另類心電圖學(xué)講義6QRS額面電軸

1、（四）QRS額面電軸分析QRS額面電軸分析主要是介紹正常電軸及電軸偏移的心電圖基本知識，同時對假性電軸偏移作簡單介紹。1 心電軸的概念心電軸亦稱“平均心電軸”，簡稱電軸。心電軸是臨床心電圖常規(guī)測量的內(nèi)容之一。心電軸的偏移在心電圖的診斷中具有一定參考價值。心電軸是指心房除極、心室除極和復(fù)極過程中所形成的總向量。注意是額面除極的總向量，也就是最大向量的指向方位與強(qiáng)度就是額面電軸?！捌骄碾娸S”代表在一個總時間內(nèi)向量的綜合方向與強(qiáng)度，一般分P電軸、QRS電軸與T電軸。P電軸與T電軸，由于其意義不是很大，平時大家都不注意，甚至天天見都似沒有看見。一般12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)及心電工作站的報告都有這兩個項目。臨

2、床上以QRS平均心電軸較為重要，故通常說的心電軸一般是指額面QRS平均電軸。 額面QRS平均電軸系指整個心室除極過程中各瞬間在額面QRS向量的總和，也就是額面QRS的最大向量。又因在應(yīng)用上，心電軸的方向比強(qiáng)度更具意義而且計算簡便，現(xiàn)在已普遍以QRS波的方向來測量心電軸。正常人額面QRS電軸的變動范圍在-30°+110°之間，常見為0°+90°，多數(shù)在+30°+90°。電軸是否偏移受到心臟的解剖位置、左右心室心肌重量差別，及心臟傳導(dǎo)阻滯、年齡、體形等因素影響。2 心電軸的測量額面QRS電軸測量的具體方法是：用兩個肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群的電壓

3、來計算QRS額面平均電軸，并用平均心電軸與標(biāo)準(zhǔn)I導(dǎo)聯(lián)軸正電段（即X軸左側(cè)）所形成的夾角度數(shù)來表示。目前常規(guī)使用I、III導(dǎo)聯(lián)測算額面QRS電軸。把額面坐標(biāo)規(guī)定為左端0°，右端為±180°，順時鐘方向半個周期度數(shù)為正，為0°+180°；逆時鐘方向半個周期度數(shù)為負(fù)，為0°180°。圖3-54 電軸測量查圖表法示意圖1 上面的示意圖 紅色粗實線就是表示額面QRS環(huán)的最大向量方位及電壓。平時所說的平均電軸度數(shù)就是這條線與水平線I導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)或X軸左側(cè)的夾角度數(shù)。以左上方示意圖為例：這里表示的是I導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的代數(shù)和為+2mm，III

4、導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的代數(shù)和為-2mm，分別作紅色虛線與I、III導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的代數(shù)和在該導(dǎo)聯(lián)軸上毫米數(shù)值點的垂直線，兩條分別垂直于I、III導(dǎo)聯(lián)軸紅色虛線相交形成交點，該交點與O點的連線，就是額面QRS環(huán)的最大向量方位線，該線與X軸的夾角度數(shù)，就是這份心電圖的額面QRS平均電軸的度數(shù)。誰能告訴我，這里的度數(shù)大概是多少度？圖3-55 電軸測量-肢導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)坐標(biāo)圖 這是黃宛的“臨床心電圖學(xué)”上的肢導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)坐標(biāo)圖。把圖3-54電軸測量查圖表法示意圖 上方的數(shù)據(jù)在這個表上標(biāo)注出來，按照同樣的方法求出額面QRS電軸同樣為-30度。圖3-56 電軸測量-自I-III導(dǎo)聯(lián)QRS電軸測定表這是一些心電圖書

5、本上有的查表法自I-III導(dǎo)聯(lián)QRS電軸測定表。橫列首行為-10到+10的21位數(shù)值，表示計算電軸時測量出的I導(dǎo)聯(lián)QRS代數(shù)和的具體數(shù)字；右邊第一列，同樣是為-10到+10的21位數(shù)值，表示計算電軸時測量出的III導(dǎo)聯(lián)QRS代數(shù)和的具體數(shù)字。（曾見過-20+20的表，一時找不到）計算電軸度數(shù)就如圖上紅色線框著的方法，先確定I、III導(dǎo)聯(lián)QRS代數(shù)和的具體數(shù)（這份圖I導(dǎo)聯(lián)為+2、III導(dǎo)聯(lián)是-2），然后分別作豎線與橫線，交叉點的數(shù)值就是求出的額面QRS電軸的度數(shù)（-30度）。近年來有學(xué)者用I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)粗側(cè)額面QRS電軸。具體方法見下面的圖表及說明。圖3-57 用I-II-aVF導(dǎo)聯(lián)粗側(cè)額

