孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估——評(píng)估表

1、孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表（試行）學(xué)年姓名：性別：出生日期：年月日康復(fù)機(jī)構(gòu)：中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)康復(fù)部制河北省自閉癥兒童康復(fù)救助中心填寫說明1 .孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表（試行）應(yīng)按照使用手冊(cè)的要求，每學(xué)年評(píng)估三次，每次評(píng)估結(jié)束，須填寫孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估記錄表。（康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間達(dá)一學(xué)年以上的孤獨(dú)癥兒童，可將上一學(xué)年最后一次評(píng)估結(jié)果，作為下學(xué)年第一次評(píng)估結(jié)果使用。）2 .孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估表每學(xué)年填寫兩次，第一次在第一學(xué)期結(jié)束進(jìn)行評(píng)估，第二次在學(xué)年結(jié)束進(jìn)行評(píng)估。3 .本評(píng)估表由康復(fù)機(jī)構(gòu)根據(jù)兒童康復(fù)訓(xùn)練狀況及評(píng)估結(jié)果據(jù)實(shí)填寫，作為孤獨(dú)癥兒童康復(fù)檔案留存，以備檢查。目錄1 .孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表1.1 孤獨(dú)

2、癥兒童感知覺評(píng)估表1.2 孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表1.3 孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動(dòng)作評(píng)估表1.4 孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評(píng)估表1.5 孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知評(píng)估表1.6 孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往評(píng)估表1.7 孤獨(dú)癥兒童生活自理評(píng)估表1.8 孤獨(dú)癥兒童情緒與行為評(píng)估表2 .孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估記錄表2.1 第一次評(píng)估2.2 第二次評(píng)估2.3 第三次評(píng)估3 .孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估表3.1 孤獨(dú)癥兒童感知覺訓(xùn)練效果評(píng)估表3.2 孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作訓(xùn)練效果評(píng)估表3.3 孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練效果評(píng)估表3.4 孤獨(dú)癥兒童語言與溝通訓(xùn)練效果評(píng)估表3.5 孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知訓(xùn)練效果評(píng)估表3.6 孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往訓(xùn)練效果評(píng)估表3.

3、7 孤獨(dú)癥兒童生活自理訓(xùn)練效果評(píng)估表3.8 孤獨(dú)癥兒童情緒與行為訓(xùn)練效果評(píng)估表4 .孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練效果折線圖、孤獨(dú)癥兒童感知覺評(píng)估表評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目(P、次彳古記錄E、F回第二次EX)第三次經(jīng)巧V備注1視覺視覺注視注視光線刺激0-6月2注視顏色刺激0-6月3視覺追視靈活追視4-6月4追視飄動(dòng)物體6-12月5追視快速運(yùn)動(dòng)物體12-18月6視覺辨認(rèn)辨認(rèn)熟悉人物的面孔（如：爸爸、媽媽）5-6月7辨認(rèn)自己的影像12-15月8辨認(rèn)常見物品12-24月9辨認(rèn)1種顏色16-20月10辨認(rèn)2種顏色22-26月11找出兩種小同的顏色35-38月12

4、視覺記憶及重整指出圖形拼塊的正確位置34-39月13指出動(dòng)物拼塊的正確位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成動(dòng)物拼圖45-49月16顏色積木配對(duì)45-49月17杯卜尋物58-62月18視覺偏好對(duì)圖回感興趣20-25月19表現(xiàn)出使用慣用眼30-36月20聽覺聽覺反應(yīng)母親叫名有反應(yīng)0-6月21對(duì)突發(fā)聲作出反應(yīng)0-6月22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭會(huì)轉(zhuǎn)向聲源3-6月23聽覺注思注后、嚴(yán)首0-6月24專心聆聽首叉響聲5-6月25專心聆聽秒表8-9月26聽覺辨別別人叫自己名字時(shí)會(huì)作出反應(yīng)，而對(duì)其它名字則沒有反應(yīng)6-12月27聆聽響板聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月29聆

5、聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月30分辨聲音的長(zhǎng)、短、強(qiáng)、弱、塊、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各種尸首24-36月32辨聽常見的樂器聲36-48月33分辨2種以上的鈴聲或IJ關(guān)日48-60月34觸覺觸覺反應(yīng)對(duì)東四碰撞身體時(shí)，做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)3-6月35對(duì)3種不同觸覺刺激作出反應(yīng)0-12月36對(duì)自己的衣物濕了有反應(yīng)12-24月37觸覺辨別憑觸覺配對(duì)物品24-36月38憑觸覺挑選常見物品24-36月39憑觸覺區(qū)分輕重36-48月40憑觸覺區(qū)分干濕36-48月41觸摸物體的形狀48-60月42觸覺記憶觸摸物體按大、小排列60-72月43觸摸物體按輕、重排列60-72月44味覺味覺反應(yīng)對(duì)3種小同味

