監(jiān)測(cè)哮喘，也可以合用提高準(zhǔn)確性。在未控制的哮喘患者，即ACT<20或呼氣峰流速日變異率>20%者，ACT與呼氣峰流速日變異率沒有明顯的相關(guān)關(guān)系。但在哮喘控制較好的患者，可以由ACT評(píng)分來推測(cè)呼氣峰流速日變異率值。關(guān)鍵詞：呼氣峰流速日變異率；哮喘控制測(cè)試the value of application of peak expiratory flow

4、 variation rate and asthma control test in monitoring patients with bronchialasthma.Abstract：Objective：In order to explore the value of application of peak expiratory flow variation rate and asthma control test in monitoring patients with bronchialasthma. Methods：Sixty-four asthmatic patients were c

5、ollected from section for outpatients of the second affiliated hospital of wenzhou medical university dating from july.2013 to December.2013. their peak expiratory flow readings were determined with four times a day (6:00, 12:00, 18:00, 24:00). Calculate the daily peak expiratory flow variation rate

6、 and the average individually, at the same time record of asthma control test scores (ACT) and a second breath rate of expected percentage (FEV1 %).Analysis the value of application of peak expiratory flow variation rate and asthma control test in monitoring patients with bronchialasthma. Results：Pe

7、ak expiratory flowvariation rate shows no relationship with FEV1 % and ACT scores, but ACThas good correlation with FEV1 % (r = 0.389, P < 0.01), the linear regression relationship is FEV1 % = 55.092 + 0.995 ACT.the ROC-AUC of peak expiratory flow variation ratein the diagnotion of asthma 0.976 (

8、cutoff point 0.2, sensitivity 100% and specificity 85.4%, positive rate 41%) .That of ACT is 0.652, the positive rate is 34% That of.呼氣峰流速日變異率 together with ACT is 0.394 (sensitivity 49%, specificity 100%, positive rate 54%).ACT of Patients with poorly controlled shows no correlation with 呼氣峰流速日變異率,

9、 but in patients with Well controlled,the ACT scores and 呼氣峰流速日變異率 have negative correlation (r = -0.602, P = < 0.01), the linear regression relationship is 呼氣峰流速日變異率 =0.530+0.170ACT. Conclusions：ACT score can be used to speculate asthma patients FEV1 % lung function index.呼氣峰流速日變異率 and ACT can b

10、e used in monitoring asthmaseparatly,So can they used together.In uncontrolled asthma, namely ACT < 20 or 呼氣峰流速日變異率>20%, ACT and 呼氣峰流速日變異率 no obvious correlation.But in patients with asthma better controlled, however, doctoers can separatePeak expiratory flowvariation rate by ACT score. Keywor

11、ds:Peak expiratory flow rate; asthma control test scores流行病學(xué)調(diào)查顯示，支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱哮喘）是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅公眾健康的主要慢性疾病之一，粗略估計(jì)我國(guó)有16002000萬哮喘病人，主要發(fā)病人群是兒童及青壯年。哮喘不僅影響患者的生活、工作及學(xué)習(xí)，對(duì)于青少年兒童更能影響其生長(zhǎng)發(fā)育。2000年底國(guó)際組織曾開展一項(xiàng)名為“亞太地區(qū)哮喘的透視及現(xiàn)狀”(Asthma Insight and Reality in Asia Pacific - AIRIAP)的多國(guó)哮喘病人調(diào)查。我國(guó)北京、上海、廣州的400名哮喘病人中有33%病人在過去一年曾有急

12、診住院病史，20%學(xué)齡兒童有缺課，43%有夜間睡眠不好。哮喘急性發(fā)作時(shí)若得不到有效控制可以是致命的。因此，控制哮喘是亟不可待的。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，預(yù)防哮喘反復(fù)發(fā)作的藥物也在不斷地研制當(dāng)中，加上對(duì)哮喘患者的積極宣教，使哮喘的發(fā)作率、急診率及住院率有明顯的降低，但是從目前控制水平上來說，調(diào)查者發(fā)現(xiàn)哮喘的發(fā)病率及患病率不僅沒有下降，而且在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。影響哮喘的原因是多方面的1。ACT是由Nathma等6于2004年報(bào)道的一個(gè)包含5項(xiàng)內(nèi)容的哮喘調(diào)查問卷表，5項(xiàng)內(nèi)容包括：活動(dòng)受限、喘息癥狀、夜間癥狀、急救藥物的使用頻次和患者對(duì)哮喘控制的自我評(píng)估。國(guó)內(nèi)外專家建議使用ACT等哮喘管