6、面QRS電軸此外，還有單用I、aVF導(dǎo)聯(lián)測算電軸的。下面我們用實際向量圖進(jìn)一步解釋有關(guān)電軸的知識。圖3-58 電軸左偏心電圖本圖I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，呈qR型，QRS電壓代數(shù)和為+5=+9.5+(-4.5) ，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，呈rS型，QRS電壓代數(shù)和為-5.5=-10+（+4.5），由于一般電軸測定表上的單位都是整數(shù)的，所以這份圖就可以這樣查：I導(dǎo)代數(shù)和+5，III導(dǎo)代數(shù)和-5時，查表為-30°；I導(dǎo)代數(shù)和+5，III導(dǎo)代數(shù)和-6時查表為-39°。I導(dǎo)代數(shù)和+5不變，III導(dǎo)代數(shù)和-5與代數(shù)和-6之間的度數(shù)差為9度，取其兩者之差的一半，即4.5°

7、;，再加上30°，得出該圖電軸為-34.5°，屬于電軸左偏的范疇。這份圖按照以前正常電軸標(biāo)準(zhǔn)為0° +90°，目測可見I導(dǎo)聯(lián)R波為主、III導(dǎo)聯(lián)的以S波為主，電軸就左偏；如按照I、aVF導(dǎo)聯(lián)粗算，也是I導(dǎo)聯(lián)R波為主、aVF導(dǎo)聯(lián)的以S波為主，電軸也是左偏。按照國際通用標(biāo)準(zhǔn)或近幾年教科書上的標(biāo)準(zhǔn)，正常電軸為-30° +90°的話，電軸左偏就要求， III導(dǎo)聯(lián)的代數(shù)和絕對值需 I導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和?，F(xiàn)在III導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和-5.5，I導(dǎo)代數(shù)和+5，III導(dǎo)聯(lián)的代數(shù)和絕對值就大過I導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和+5的絕對值，也是電軸左偏。圖3-59 電軸左偏心電圖的額面向量

8、圖這是前面一份心電圖患者的額面向量圖。該額面向量環(huán)的最大向量指向左上，即第象限，符合電軸左偏的向量圖標(biāo)準(zhǔn)。但其左偏的度數(shù)與心電圖-34°少了一半多。這里的最大向量與X軸的夾角不到-15°，在0°至-30°之間，偏0°一側(cè)。其差別原因與兩個導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)有所不同有關(guān)。向量圖的I導(dǎo)聯(lián)軸為左右腋中線第五肋間之間的連線，直接在心臟兩側(cè)，而不是心電圖的I導(dǎo)聯(lián)軸是左右手之間連線。這里主要是告訴大家有關(guān)電軸的概念，與如何測量有關(guān)知識。平時如果你做向量，也會發(fā)現(xiàn)，向量的電軸與心電圖是不一致的，一般差15°30° 注意：向量圖使用的°正常

9、電軸范圍就是0°+90°，不是-30°+90°。也就是說向量圖的0°與心電圖的-30°相當(dāng)了。3、有關(guān)電軸偏移劃分 一般電軸偏移分成正常電軸（電軸不偏）-30°+90°、電軸左偏-30°-90°、電軸右偏+90°+180°（有學(xué)者用+100°+180°）與電軸極度左偏或右偏-90°-180°四類。偶爾在心電圖診斷中出現(xiàn)不明電軸。1）電軸不偏心電圖 電軸不偏是指額面QRS電軸在-30°+90°之間。目測見I、III導(dǎo)聯(lián)

10、QRS主波方向均向上，或I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，代數(shù)和為負(fù)值，其絕對值I導(dǎo)聯(lián)的代數(shù)和時也屬于電軸不偏。計算具體度就按照前面講的方法進(jìn)行。圖3-60 電軸不偏心電圖1 本圖I導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的代數(shù)和平均為+3.5mm，III導(dǎo)聯(lián)為+8.0mm ，查表得出電軸為+73°。（I導(dǎo)+3，III導(dǎo)+8時為+75°；I導(dǎo)+4，III導(dǎo)+8時為+71°）目測見I、III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向均向上，aVF導(dǎo)聯(lián)也是QRS主波向上。但是按目前你們的教科書正常電軸是-30°+90°的話，電軸不偏還應(yīng)該包括部分I導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上

