肥厚型梗阻性心肌病學習知識全套匯編

1、,.認識了解心尖肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌病是指病因不明的、主要局限于左心室乳頭肌水平以下的心尖部肥厚的肥厚型心肌病，由日本首次報道的非梗阻性肥厚型心肌病 的一個亞型。約占肥厚型心肌病的 24%，一般人群的發(fā)病率為0.01%，病變主要累及左心室心尖部，右心室較少受累。心尖肥厚型 心肌病 以男性居多， 占全部 肥厚型心肌病的比例， 日本為 25% 51%，美國為 2.4%，中國為 8.1%8.8%。日本報道男女比為12： 1，美國為2： 1 4： 3。因受累心肌局限于乳頭肌以下水平，血流動力學影響較輕，約43%病例可無臨床癥狀。常見癥狀為胸悶、心悸及心功能減退，也可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、疲乏、心前區(qū)

2、不適及肩胛區(qū)鈍痛等，發(fā)生猝死者少。肥厚位于前側(cè)壁心尖處，平均厚約25mm，室間隔基底部多無肥厚，心室腔不擴大，部分病例可見心腔變形或縮小。光學顯微鏡可見心肌纖維增厚，細胞排列紊亂、肥大、核畸形，有灶性纖維化和斑塊樣增生，心尖處心內(nèi)膜增厚，部分有二尖瓣關閉不全。其典型表現(xiàn)為： 心電圖的胸前導聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置的 T 波：心血管造影示左心室呈特征性的 “黑桃樣” 改變（有部分病人無此表現(xiàn)），心室內(nèi)無壓力階差；癥狀輕微或缺如；病程一般呈良性過程。什么是肥厚型心肌?。坑泻翁卣?？肥厚型心肌?。℉CM）是以心肌的非對稱性肥厚、心室腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻、舒張期順應下降及不同程度的心室排空受阻為基本

3、病態(tài)的心肌病變。根據(jù)左室流出道有無梗阻，又分為梗阻性肥厚型心肌病 和非梗阻性 肥厚型心肌病。最具特征的異常不是收縮功能障礙，而是舒張期松弛性的異常。其病理生理改變?yōu)槭冶诜屎袷故仪华M小，左室舒張順應性降低，致左室栓張充盈明顯障礙，可致肺、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)；肥厚室間隔在收縮期凸入室腔可致左室流出道梗阻及相對性二尖瓣關閉不全，導致體循環(huán)供血不足表現(xiàn)。肥厚型心肌病組織學有如下特點：肌束團結(jié)構破壞呈螺旋狀，心肌細胞異常肥大，形態(tài)特異；心肌細胞排列明顯紊亂，并呈纖維化改變；肥厚型心肌病壁內(nèi)冠狀動脈壁變厚，管腔變小，這種變化最多發(fā)生在室間隔及廣泛心肌纖維化區(qū)域，是心肌缺血所致。,.心尖肥厚型心肌病心尖肥厚型

4、心肌病是肥厚型心肌病的一種，AHCM占肥厚型 心肌病的 16.8%，發(fā)病年齡 3050 歲居多，男性多于女性，起病隱匿，發(fā)病緩慢，患者可有胸悶、頭暈、心前區(qū)疼痛等癥狀，胸痛癥狀需與冠心病 心絞痛相鑒別，該病患者胸痛持續(xù)時間較長，含服硝酸甘油往往無效，體格檢查心臟大小正常，均無雜音，無特異性體征。心臟彩超診斷心尖肥厚型 心肌病 的特異性不高，無經(jīng)驗的醫(yī)生常診斷為正常。而冠狀動脈造影及左室造影影像學表現(xiàn)更直觀，是診斷心尖肥厚型心肌病 的較好方法，同時還能鑒別診斷 冠心病 。當然 MRI檢查的準確率也較高，但不能完全代替冠狀動脈及左室造影。肥厚型心肌病伴流出道梗阻可行手術治療；心尖肥厚型心肌病不伴流