13、理工具 6、7。ACT是一個(gè)簡(jiǎn)易實(shí)用、經(jīng)過驗(yàn)證的評(píng)估哮喘是否控制的工具。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)氣道痙攣可導(dǎo)致氣道管腔狹窄2。除此之外，在許多慢性哮喘患者中存在著氣道重塑，主要表現(xiàn)為平滑肌細(xì)胞的增生及外周氣道纖維化2,3，從而導(dǎo)致持續(xù)性氣道狹窄及氣流受限。由于評(píng)價(jià)氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)為肺功能檢查。但是肺功能檢查在我國(guó)許多基層醫(yī)院并不具備，因此，積極尋找可以替代的檢查方法準(zhǔn)確評(píng)估哮喘控制情況是非常重要的。1對(duì)象和方法1.1對(duì)象 選取2013年7月-2013年12月就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的支氣管哮喘患者64人及70例健康對(duì)照組為研究對(duì)象。哮喘診斷符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的支氣管

14、哮喘防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)8。所有入選者年齡18歲。并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.正在吸煙或吸煙史>5包/年。2.患有慢性呼吸道疾病史如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病等。3.4周內(nèi)有急性呼吸道感染史。4.6周內(nèi)全身使用糖皮質(zhì)激素。5.患有其他可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病。所有患者都接受先進(jìn)行哮喘知識(shí)教育及講解ACT和峰速儀的使用方法和注意事項(xiàng)。1.2獲取數(shù)據(jù)1.2.1呼氣峰流速日變異率測(cè)定方法 用wight 微型呼氣峰速儀( England ClementClark) 測(cè)定受試者PEF 晝夜變化,以一天四次（6：00,12:00,18:00,24:00）方法記錄其最大呼氣

15、峰流速值（PEF）。測(cè)定時(shí)取立位,均按正確方法使用,每次共吹3 回,取最高值。計(jì)算每日呼氣峰流速日變異率及個(gè)體平均值，每位患者就診時(shí)常規(guī)記錄患者哮喘控制測(cè)試評(píng)分（ACT）及一秒鐘呼氣率占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）。1.2.2ACT測(cè)定方法 囑患者準(zhǔn)確回憶過去一周內(nèi)呼氣困難等哮喘癥狀及自覺哮喘控制情況。在相應(yīng)ACT評(píng)分上打分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)哮喘完全控制ACT 25分，哮喘控制良好ACT 2024分，哮喘無控制ACT<20分。1.2.3FEV1%測(cè)定方法 每位患者就診時(shí)均予常規(guī)肺功能檢查，記錄其FEV1%值。1.3數(shù)據(jù)計(jì)算2.3.1呼氣峰流速日變異率計(jì)算方法PEFmax = 晝夜呼氣峰流速較高值(

16、L/min) ; PEFmin = 晝夜呼氣峰流速較低值(L/ min) ;公式如下9: 呼氣峰流速日變異率=PEFmaxPEFmin½（ PEFmax+PEFmin）1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用 ±S表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（1/4,3/4）表示,正態(tài)分布資料的組間比較采用方差分析，多個(gè)均數(shù)間全面比較采用SNK-q檢驗(yàn)。兩變量的相關(guān)分析用Pearson直線相關(guān)與回歸法。用AUC曲線計(jì)算敏感性、特異度。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異非常顯著。2.結(jié)果：表1.64例患者的臨床資料PEF組ACT

17、組例數(shù)年齡（歲）身高（m）體重（kg）變異率（%）ACTFEV1%呼氣峰流速日變異率<20192638±131.62±0.0758±1113.78±11.9013±386±1020-241640±151.61±0.0862±1111.78±10.8222±492±13呼氣峰流速日變異率20191736±141.64±0.0860±1321.18±11.7515±393±1320-24539±121.6