11、，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下的部分心電圖、圖3-61 電軸不偏心電圖2本圖I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，呈qR型，QRS電壓代數(shù)和為+10.5=+12+(-1.5)，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，呈rS型，QRS電壓代數(shù)和為-9.5=+2.5+（-12），查表約-22°（I導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和為+10，III導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和為-9，電軸為-25°；如III導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和為-10，電軸為-30°。這個表沒有10以上的，這樣就取III導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和-9與-10的-30°與-25°之間中間值-27.5°；由于I導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該是+10.5的，均據(jù)10與11區(qū)間約5度之差，減去2

12、.5°，這樣該電軸大約為-25°）故仍屬正常心電軸。當(dāng)然目前多數(shù)左偏仍有用-1°-90°，這樣就屬于左偏了。 算歸算，用歸用。實際工作中不需要這樣詳細(xì)算，報告大約-25度就可以了。注意：電軸不偏診斷標(biāo)準(zhǔn)目前幾乎所有的教科書都改成-30度+90度了。可是很多上心電圖課的老師還在教學(xué)生“口對口靠左走，尖對尖，靠右偏”， 口對口靠左走，應(yīng)該改了！但在臨床上大多數(shù)醫(yī)生還是用0°+90°為正常值，更有甚者。有心血管醫(yī)生一定要我，把0-30度診斷為輕度電軸左偏。理由是習(xí)慣了以前診斷左室肥大要求。其實診斷左室肥大電軸左偏只是參考值，不是必備標(biāo)準(zhǔn)。所

13、謂5分記分法，電軸左偏占1分，且也是不可靠的。很多左室肥大者電軸是不偏的。你們可以從我給你們的有左室肥大的圖片資料（高心、先心、甲心）的心電圖看看，能占多少成就知道了。2）電軸右偏心電圖電軸右偏是指QRS額面電軸在+90°+180°之間。目測見I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上。圖3-62 電軸右偏心電圖本圖目測I導(dǎo)聯(lián)QRS呈rS型，主波方向向下，III導(dǎo)聯(lián)QRS呈qRs型，QRS主波方向向上，也符合電軸右偏。具體計算：I導(dǎo)聯(lián)QRS電壓代數(shù)和為-1.5mm，III導(dǎo)聯(lián)QRS電壓代數(shù)和為+6mm。查表其電軸為+105°（+110°與+1

14、00°之間）。電軸右偏與以前一樣。尖對尖還符合實際。用I、aVF導(dǎo)聯(lián)目測也一樣。3）電軸左偏心電圖電軸左偏是指QRS額面電軸在-30° -90°之間。目測見I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，且III導(dǎo)聯(lián)的代數(shù)和絕對值需I導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和。圖3-63 電軸左偏心電圖本圖I導(dǎo)聯(lián)QRS呈qRs型，QRS電壓代數(shù)和為+4，III導(dǎo)聯(lián)QRS呈rS型，QRS電壓代數(shù)和為-6,查表其電軸為-49°,為電軸左偏。電軸偏移是很有規(guī)律的，查表多了就可以記住，有利于目測判斷。 如I導(dǎo)+4。III導(dǎo)-4，就是-30°；I導(dǎo)+4。III導(dǎo)-2，

15、是0°；反過來，I導(dǎo)-4，III導(dǎo)+4，電軸+150°；I導(dǎo)聯(lián)-2，III導(dǎo)聯(lián)+4，是+120°；III導(dǎo)代數(shù)和是0，I導(dǎo)是正值，就是+30°；I導(dǎo)代數(shù)和是0，III導(dǎo)是正值，就是+90°。I導(dǎo)正值時，III的負(fù)值越大電軸負(fù)值越大，反過來，III導(dǎo)聯(lián)是正值，I導(dǎo)聯(lián)負(fù)值越大，電軸右偏度數(shù)越大。4）電軸極度右偏或左偏心電圖電軸極度右偏或極度左偏又稱不確定電軸或無人區(qū)電軸。是指QRS額面電軸在+180° -90 之間。目測見I、II、III導(dǎo)聯(lián)的QRS均以S波為主。圖3-64 電軸極度右偏或極度左偏心電圖本圖I導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的代數(shù)