5、出道狹窄，無需手術，以保守治療為主，有臨床癥狀可用異搏定治療。心尖肥厚型心肌病 發(fā)展緩慢，無嚴重并發(fā)癥，心功能較好，預后佳，建議對中老年男性出現(xiàn)不典型心絞痛癥狀、伴心電圖ST-T 特異改變時，既要考慮 冠心病 ，也要考慮心尖 肥厚型心肌病 的可能，行冠狀動脈造影及左室造影可以明確診斷。有效預防肥厚型梗阻性心肌病肥厚性心肌病 病程發(fā)展緩慢，預后多不定。患者病情可以穩(wěn)定多年不變，但是一旦出現(xiàn)癥狀則可以逐步惡化。猝死與心力衰竭是 肥厚性心肌病 患者主要的死亡原因。猝死多見于兒童及年輕人，猝死的發(fā)生與出現(xiàn)多與體力活動有關，與有無癥狀或有否梗阻有關。心室壁肌厚程度高，有猝死家族史，有持續(xù)性室性心動過速者

6、為猝死的危險因子，猝死的可能機制包括快速室性心律失常，竇房結(jié)病變與心傳導障礙，心肌缺血，舒張功能障礙，低血壓，以前二者最重要。心房顫動的發(fā)生可以促進心力衰竭。少數(shù)患者有感染性心內(nèi)膜炎或栓塞等并發(fā)癥。了解了肥厚性 心肌病 的危險因素，就要在治療中積極預防， 更要在日常生活中密切觀察。 當然，肥厚性心肌病 由于病因不明，預防較為困難。目前對超聲心動圖檢出的隱性病例進行應進行遺傳資料研究；為預防發(fā)病，患者應避免勞累、激動、突然用力。凡增強心肌收縮力的藥物如洋地黃類、受體興奮藥如異丙腎上腺素等，以及減輕心臟負荷的藥物如硝酸甘油等，能使左心室流出道梗阻加重，盡量不用。如有二尖瓣關閉不全，應預防發(fā)生感染性

7、心內(nèi)膜炎。,.原發(fā)性肥厚型心肌病的病因探究原發(fā)性 肥厚型心肌病 的病因未明，但是，有說服力的資料表明很多病人具有家族遺傳性，半數(shù)以上有高度的染色體顯性遺傳。有些患者表現(xiàn)與淋巴細胞抗原系統(tǒng)缺乏有關。有研究表明 肥厚型心肌病的遺傳缺欠引起鏈狀的間隔構型，橫向凹面向左， 而在心尖至心底部縱向凹面向右，這種異常的間隔結(jié)構導致突出的等距離收縮， 引起肌纖維排列紊亂； 也有認為是混亂排列的細胞等距離收縮本身即可刺激心肌肥厚。其他提示 肥厚型心肌病的原因有：心肌對循環(huán)兒茶酚胺的高反應狀態(tài)，或交感神經(jīng)異常和兒茶酚胺增高可促使發(fā)病或使病情加重。心肌冠狀動脈壁厚度異常，不能正常收縮，導致心肌缺血、促使心肌纖維化和

8、自發(fā)性心肌肥厚。原發(fā)性膠質(zhì)異常，導致心肌纖維架及心肌細胞結(jié)構破壞及排列紊亂。心內(nèi)膜下缺血（可能與微循環(huán)及血小板能量儲存異常有關）影響對舒張期鈣離子的分離而增加心肌舒張期的僵硬。心肌對鈣、鐵等異常吸收。肥厚型梗阻性心肌病發(fā)病病因肥厚型心肌病的確切病因， 迄今仍未十分明確，但人們提出了不少假說，有人認為是遺傳性疾病，即神經(jīng)嵴發(fā)育異常、 兒茶酚胺產(chǎn)生過多，或發(fā)育中的心肌對兒茶酚胺反應異常而形成本病。也有人認為本病患者群中人類白細胞抗原的基因增加，故提出基因缺陷的假說。還有人提出本并與原位癌基因表達異常，鈣調(diào)節(jié)異常等有關。目前的認識比較趨向于本病是一種編碼心肌肌小節(jié)的基因突變而引起的基因病。1、遺傳因

9、素： 肥厚性 心肌病 被認為是一種常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病機制尚不明確，目前認為肥厚性心肌病 是由心肌肌小節(jié)收縮體系相關蛋白的突變所致，迄今已研究10 個編碼肌節(jié)蛋白的300 多種突變參與該病的發(fā)生。 - 肌球蛋白重鏈是最主要的致病基因。2、兒茶酚胺與內(nèi)分泌紊亂：兒茶酚胺產(chǎn)生過多，心肌組織對其反應性增加。原癌基因表達異常與心肌肥厚的發(fā)生和發(fā)展密切相關。3 、鈣調(diào)節(jié)異常： 高血鈣常與肥厚型心肌病 共存 (47% 72%)。鈣調(diào)節(jié)異常是否參與肥厚型心肌病發(fā)病，有待于進一步研究。4 、其他：去甲腎上腺素與心肌受體相互作用的異常；異常和快速的房室傳導使室間隔和心室游離壁在電激動和機械收縮上的不協(xié)調(diào)