18、4±0.0860±1323.22±10.72.21±588±11F值1.0261.8290.808P值0.3600.1630.4473.3呼氣峰流速日變異率、ACT、fev1%之間相關(guān)關(guān)系 如下圖所示.65例哮喘患者的呼氣峰流速日變異率和ACT、FEV1%之間無相關(guān)關(guān)系。ACT和FEV1%存在弱正相關(guān)關(guān)系，哮喘患者ACT評(píng)分越高，F(xiàn)EV1%越高。相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.4呼氣峰流速日變異率、ACT、fev1%之間相關(guān)關(guān)系表3.各組ROC曲線下面積及各組診斷哮喘的敏感性、特異度、陽性率。模式曲線下面積靈敏度特異度陽性率變異率0.976100%8

19、5.4%41%ACT0.65234%二者聯(lián)合0.76745%100%59%圖2.呼氣峰流速日變異率的ROC曲線 圖3.ACT的ROC曲線 圖4.呼氣峰流速日變異率聯(lián)合ACT的ROC曲線（兩者滿足一項(xiàng)者即可認(rèn)為哮喘未控制）表3.呼氣峰流速日變異率和ACT及二者聯(lián)合診斷哮喘結(jié)果比較示呼氣峰流速日變異率單獨(dú)用于監(jiān)測(cè)哮喘有較高的敏感性及特異度，即準(zhǔn)確性較高。但在本實(shí)驗(yàn)中呼氣峰流速日變異率診斷哮喘患者陽性率低，可能與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果大部分哮喘患者呼氣峰流速日變異率在20%以下有關(guān)。ACT單獨(dú)用于評(píng)價(jià)哮喘控制指標(biāo)同樣有較高的應(yīng)用價(jià)值。二者聯(lián)合診斷哮喘可以提高診斷的特異度及陽性率。3.4哮喘控制者與哮喘未控制者的

20、呼氣峰流速日變異率與ACT相關(guān)關(guān)系下圖所示為哮喘控制者ACT及呼氣峰流速日變異率相關(guān)關(guān)系下圖所示.哮喘未控制者ACT及呼氣峰流速日變異率相關(guān)關(guān)系以ACT<20或呼氣峰流速日變異率>20%定義為哮喘未控制者，反之為哮喘控制者。分組比較哮喘控制者與哮喘未控制者ACT與呼氣峰流速日變異率相關(guān)關(guān)系。結(jié)果提示哮喘控制者，呼氣峰流速日變異率與ACT具有較好的負(fù)相關(guān)關(guān)系，哮喘未控制者兩者間無相關(guān)關(guān)系。3.討論 PEF是通過流量- 容積曲線而測(cè)定的, 是在吸氣至肺總量后開始用力呼氣時(shí)最初階段所測(cè)得的主要反映大氣道阻塞程度的一項(xiàng)指標(biāo), 主要是在高肺容量段(約75 %80 %) 獲得14。呼氣峰流速是

21、一個(gè)方便并能很好反映哮喘病情的肺功能指標(biāo)15，PEF受患者身高、年齡、體重等限制等可發(fā)生個(gè)體差異。隨著年齡的增長(zhǎng)，氣管與支氣管的橫截面積會(huì)隨之發(fā)生變化。有研究者指出10，哮喘病人每年P(guān)EF下降約3.72到12.55 升/分鐘。天氣的變化同樣可以引起PEF發(fā)生改變，如夏天環(huán)境中的酸性氣溶膠及粉塵微粒同樣影響PEF值的測(cè)定11。另外，研究發(fā)現(xiàn)肥胖是呼氣峰流速日變異率的獨(dú)立影響因素。腹型肥胖所導(dǎo)致的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）增大致使呼氣峰流速日變異率值下降。其相關(guān)關(guān)系為y=-388.72x+850.68。因此，PEF不能直接用于哮喘患者的診斷與病情監(jiān)測(cè)。而呼氣峰流速日變異率反映哮喘患者個(gè)體的PEF變異率