6、道作出反應(yīng)0-12月45味覺辨別分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨別食物的冷熱24-36月48味覺記憶辨別各種味道的濃和淡（如：甜味）36-48月49辨別食物的軟、硬和滑、粗48-60月50識(shí)別混合味道的食物60-72月51嗅覺嗅覺反應(yīng)對(duì)3種小同氣味作出反應(yīng)0-12月52嗅覺辨別分辨香、臭氣味12-24月53依氣味配對(duì)48-60月54嗅覺記憶根據(jù)氣味，指出或說出常見的食物24-36月55根據(jù)氣味，說出兩種水果24-36月的名稱備注：代表觀察項(xiàng)目代表觀察或直接評(píng)估項(xiàng)目項(xiàng)目號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完

7、成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題數(shù)級(jí)別通過中間項(xiàng)未通過總分二、孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注A次第二次第三次1姿勢(shì)坐姿坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動(dòng)軀干7-8月2扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地10-12月3坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具12-24月4站姿獨(dú)自站立5秒12-24月5站立時(shí)能彎腰揀拾地上物品12-24月6單腳站5秒30-48月7單腳站10秒左

8、右輪流53-60月8腳尖站8秒43-52月9移動(dòng)爬靈活爬行9-10月10爬上樓梯12-24月11爬下樓梯12-24月12坐臀部移動(dòng)9-10月13坐位轉(zhuǎn)圈9-11月14站上坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月16站姿動(dòng)作模仿18-26月17往前跌時(shí)做出向前踏步反應(yīng)12-24月18往側(cè)跌時(shí)做出向旁踏步反應(yīng)12-24月19往后跌時(shí)作出向后踏步反應(yīng)24-36月20單腳站一邊6秒，一邊3秒60-72月21彳江扶一手走12-16月22獨(dú)自行走5步12-24月23雙手抱大玩具向前行走12-24月24側(cè)向行走21-22月25走直線21-22月26扶物上樓梯1836月27扶物下樓梯1836月28在15厘

9、米寬的平衡木上交替行走24-36月29兩步上一級(jí)樓梯（不扶物）2436月30兩步下一級(jí)樓梯（不扶物）2436月31一步上一級(jí)樓梯36-48月32一步下一級(jí)樓梯3648月33踮腳走10步36-48月34在平地上倒退走直線5步3648月35腳尖貼腳后跟走3米48-60月36腳后跟行走3米48-60月37跳躍手扶彈跳10月38原地跳，雙腳離地5cm24-36月39向前跳10cm24-36月40站在樓梯或臺(tái)階上往下跳24-36月41跳上高5cm的臺(tái)階36-48月42跳過高度及膝的欄桿4860月43左右跳3次4860月44向前跨跳一步48-60月45連續(xù)跨馬躍步10步48-60月46連續(xù)側(cè)滑步3米486

10、0月47連續(xù)向后跳10次60-72月48連續(xù)單腳跳8次4860月49跑5秒內(nèi)在3米距國(guó)內(nèi)來回跑48-60月50推站立推球王1.5m遠(yuǎn)處24-36月51單手推網(wǎng)球至1.8m遠(yuǎn)寬40cm的球門內(nèi)36-48月52桌上推球10次4860月53端單手端半杯水步行3米24-36月54雙手端盛物才e盤步行3米36-48月55拋單手-手過肩向前拋球1.2m3648月56雙手-手過肩向前拋球1.2m4860月57雙手向卜拋球至1.5m遠(yuǎn)處的目標(biāo)48-60月58單手向卜拋球至1.2m遠(yuǎn)處的目標(biāo)4860月59單手-手過肩拋口袋至3米遠(yuǎn)2米寬目標(biāo)48-60月60雙手過肩拋球至1.5m遠(yuǎn)的目標(biāo)4860月61擊垂直揮拍擊