10、，組織學上可以發(fā)現(xiàn)病肥厚性心肌病患者的房室結(jié)和希氏束呈現(xiàn)胎兒時期的形態(tài)；心臟膠原組織和纖維骨架的異常導致心肌纖維的排列組合異常，或原發(fā)性的心肌蛋白合成異常；心肌內(nèi)小冠狀動脈異常產(chǎn)生心肌缺血，導致心肌纖維化伴異常的代償性肥厚。5 、多因素作用：散發(fā)性病例可能是多因素作用的結(jié)果，具體機制不明。,.肥厚性 心肌病 可呈家族性發(fā)病，也可有散發(fā)性發(fā)病。根據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果，散發(fā)者占2/3 ，有家族史者占1/3 。家族性發(fā)病的患者中，50%的肥厚性心肌病病因不明確，50%的家系中發(fā)現(xiàn)有基因突變。遺傳方式以常染色體顯性遺傳最為常見，約占76%。肥厚型梗阻性心肌病應與哪些病區(qū)分？肥厚性心肌病 有心室流出道梗阻

11、的患者因具有特征性臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。 彩色超聲心動圖檢查是極為重要的無創(chuàng)性診斷方法，無論對梗阻性與非梗阻性的患者都有幫助，室間隔厚度18mm并有二尖瓣收縮期前移，足以區(qū)分梗阻性與非梗阻性病例。心導管檢查顯示左心室流出道壓力差可以確立診斷。心室造影對診斷也有價值。臨床上在胸骨下段左緣有收縮期雜音應考慮本病，用生理動作或藥物作用影響血流動力學而觀察雜音改變有助于診斷。此外，肥厚性心肌病 還須與以下疾病作鑒別診斷。( 一) 心室間隔缺損 收縮期雜音部位相近，但為全收縮期，心尖區(qū)多無雜音，超聲心動圖、心導管檢查及心血管造影可以區(qū)別。( 二) 主動脈瓣狹窄 癥狀和雜音性質(zhì)相似， 但雜音部位較高，

12、并常有主動脈瓣區(qū)收縮期噴射音，第二音減弱，還可能有舒張早期雜音。 X 線示升主動脈擴張。 生理動作或藥物作用對雜音影響不大。左心導管檢查顯示收縮期壓力差存在于主動脈瓣前后。超聲心動圖可以明確病變部位。( 三) 風濕性二尖瓣關閉不全雜音相似，但多為全收縮期，血管收縮藥或下蹲使雜音加強，常伴有心房顫動，左心房較大，超聲心動圖不顯示室間隔缺損。( 四) 冠心病 心絞痛、心電圖上 ST-T 改變與異常 Q波為二者共有， 但冠心病無特征性雜音，主動脈多增寬或有鈣化，高血壓及高血脂多; 超聲心動圖上室間隔不增厚，但可能有節(jié)段性室壁運動異常。肥厚型心肌病猝死的預防措施包括哪些？肥厚型心肌病猝死的預防措施包括

13、以下兩方面：1、加強生活指導由于近半數(shù) 肥厚型心肌病患者死于強體力活動當時或活動后即刻，故凡心肌顯著肥厚者，皆應禁止從事競技性體育活動。不必長時間臥床，一般可以正常工作和學習；避免劇烈活動或負重，禁止參加體育比賽；入浴時問不宜過長；禁煙酒，防感染；有梗阻的病人和心瓣膜病一樣易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此在手術前后，包括拔牙，都應使用抗生素以預防心內(nèi)膜炎；需要麻醉時，最好不用硬膜外麻醉，因為它使腹腔的血管擴張，使心臟前后負荷都減少；女性能耐受妊娠，IHSS 患者妊娠時癥狀反而減輕；避免使用正性肌力藥及擴血管藥物。2、藥物指導對無癥狀者是否需藥物治療意見不一致。有學者認為，對癥狀輕微或無癥狀者，預防性