22、，可直接消除患者身高。年齡、體重等影響因素的作用。GINA5認(rèn)為呼氣峰流速日變異率在20%以上就可以診斷為哮喘。1998年，P F G Gannon12提出對(duì)于哮喘的診斷，必需采用連續(xù)的方法以得出一個(gè)恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。Kerstjens HA13認(rèn)為至少一天四次的測(cè)量方法才能夠保障獲得相對(duì)準(zhǔn)確的呼氣峰流速日變異率。因此我們的研究采用每天四次的方法測(cè)量呼氣峰流速，再計(jì)算日變異率。 本研究結(jié)果顯示呼氣峰流速日變異率單獨(dú)監(jiān)測(cè)哮喘具有較高的敏感度，但特異度及陽性率較低。因此不能作為哮喘的“金標(biāo)準(zhǔn)”。如有些專家不同意用呼氣峰流速日變異率作為診斷和監(jiān)測(cè)哮喘的指標(biāo)1624.同時(shí)，Venables KM和Fishw

23、ick D也認(rèn)為呼氣峰流速日變異率不能單用呼氣峰流速日變異率診斷哮喘25、26。ACT評(píng)分作為一種經(jīng)過臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具，可用于評(píng)估哮喘的控制水平。聯(lián)合呼氣峰流速日變異率和ACT可以明顯提高哮喘控制水平監(jiān)測(cè)的特異度，陽性預(yù)測(cè)值和評(píng)估正確率。有研究認(rèn)為在診所里指導(dǎo)患者要比患者自己記錄卡片來的有效果27。李凡28等通過讓病人自己檢測(cè)呼氣峰流速日變異率及哮喘日記的方法發(fā)現(xiàn)呼氣峰流速監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值還體現(xiàn)在呼氣峰流速監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)哮喘患者輕微的病情變化且早于臨床癥狀。但Jean-Luc Malo29對(duì)31例哮喘患者進(jìn)行研究，他得出哮喘患者自行進(jìn)行自我日記記錄的方法具有同呼氣峰流速日變異率日變異率相

24、似的效果。Atsushi Hayata30研究發(fā)現(xiàn)以哮喘控制測(cè)試來預(yù)測(cè)呼氣峰流速日變異率周變異率<80%的敏感性96%，特異性59%。本研究結(jié)果顯示呼氣峰流速日變異率和ACT、FEV1%等均無明顯相關(guān)關(guān)系，但ACT和FEV1%存在較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系。和以往的研究結(jié)果相同。如AllergyProc31發(fā)現(xiàn)呼氣峰流速日變異率與哮喘患者的癥狀評(píng)分并無明顯相關(guān)性。本次研究中還計(jì)算出了ACT和FEV1%之間的線性回歸關(guān)系，即FEV1%=55.092+0.995 ACT。FEV1%需要通過肺功能測(cè)得。但肺功能經(jīng)濟(jì)消耗大，由于許多因素影響下，在許多基層醫(yī)院并沒有條件實(shí)施。而ACT簡(jiǎn)便易行，只需詢問患者既往

25、癥狀便可。本研究結(jié)果提示臨床醫(yī)生可通過ACT評(píng)分繼而估計(jì)患者FEV1%值。目前并沒有其他在哮喘控制水平上對(duì)呼氣峰流速日變異率和ACT的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分層研究。本研究結(jié)果提示在哮喘得到較好控制的患者，呼氣峰流速日變異率和ACT之間存在較好的相關(guān)關(guān)系。鑒于呼氣峰流速日變異率是一項(xiàng)耗時(shí)，目前標(biāo)準(zhǔn)的呼氣峰流速日變異率的計(jì)算方法是 (最大最小)/平均值)或 (最大最小)/最大),計(jì)算出每一天,然后連續(xù)計(jì)算 1 - 2周的時(shí)間以確定患者的平均呼氣峰流速日變異率值32。研究者分析認(rèn)為呼氣峰流速日變異率敏感性和特異度不高的原因在于長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)中，患者的主動(dòng)性及依從性會(huì)明顯下降或者涉及到醫(yī)療補(bǔ)助及工作等方面的社會(huì)