11、中吊球36-48月62橫向揮拍擊中吊球36-48月63用球拍向前發(fā)球1.5m60-72月64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距離1.8米遠(yuǎn)、寬70厘米的目標(biāo)36-48月66跑向球，踢固定球4860月67接雙手接自1.5米遠(yuǎn)處拋來的球36-48月68雙手接自1.5米遠(yuǎn)處地上彈回來的球4860月69扔球后接彈起的球68-72月70拍雙手連續(xù)向卜拍球60-72月71單手連續(xù)拍球3次60-72月72左右手輪流向上拍氣球4次60-72月備注： 代表觀察項(xiàng)目 代表觀察或直接評(píng)估項(xiàng)目 代表同時(shí)考察兒童模仿能力的項(xiàng)目項(xiàng)目號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，

12、兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題數(shù)級(jí)別通過中間項(xiàng)未通過總分、孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動(dòng)作評(píng)估表序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、F 或 X）參考年齡備注評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員次第二次第三次1擺弄物品用掌心抓握物品0-6月2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月3用拇指和食指撿拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月6基本操作能力搖晃玩具6-12月7推動(dòng)玩

13、具車9-12月8拉繩9-12月9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月11用食指按動(dòng)玩具開關(guān)12-24月12打開蓋子12-24月13一只手拿2塊積木12-15月14把形狀塊插入形狀板19-24月15標(biāo)準(zhǔn)位置敲打物品24-36月16逐頁翻書24-36月17扭動(dòng)玩具發(fā)條24-36月18雙手配合用雙手把玩物品4-5月19積木互擊9-12月20雙手拆玩具12-24月21雙手拼裝玩具24-36月22雙手拼裝較緊較小玩具48-60月23套圈12-24月24擰開瓶蓋24-36月25穿洞板48-60月26手眼協(xié)調(diào)疊起2塊積木12-24月27疊起7塊積木24-36月28疊起10塊積木36-48

14、月29穿中號(hào)的珠子24-36月30穿小號(hào)的珠子36-48月31穿微型的珠子48-60月32"件巾36-40月33從洞板中拿出小柱子12-24月34將小珠子放進(jìn)小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月37快速對(duì)指48-53月38折紙55-56月39握筆寫回用掌心握筆12-24月40用拇指、食指和中指握筆41-42月41自己握筆在紙上涂鴉12-24月42仿畫豎線23-24月43仿畫橫線27-28月44仿圓圓形33-36月45仿畫十字39-42月46仿畫止方形49-50月47連線53-54月48在指定范圍內(nèi)回直線36-48月49在指定范圍內(nèi)畫曲線48-60月50描畫曲

15、線48-60月51線內(nèi)涂色48-60月52抄寫文字60-72月53工具使用用刀切開橡皮泥24-36月54把橡皮泥搓成條狀36-48月55拉開或套上筆套24-36月56用膠棒貼配對(duì)圖形36-48月57蓋印章畫36-48月58剪紙25-26月59剪斷紙條36-48月60延直線剪紙48-60月61男圓形48-60月62男正方形48-60月63剪復(fù)雜圖形60-72月64用橡皮擦掉格子內(nèi)字體48-60月65把紙張放進(jìn)文件袋內(nèi)48-60月66用直尺劃線10cm60-72月備注： 代表觀察項(xiàng)目 代表觀察或直接評(píng)估項(xiàng)目 代表同時(shí)考察幼兒模仿能力的項(xiàng)目項(xiàng)目號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分方法：通過（P）記

16、1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題數(shù)級(jí)別通過中間項(xiàng)未通過總分四、孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評(píng)估表評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲_月歲_月歲月評(píng)估員序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注次第二次第三次1語后與溝通前能力非語百溝通能力目光接觸0-6月2臉部動(dòng)作0-6月3手部動(dòng)作0-6月4迎合的頭部與身體動(dòng)作6-12月5抗拒的頭部與身體動(dòng)作6-12月6分辨聲音對(duì)聲音的位置、

17、音量、音調(diào)作出反應(yīng)0-6月7分辨人的聲音與其他聲音0-6月8口腔器官的運(yùn)動(dòng)雙唇的運(yùn)動(dòng)0-6月9舌頭的運(yùn)動(dòng)6-12月10牙齒的運(yùn)動(dòng)6-12月11語言模仿模仿單音模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、u6-12月13模仿b、p、m6-12月14模仿h、d、t、g12-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿疊音詞模仿爸爸、媽媽6-12月18模仿嘟嘟6-12月19模仿表示物品的詞模仿“貓”、“狗”、“鴨”、“鵝”的發(fā)音12-18月20模仿“大”“好”的發(fā)音18-24月21模仿數(shù)量“110”的發(fā)音18-24月22模仿動(dòng)模仿“跑”、