14、應用受體阻滯劑或鈣拮抗劑能否延緩疾病進展及猝死發(fā)生尚無定論，小劑量胺碘酮可改善預后，大劑量則否。 對高?；?.者應加強治療，受體阻滯劑和鈣拮抗劑能改善自覺癥狀，普通劑量的普萘洛爾即可。鈣拮抗劑宜選用合心爽、維拉帕米，不用短效的硝苯地平。鈣拮抗劑有時會誘發(fā)房顫，因此左方內(nèi)徑40mm者慎用。有人主張首選受體阻滯劑。肥厚型心肌病的病理及生理肥厚型心肌病 的病理：肥厚型心肌病 患者的心臟外觀增大， 室間隔呈非對稱性肥厚占 90%的病例、左室游離壁也有增厚約占 3%的病例。室間隔肥厚與左室游離壁相比 1.3 ： 1，心室腔縮小，二尖瓣前葉常增厚，纖維化或鈣化。有時肥厚可限于心尖部、后間隔部和外側(cè)壁等，但

15、均屬少見。鏡下檢查見心肌纖維增厚、心肌細胞增大、肌原纖維排列異常、核畸變、線粒體增多、細胞內(nèi)糖原增多。肥厚型心肌病 的病理生理：心肌缺血：有研究證明 肥厚型心肌病 患者冠脈血流儲備下降，在起搏或藥物負荷時有心肌缺血的代謝變化，但尚無充足證據(jù)表明心肌缺血是心肌肥厚及胸痛的原因。舒張功能下降：心肌細胞肥大、肌細胞或纖維排列紊亂、心室?guī)缀谓Y(jié)構改變、心肌缺血均可造成心室舒張功能損傷。心力衰竭：早期表現(xiàn)為舒張功能下降，左室充盈受阻，二尖瓣開放延遲，舒張期容量減少，左房壓增高，肺淤血而發(fā)生呼吸困難。晚期則收縮功能同時受損而出現(xiàn)充血性心力衰竭。左室流出道梗阻：以主動脈瓣下的梗阻為多見，增加心肌收縮力、降低前

16、負荷和后負荷均可使梗阻程度增加，反之則降低肥厚型心肌病的處理目標肥厚型心肌病（ HCM）的處理主要目標是緩解癥狀及預防猝死，危險分層對指導處理有重要作用。猝死的高危因素有：曾有心臟停搏或自發(fā)持續(xù)室性心動過速；與HCM相關死亡的家族史；發(fā)現(xiàn)高危的突變基因；對運動的異常血壓反應；Holter中非持續(xù)性室性心動過速。應限制 HCM患者的體力活動，避免競爭性體育活動。藥物治療限于有癥狀的患者。b-AR 阻滯劑仍然是HCM患者藥物治療的首選藥物，可避免運動時引起的左室流出道梗阻，但尚無減輕靜止時左室流出道梗阻的證據(jù)。除了胺碘酮，其他藥物并不影響猝死的風險。HCM左室流出道梗阻伴明顯癥狀，藥物治療無改善時

17、，應采用外科手術切除肥厚的肌肉。在成人，也有應用經(jīng)導管酒精室隔消融獲得成功的報道，重要的風險包括傳導阻滯，室隔穿孔及死亡。鑒于酒精室隔消融可能引起與心律失常相關的心臟事件，包括猝死，不適合用于兒童和青少年患者。,.肥厚型心肌病的病因病理肥厚型心肌?。℉CM）的病因未十分明確，有人認為肥厚型心肌病是遺傳性疾?。ㄉ窠?jīng)脊發(fā)育異常，兒茶酚胺產(chǎn)生過多，發(fā)育中的心肌對兒茶酚胺反應異常） 有人提出肥厚型 心肌病 的基因缺陷假說， 還有人提出 肥厚型心肌病 與原位癌基因表達異常，鈣調(diào)節(jié)異常有關。目前趨向于是一種由于編碼心肌肌小節(jié)的基因突變引起的基因病。1、肥厚型心肌病遺傳因素有家族史的 HCM占 50%，家族

18、性肥厚型 心肌病 是一種常染色體顯性遺傳性疾病。迄今確定 10 個編碼肌節(jié)蛋白基因的 100 多種突變可引起家族性 肥厚型心肌病 。致病基因和突變引起結(jié)構缺陷，導致細胞功能損害。肌小節(jié)紊亂肥厚和纖維化增加，導致低收縮狀態(tài)致心肌肥厚。2、兒茶酚胺分泌增多及神經(jīng)體液刺激造成肥厚型心肌病HCM患者兒茶酚胺分泌增多，心肌中去甲腎上腺素含量增加，引起心肌肥厚和膠原纖維排列紊亂，并有心室內(nèi)壓差形成，而應用受體阻滯劑，則改善這些不利反應并緩解癥狀。因此認為交感 - 腎上腺系統(tǒng)過度激活，可能是促進 HCM 呈表型表達的重要因素。3、原癌基因表達異常發(fā)生肥厚型心肌病原癌基因表達異常， 是一些心血管疾病細胞增殖的