26、原因，患者往往會(huì)虛報(bào)數(shù)據(jù)33。臨床上容易出現(xiàn)較大的誤差。另一方面，連續(xù)測(cè)量PEF在曾經(jīng)有過嚴(yán)重過敏史的患者中是不可行的，會(huì)加重患者氣道的痙攣。在這些情況下,患者應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。當(dāng)患者開始治療后或病情發(fā)病的中晚期，監(jiān)測(cè)呼氣峰流速變異率往往是不準(zhǔn)確的 34。由于PEF測(cè)量的是大氣到的阻力，因此盡管呼氣峰流速變異率正常時(shí)，仍需考慮到假陰性及輕微氣道病變的可能。在有些哮喘癥狀持續(xù)較短的時(shí)間的患者，呼氣峰流速日變異率不能可靠地反應(yīng)病情。因?yàn)楹魵夥辶魉偃兆儺惵市柽B續(xù)測(cè)量一個(gè)到兩個(gè)星期35。由于呼氣峰流速日變異率低敏感性和特異度低，所以在臨床中應(yīng)該充分估計(jì)被漏診的病人。一旦懷疑哮喘患者，應(yīng)該進(jìn)行重復(fù)及

27、多次測(cè)量36。哮喘防治的全球倡議將呼氣峰流速日變異率納入哮喘自我管理計(jì)劃,但鑒于計(jì)算晝夜變化的復(fù)雜性,實(shí)際應(yīng)用中往往不容易實(shí)施37 。其他因素如疾病相互作用和藥物等均可對(duì)呼氣峰流速日變異率產(chǎn)生影響。呼吸道感染是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，它能降低呼氣峰流速日變異率從而產(chǎn)生誤差。兩個(gè)潛在錯(cuò)誤需要特別注意:使用支氣管擴(kuò)張劑治療可能掩蓋環(huán)境的暴露所致呼氣峰流速日變異率降低。另一個(gè)是呼吸道感染時(shí)患者的用力程度可能也會(huì)減輕。在監(jiān)測(cè)呼氣峰流速日變異率期間保持哮喘相同的治療水平是重要的。診斷指南中建議在使用支氣管擴(kuò)張藥時(shí)采取必要的措施，并記錄呼吸道感染情況。38。Singh V等39對(duì)比了支氣管哮喘、支氣管炎、淋巴

28、組織增生性疾病的呼氣峰流速日變異率日變異率，它們的日變異率分別為14.73% ± 6.1%、11.98% ± 7.5% 、10.54% ± 5.3%。盡管這三種疾病的患者的呼氣峰流速日變異率日變異率都比正常人高，但數(shù)據(jù)顯示，這三者疾病之間的差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此在診斷哮喘時(shí)，必需排除另外兩種疾病。哮喘防治指南提出, 2受體激動(dòng)劑是治療哮喘的常規(guī)藥物。為了避免2受體激動(dòng)劑對(duì)PEF的影響，PEF記錄應(yīng)該在吸入藥物之前。然而有些需要規(guī)律吸入2受體激動(dòng)劑的患者，其PEF記錄應(yīng)該在距離吸入藥物后4小時(shí)以后進(jìn)行40。而有些患者急性發(fā)作時(shí)需要臨時(shí)加用2受體激動(dòng)劑，服用藥物使

29、早晚最大呼氣流量值增大，由此計(jì)算而得的呼氣峰流速日變異率可能存在不可預(yù)知的誤差。從而使呼氣峰流速日變異率在臨床的應(yīng)用受到影響41。然而近來的研究卻顯示使用普通的抗哮喘藥物如支氣管擴(kuò)張藥及抗炎藥不會(huì)影響哮喘患者的敏感性及特異度42.在BURGE的早期研究中，哮喘患者使用皮質(zhì)激素等可能使呼氣峰流速日變異率敏感性下降43, 44。ACT可避免此缺點(diǎn)。醫(yī)務(wù)工作者可通過ACT評(píng)分間接估計(jì)呼氣峰流速日變異率值。為監(jiān)測(cè)病情帶來更高的效率。參考文獻(xiàn)1.文仲光.如何實(shí)現(xiàn)支氣管哮喘的治療目標(biāo)J J_中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(5)：3693712. Bousquet J, Jeffery PK, Busse

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59、肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆?wù)仄M薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