18、“爬”、“打”12-18月詞的發(fā)音23模仿動(dòng)物的叫聲與動(dòng)作18-24月24模仿方位詞模仿“上、下、左、右、里、夕卜”24-36月25語言理解名稱指令對(duì)自己名字后反應(yīng)0-6月26理解常見物品名稱6-12月27理解“你、我、他”12-18月28指認(rèn)指認(rèn)身體部位9-12月29指認(rèn)食物12-18月30指認(rèn)家具18-24月31指認(rèn)餐具24-36月32指認(rèn)家庭成員12-18月33指認(rèn)自己18-24月34指認(rèn)動(dòng)物30-36月35指認(rèn)上午、下午、晚上36-48月36動(dòng)作指令理解肯定的動(dòng)作指令9-10月37理解否定的動(dòng)作指令10-12月38理解“拍拍手”、“跺跺腳”、“眨眨眼”等并做動(dòng)作18-24月39理解“拉

19、車”、“推車”并做動(dòng)作36-48月40理解“寶寶睡覺”并做動(dòng)作36-48月41理解“先-然后-"指令48-60月42理解形容詞的含義理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解長(zhǎng)短36-48月45理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解事理解整體與部分關(guān)系24-36月49物關(guān)系理解所屬關(guān)系36-48月50理解條件關(guān)系48-60月51理解因果關(guān)系48-60月52理解轉(zhuǎn)折關(guān)系60-72月53語言表達(dá)表達(dá)要求與回答問題表達(dá)照顧者稱呼9-12月54表達(dá)“你、我、他”24-36月55表達(dá)常見物品18-24月56表達(dá)身體部位24-36月57表達(dá)水果24-

20、36月58表達(dá)不-24-36月59表達(dá)干凈、熱、冷24-36月60表達(dá)大小24-36月61表達(dá)多少24-36月62表達(dá)最24-36月63表達(dá)長(zhǎng)短36-48月64表達(dá)高矮36-48月65表達(dá)胖瘦36-48月66表達(dá)粗細(xì)48-60月67表達(dá)相同與/、同48-60月68說短語表達(dá)數(shù)量的短語如：兩只狗36-48月69表達(dá)顏色的短語如：紅氣球36-48月70說句子表達(dá)自己活動(dòng)的主謂句子如：寶寶睡覺24-36月71表達(dá)他人活動(dòng)的主謂賓句子如：媽媽抱寶寶36-48月72表達(dá)有時(shí)間修飾的句子如：早上媽媽抱寶寶48-60月73主動(dòng)提問主動(dòng)表達(dá)允許或請(qǐng)求18-24月74主動(dòng)表達(dá)特殊問如：這是餅干嗎？我能吃嗎？48

21、-60月75主動(dòng)表達(dá)原因的問句“為什么”60-72月76復(fù)述復(fù)述一至兩個(gè)句子48-60月77復(fù)述完整的故事60-72月78主動(dòng)描述描述正在發(fā)生的事情24-36月79描述已經(jīng)發(fā)生過的事情36-48月評(píng)分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題數(shù)級(jí)別通過中間項(xiàng)未通過總分五、孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知評(píng)估表評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E

22、、F或X）參考年齡備注次第二次第三次1經(jīng)驗(yàn)與表征按照指令交出物件12-24月2在口頭命令下，指出自己的身體部位24-36月3指出玩具動(dòng)物的身體部位24-36月4示范使用物品24-36月5辨認(rèn)圖片36-48月6指認(rèn)男孩和女孩36-48月7說出圖片中東西遺漏的部分48-60月8說出圖片名稱48-60月9因果關(guān)系簡(jiǎn)單推理知道動(dòng)作引起的直接后果7-14月10明白物品間的關(guān)系12-24月11不懇求助24-36月12分類物品圖片分類（功能分類）48-60月13完成簡(jiǎn)單拼圖60-72月14物品圖片分類（概念分類）60-72月15配對(duì)實(shí)物配對(duì)18-24月16兩種質(zhì)地物品配對(duì)24-36月17排序指出第L、第二和

23、最尾的位置48-60月18依長(zhǎng)短排列小木棍48-60月19概念時(shí)間概念說出一周包含哪些天60-72月20能分辨圖片中的時(shí)間（早上、晚上）60-72月21說出四季名稱60-72月22回答簡(jiǎn)單鐘面問題60-72月23空間概念掀開蓋著自己臉的毛巾6-12月24模仿將物件放進(jìn)容器10-16月25找尋隱藏的物體10-16月26伸手抓握視線內(nèi)的物體6-18月27從容器中取出物品12-24月28知道物品的固有擺放方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求擺放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前回、后面）48-60月32顏色概念配對(duì)紅、綠顏色（外形相同）24-36月33配