19、重要因素之一。 在目前一系列的報告中， 心肌肥厚常伴有原癌基因表達過盛，原癌基因的激活與表達增強，是心肌肥厚發(fā)生的重要信號與介導途徑。4、鈣調(diào)節(jié)異常HCM患者胞質(zhì)內(nèi)鈣調(diào)節(jié)異常。實驗表明：增加妊娠鼠血鈣濃度，其后代心肌肥厚和膠原纖維排列紊亂類似HCM。使用鈣拮抗劑可改善心臟舒張功能，降低左室流出道壓差。5、其他因素6. 丙型肝炎病毒感染，丙型肝炎病毒感染，引起心肌細胞過度生長導致HCM（肥厚型心肌病 ）。B、 HLA基因，有文獻報道， HCM與 HLA抗原 B27、 DR3、DR4相關聯(lián)，表明HLA基因與 HCM的發(fā)病有一定的關系。C 、促心肌增殖因素增多，心肌對血中兒茶酚胺反應增高可促進肥厚型

20、心肌病 的發(fā)生發(fā)展。臨床診斷肥厚性心肌病都有哪些依據(jù)？臨床醫(yī)生診斷肥厚性 心肌病 時，會認真詢問患者病史及家族史，并詳細為患者做體格檢查和申請必要的輔助檢查。患者也應積極配合醫(yī)生，提供相應的信息。那么，診斷肥厚性心肌病 都有哪些依據(jù) ？肥厚性心肌病 患者的臨床癥狀 有：勞累后氣急、 昏厥或頭暈和活動后心絞痛， 與主動脈瓣狹窄相類似。約 10%的病例因陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動引起心悸或體循環(huán)栓塞。晚期病例則出現(xiàn)充血性心力衰竭、端坐呼吸和肺水腫。肥厚性心肌病 體格檢查 ：常見體征有心尖搏動增強，向左下方移位，常見抬舉性沖動或雙重性沖動。胸骨左緣下部或心尖區(qū)可聽到收縮中期噴射性雜音，傳導到心基部， 常

21、伴有震顫。 伴有二尖瓣關閉不全病例則心尖區(qū)呈現(xiàn)全收縮期雜音，第 2 心音分裂，也可聽到第3 心音或第 4 心音。但聽不到收縮期噴射樣喀喇音。周圍動脈沖擊波較強，消失波較小，與水沖脈相類似。肥厚性心肌病 的病理改變 為：肥厚型梗阻性 心肌病 左心室梗阻病變的程度輕重不一。典型的病變以心室間隔上部肥厚最為顯著，縱向切開心室間隔，肥厚的心肌即向左、右心室腔膨出。心室間隔最厚部位處于二尖瓣前瓣葉游離緣的下方，心室間隔在該處因與前瓣葉互相沖撞而呈現(xiàn)局限性纖維化內(nèi)膜增厚。肥厚的心室間隔心肌的厚度向上( 主動脈瓣環(huán) ) ，向下 ( 心尖部 ) 逐漸減少，左心室流出道下段梗阻位于肥厚的心室間隔心肌與前瓣葉游離

22、緣之間。心臟收縮時，肥厚的心室間隔凸入心室腔，靠近前移的二尖瓣前瓣葉，引致左心室流出道狹窄，有時伴有關閉不全。收縮早期流出道梗阻程度較輕，此時心室排血量較多。左心室游離壁前外部份及心尖區(qū)均勻肥厚，左心室后壁則增厚較少，心室間隔與左心室后壁厚度之比可達3 1，左心室腔較小。心室間隔中段增厚者則心室腔呈啞鈴狀。病變進入晚期，由于心肌梗塞或長期重度心力衰竭，左心室可能擴大，左心房腔常擴大，心房壁增厚，二尖瓣前瓣葉增厚，可伴有腱索斷裂或先天性畸形。 右心室因肥厚的心室間隔突入右心室可引致流出道梗阻。病程長者右心室游離壁可因梗阻病變或肺循環(huán)壓力升高而增厚。心室間隔和心室壁的冠狀動脈分支管壁常增厚，管腔狹