16、和為-0.5，III導(dǎo)聯(lián)為-4，電軸為+259°(-101°)。此外尚有V1-V6導(dǎo)聯(lián)均以S波為主(順鐘向轉(zhuǎn)位)。aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1。符合上述標(biāo)準(zhǔn)，又符合S1S2S3綜合征。不知大家注意了沒有，符合S1S2S3綜合征大多數(shù)都有aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1，順鐘向轉(zhuǎn)位的右室肥大的心電圖特征。所以我認(rèn)為診斷S1S2S3綜合征后不用再單獨診斷順鐘向轉(zhuǎn)位與aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1。判斷電軸極度右偏或左偏的方法： -90° -150°，這部分的心電圖特征為aVF、I、和導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波均向下(即S>R)； -150°±180&#

17、176; ，該部分心電圖特征為aVF、I、導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波向下，導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上。（見郭繼鴻關(guān)于“無人區(qū)電軸”的論述）電軸極度右偏或左偏的成因 電軸極度右偏或左偏，又稱無人區(qū)電軸。無人區(qū)電軸的形成是心室除極波的平均心電軸落入-90° ±180°區(qū)域內(nèi)，也就是說心室除極的QRS波的平均方向，或其總趨勢與正常相反。正常時，心室除極方向從右上開始，指向左下。而無人區(qū)電軸的心室除極的平均方向與之相反，是從左下指向右上。（見郭繼鴻關(guān)于“無人區(qū)電軸”的論述）電軸極度右偏或左偏的的意義 電軸極度右偏或左偏或S1S2S3綜合征95 以上屬于病理性的,要給予足夠重視。注意：電

18、軸極度右偏或左偏不是肺心病患者所特有的電軸偏移，臨床上特別多見于右室肥大的先天性心臟病，也見冠心病心肌梗死、心肌病、雙支或多支傳導(dǎo)阻滯及部分健康的青年人。本圖是女性24歲患者心電圖，經(jīng)心臟超聲排除了心臟肥大或位置異常。（033774-女24歲電軸極度左偏），我以為不管是見于兒童或成人，遇到電軸極度右偏或左偏都要先排除右室肥大等器質(zhì)性疾?。〔灰楸源笠?。別輕易放過每一例患者，包括兒童。特別在醫(yī)患緊張的今天，一旦漏診，家屬會不放過你。 其次，在寬QRS心動過速時，整個心室的除極類似于起源于心尖部的室早，形成了心室除極的總趨勢指向心底，指向時鐘912點之間的區(qū)域，就可以形成電軸極度右偏或左偏，所以伴

19、電軸極度右偏或左偏的寬QRS心動過速特別要考慮室速，但也不是絕對的，要根據(jù)病史，特別以往心電圖情況，進(jìn)行具體分析。電軸極度右偏或左偏出現(xiàn)在寬QRS心動過速時，符合室速的可能性大的觀點是對的。但有學(xué)者說，非室速的寬QRS心速沒有電軸極度右偏的，有點過了！網(wǎng)上常遇到這樣的情況，一幅伴無人區(qū)電軸的寬QRS心動過速心電圖大家比較一致認(rèn)為考慮室性心動過速較合理，而且引用了很多關(guān)于室速鑒別診斷的什么四步法、新四步法等經(jīng)典理論印證。當(dāng)樓主最后公布結(jié)果是房撲伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或逆?zhèn)餍虯VRT時，驚呼：典型室速心電圖給秒殺了，居然不是室速！既然正常健康人可以出現(xiàn)電軸極度右偏心電圖，很多雙束支阻滯心電圖也呈電軸極度右

20、偏，為什么室上速伴差傳不可以出現(xiàn)電軸極度右偏或左偏？其次，電軸極度右偏或左偏的成因是與室早或室速心室除極時呈偏心性有關(guān)，旁道下傳的預(yù)激心室除極也是偏心性的，特別逆?zhèn)餍虯VRT。所以兩者形成的寬QRS形態(tài)就可以是一致的。至于室上性激動從正道下傳時，遇到某束支及分支完全阻滯，它從一個分支下傳到心室側(cè)壁，使這里的心肌先除極，這樣形成的寬QRS心動過速與室早室速又有什么區(qū)別？這是很簡單的道理，大家認(rèn)真去思考思考就會明白。 電軸偏移的臨床意義 概括起來電軸偏移的臨床意義可以這樣說：右偏要注意右室肥大、左后分支阻滯；左偏，注意左室肥大，左前分支阻滯；極度右偏或左偏要注意有無右室肥大；不偏不等于無心臟肥大；