24、對(duì)黃、藍(lán)顏色（外形、大小不一）24-36月34基本顏色分類36-48月35說出顏色名稱36-48月36說出常見物體的顏色48-60月37形狀概念配對(duì)三種基本形狀24-36月38基本形狀分類36-48月39說出形狀名稱48-60月40按要求自行畫出常見形狀60-72月41數(shù)前概念依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43指認(rèn)長(zhǎng)短36-48月44說出物件大小36-48月45區(qū)別物體的輕重48-60月46辨認(rèn)一半和整個(gè)的東西60-72月47數(shù)概念重復(fù)2-3個(gè)數(shù)字24-36月48按指示拿一定數(shù)目（15個(gè)）的物品48-60月49數(shù)出2塊及7塊積木48-60月50唱數(shù)48-60月51交出2塊及

25、6塊積木60-72月52認(rèn)讀數(shù)字（1-10）60-72月53重復(fù)4-5個(gè)數(shù)字60-72月54簡(jiǎn)單加法運(yùn)算60-72月55簡(jiǎn)單減法運(yùn)算60-72月評(píng)分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題數(shù)級(jí)別通過中間項(xiàng)未通過總分六、孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往評(píng)估表評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注次第二次第三次1社交刖基本

26、能力社交中非口語能力目光注視社交對(duì)象0-6月2與熟悉人3米距離內(nèi)身體接觸6-12月3與陌生人3米距高內(nèi)身體接觸6-12月4陌生人走近兒童的身體12-18月5陌生人走近兒童的身體24-36月6安坐24-36月7認(rèn)識(shí)自己認(rèn)識(shí)鏡子中的自己6-12月8認(rèn)識(shí)自己的衣服18-24月9知道與回答自己的年齡24-36月10知道與回答父母的名字36-48月11評(píng)價(jià)自己評(píng)價(jià)畫畫（或其他行為）很好24-36月12控制自己兒童執(zhí)行“不準(zhǔn)-”指令24-36月13社交技巧與昭J八、顧者的互動(dòng)用微笑回應(yīng)照顧者0-6月14微笑或發(fā)出聲音引發(fā)照顧者的反應(yīng)6-12月15微笑或伸開手臂擁抱表達(dá)對(duì)照顧者的喜愛之情6-12月16請(qǐng)求照

27、顧者幫助拿自己想要的東西12-24月17與陌生人互動(dòng)對(duì)陌生環(huán)境或?qū)δ吧说姆磻?yīng)24-36月18與陌生人簡(jiǎn)單交談36-48月19維持談話48-60月20分享48-60月21社交禮儀近距離打招呼對(duì)別人的問候（你好）表示驚訝0-6月22用微笑回應(yīng)別人的問候（你好）6-12月23伸手或拉手回應(yīng)別人的問候（你好）12-18月24用“好”回應(yīng)別人的問候（你好）18-24月25用“叔叔好、阿姨好-"回應(yīng)別人的問候（你好）24-36月26握手表達(dá)問候36-48月27用“早上好、晚上好-"回應(yīng)別人的問候36-48月28用“叔叔好、阿姨好-"問候，并握手48-60月29用“你好”，并

28、握手60-72月30遠(yuǎn)距離打招呼用“叔叔好、阿姨好-"回應(yīng)，并揮手36-48月31自我介紹被動(dòng)介紹，“XX回答別人對(duì)自己名字的提問24-36月32主動(dòng)自我介紹：“叔叔好，我叫XX,36-48月33近距離的告別媽媽離開時(shí)，兒童即著媽媽并雙手臂上下擺動(dòng)0-6月34媽媽離開時(shí)，兒童即著媽媽哭并雙手臂前伸6-12月35媽媽離開時(shí)，兒童邁步追，并向前伸開手臂12-18月36媽媽離開時(shí)，兒童邁步追并抱住媽媽的腿18-24月37媽媽離開時(shí)，兒童殺媽媽的臉表達(dá)再見24-36月38媽媽離開時(shí)，說“拜拜”但表情顯出不愿意36-48月39媽媽離開時(shí)，說“拜拜”并揮手48-60月40媽媽離開時(shí)，說“拜拜”并

29、揮手，但對(duì)媽媽提出某些要求60-72月41電話告別用“媽媽，再見”回應(yīng)媽媽的告別24-36月42用“媽媽，再見"，并有親電話（代替親媽媽）表示告別36-48月43用“媽媽，再見”告別的同時(shí)表達(dá)想念“想你”48-60月44表小感謝拿到別人給的東西，雙手作揖表示感謝18-24月45拿到別人給的東西說“謝謝叔叔-”24-36月46表小抱歉弄壞別人的東西，會(huì)說“對(duì)不起”36-48月47表小稱贊當(dāng)別人做事做的好時(shí)，口頭稱贊別人或通過動(dòng)作稱贊別人36-48月評(píng)分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作

30、的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題數(shù)級(jí)別通過中間項(xiàng)未通過總分七、孤獨(dú)癥兒童生活自理評(píng)估表評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1進(jìn)食吸吮吸吮奶瓶?jī)?nèi)的液體0-6月2合唇吃湯匙里的食物0-6月3喝喝湯匙里的水或飲料6-12月4用吸管喝飲料12-24月5自己用杯子喝水24-36月6咀嚼咀嚼軟的固體食物16-21月7咀嚼硬的固體食物16-21月8進(jìn)食方用手指把食物放進(jìn)口12-24月式中9用湯匙進(jìn)食25-30月10用叉子取食

31、物24-36月11把食物扒入口中36-48月12用刀切軟的食物36-48月13將飲料從小水壺里倒出來48-60月14用筷子夾食物48-60月15撕開食物的包裝袋48-60月16如廁表小如廁需要如廁前以手勢(shì)、溝通圖或聲首表示如廁需要12-24月17主動(dòng)說出如廁的需要24-36月18主動(dòng)到廁所里排尿、排便36-48月19如廁技能坐便盆如廁16-18月20如廁前自己拉下褲子及內(nèi)褲24-30月21如廁后自己拉上褲子及內(nèi)褲30-36月22如廁后自己洗手24-36月23分辨男女廁所的符號(hào)36-48月24大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準(zhǔn)備清潔60-72月25大便后用廁紙清?吉干凈60-72月26穿衣將

32、脫到腳掌部的襪子完全脫掉12-24月27推脫鞋子24-36月28脫拉襪子24-36月29脫下長(zhǎng)褲24-36月30脫外套或襯衫24-36月31拉開拉鏈24-36月32解開大紐扣36-48月33脫T-恤48-60月34穿36-48月35穿長(zhǎng)褲36-48月36穿外售或襯衫36-48月37扣合大紐扣36-48月38穿T-恤48-60月39穿打腳后跟的襪子48-60月40拉合拉鏈48-60月41梳洗擦用毛巾擦嘴12-24月42用毛巾擦手12-24月43洗手會(huì)擦干24-36月44用毛巾仔細(xì)擦臉48-60月45刷用牙刷粗略的刷牙24-36月46用清水漱口24-36月47用擠用牙膏的牙刷刷牙48-60月48洗

33、用肥皂洗手36-48月49擰干濕毛巾48-60月50洗毛巾48-60月51洗臉48-60月52自己洗澡60-72月53梳頭發(fā)自己用梳子將頭發(fā)梳理整齊60-72月54睡眠睡覺規(guī)律16-18月55安靜入睡18-24月56睡覺安穩(wěn)21-24月57睡覺不尿床48-60月58其它日常自理能力（家物品歸位將自己的玩具放在固24-36月59將鞋、襪放在平時(shí)的指7E便直24-36月60居）將自己的物品掛在指36-48月61將外袋掛在衣架上48-60月62開關(guān)將門關(guān)上24-36月63開關(guān)電燈24-36月64扭動(dòng)門把手開門36-48月65收拾餐具飯前擺放餐具48-60月66飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好48-60

34、月67洗碗60-72月備注：代表觀察項(xiàng)目代表觀察或直接評(píng)估項(xiàng)目項(xiàng)目號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題數(shù)級(jí)別通過中間項(xiàng)未通過總分八、孤獨(dú)癥兒童情緒與行為評(píng)估表評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲歲月歲月評(píng)估員序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（A、M、S）備注次第二次第三次1依附情緒行為回應(yīng)行為反應(yīng)對(duì)成人的行為作出反應(yīng)2依戀情緒行為與照顧者分離時(shí)的反應(yīng)3情緒理解情緒識(shí)別分辨成人的語氣4理