21、寬QRS心動過速時，電軸極度右偏考慮室速與逆?zhèn)餍虯VRT的可能性大，也不能排除室上速伴差傳。5）下面講下假性電軸偏移問題。假性電軸左偏（Pseudo Ieft axis deviation） 多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為假性電軸左偏是肺氣腫及/或肺心病所引起的一種電軸(假象)。表面上似顯著電軸左偏，實際上是“重度電軸右偏”（上偏）。故稱假性電軸左偏。其發(fā)生原理有如下兩種解釋：一是肺氣腫的肺組織（心臟位于左側(cè)，故右側(cè)肺氣腫的肺組織相對較左側(cè)為多）傳導(dǎo)心電的性能顯著減弱，致使心電向左傳導(dǎo)比向右傳導(dǎo)強(qiáng)，從而使心臟周圍電場變形；二是右心室肥厚引起真的電軸重度右偏。亦有人認(rèn)為這種電軸偏斜以心電軸“上偏”似較之“重度右

22、偏”提法更確切。假性電軸左偏的特點：（1）臨床上有明顯的肺氣腫特征。（2）心電圖額面電軸多重度右偏（-90°-120°或+240°+270°），左偏常較輕，僅10%達(dá)到-60°；（3）三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)均呈S（S1S2S3），SII>SIII；（4）QRS電壓普遍較低；（5）PaVL倒置，PI平坦，PII、III、aVF高尖；（6）RaVR>RaVL。 這里所說的大部分特點就是電軸極度右偏或左偏，或S1S2S3綜合征的心電圖特征。假性電軸左偏的成因，上面講了兩種：一是肺氣腫的肺組織傳導(dǎo)心電的性能顯著減弱，二是右心室肥厚引起真的電軸重度右偏

23、。是否應(yīng)該加第三：見于部分正常人？我以為假性電軸偏移的說法，目前還沒有定論。實際應(yīng)該是沒有真假之分，只是如何理解平均心電向量的問題：（這是個人不成熟的看法） 下面從向量角度講一下我的看法，不妥之處，大家指正。圖3-65 極度電軸右偏或左偏額面向量圖這是圖3-64電軸極度右偏或極度左偏心電圖的額面向量圖。該額面向量圖最大向量與最大面積都在第象限，符合電軸極度右偏或左偏，或電軸上偏。這份向量圖的心電圖基本符合電軸極度右偏或極度左偏心電圖的心電圖特征：心電圖額面電軸-101°，三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)均呈S波為主，SII>SIII，PaVL倒置，RaVR>RaVL。 下面再看假性電軸極度左

24、偏右偏心電圖圖3-66 電軸極度左偏或右偏心電圖。本圖三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)S波均大于R波，但I(xiàn)II導(dǎo)聯(lián)S波電壓小于0.3mV，不符合典型的S1S2S3綜合征的條件，同時有肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓低，PaVL倒置， SII>SIII，aVR導(dǎo)聯(lián)R/S>1，RaVR>RaVL?；痉霞傩噪娸S左偏的心電圖標(biāo)準(zhǔn)。從心電圖看電軸應(yīng)該符合極度左偏或右偏，測心電圖電軸也是極度左偏或右偏（+255°或-115°）。但心電向量則符合電軸左偏。（見下圖）圖3-67 圖3-66電軸極度左偏或右偏心電圖的額面向量圖本額面向量圖環(huán)體呈碟形，兩端分別指向左下與右上，指向左下與右上電壓幾乎相等，QR

25、S環(huán)在第I、III象限的面積也相差無幾。環(huán)體逆鐘向運行，在右上近最大向量處扭結(jié)，呈順鐘向運行。初始向量指向左下，終末向量在正左方。平均向量與X軸的夾角約-65度。心電圖算的電軸-115°，但向量環(huán)的最大向量不在第象限，能否稱假性電軸極度左偏？這個心電圖符合電軸極度左偏或右偏，但其平均向量是指向左上-第象限。這樣的稱之為假性電軸偏移，還是有一定道理的。這樣的心電圖在自動分析報告的心電圖機(jī)診斷中，報告里往往出現(xiàn)“不明電軸”“不確定電軸”診斷。實際就是不能按照常規(guī)診斷電軸的模板- QRS額面電軸最大綜合向量與I導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)的夾角進(jìn)行診斷了，要按照平均電軸來診斷。下面再看兩例圖3-68 電軸左偏心電圖 從心電圖上診斷電軸左偏毫無疑問。心電圖額面電軸左偏約-41º（I導(dǎo)+2.5mm，III導(dǎo)-3mm）。這份圖有幾點重要特征：II、III導(dǎo)聯(lián)，特別II導(dǎo)聯(lián)