23、小可能引致透壁心肌梗阻。,.肥厚型心肌病的鑒別診斷肥厚型 心肌病 需與因左心室收縮或舒張期負荷過重引起的左心室肥厚疾病及其導致心絞痛及暈厥的疾病進行鑒別，還應注意非對稱性室間隔肥厚是診斷肥厚型心肌病的重要條件之一，但其并不具有特異性，在主動脈瓣狹窄、高血壓性心臟病、心肌梗死以及引起右心負荷增加的先天性心臟病也也出現(xiàn)。1 、輕型： 肥厚型心肌病病人常需與運動員心臟進行鑒別：所謂“運動員心臟”是指心臟增大，有認為此種增大是運動員經(jīng)訓練的生理適應的結(jié)果，或認為是病理性征象，也有認為是介于生理和病理之間，有稱之為運動員心臟綜合征。運動員心室肥厚也可能很嚴重（左心室壁可達16mm厚度），加之運動員心臟可

24、表現(xiàn)有竇性心動過緩、房室傳導阻滯、 ST-T 改變，并可出現(xiàn)S3 及 S4，故有時難以鑒別。2 、梗阻性 肥厚型心肌病與主動脈瓣狹窄的鑒別：兩者主動脈瓣區(qū)都有雜音，心電圖都有左心室肥厚或伴勞損性改變， X 線胸片也有相似處，兩者病因及治療方法不同，應予鑒別。主動脈狹窄：病變部位在主動脈瓣，左心室對稱性肥厚為主。無家族史。雜音在胸骨右緣第二肋間及左緣第二、三肋間最響，向頸部及心尖部放射，雜音開始較早，持續(xù)時間較長。立位，乏氏動作用力期，雜音變輕。肥厚型心肌病3 、高血壓性心臟病：有長期或較長期高血壓史，除心臟外可有其他臟器受損的表現(xiàn)。其心臟為對稱性肥厚，但有時本病也可呈非對稱性肥厚。4 、冠狀動

25、脈粥樣硬化性心臟病：心絞痛是肥厚型心肌病 的主要臨床癥狀之一，又因心電圖有異常Q波、 ST-T改變易誤診為冠心病 心絞痛或心肌梗死。年輕病人有心絞痛，如伴有雜音，短時間內(nèi)心電圖無動態(tài)變化，含硝酸甘油后癥狀不減輕或加重，應考慮為肥厚型心肌病 ，作有關檢查不難確診。肥厚型心肌病出現(xiàn)上述異常心電圖改變，但無發(fā)熱等全身表現(xiàn)，無心肌酶譜改變，短時間心電圖也無動態(tài)變化，其Q波窄而深呈柳葉樣，異常Q波的分布較離散，均與心肌梗死不同，出現(xiàn)Q波的導聯(lián)T 波多直立（ Q波與 T 波方向的不一致）。5 、室間隔缺損：雜音為全收縮期，可向心尖及胸骨右緣傳導，心電圖正常，左心室和（或）右心室肥大，無病理性 Q波，脈搏無

26、變化， 增加血管阻力時雜音增強，降低周圍血管阻力時雜音減弱，多普勒超聲心動圖可見到分流。盡早鏟除肥厚型心肌病猝死的蛛絲馬跡肥厚型心肌病一旦發(fā)現(xiàn)有猝死的蛛絲馬跡，就應馬上就醫(yī)治療，切不可大意！作為臨床醫(yī)生，對檢出猝死危險增加的病人（這部分病人應考慮置入自動除顫起搏器），應將其視為對該病人病情評價的重要部分。肥厚性心肌病患者猝死危險的增加具有家族聚集性，并且可以發(fā)現(xiàn)“惡性”基因突變。但是，由于目前基因篩查的臨床意義尚不清楚，應采用臨床危險因素進行評估。院外心跳停搏的病史以及確切記錄到持續(xù)室性心動過速或室顫是預測未來不良事件發(fā)生的有力因素，患有肥厚型心肌病的一級親屬發(fā)生猝死的家庭史是猝死的強有力預測

27、因子。其他危險因素的存在可能會使猝死的危險增加一倍，但是單一危險因素的預測作用較弱（小于20%），部分原因是事件的發(fā)生率較低。有人認為電生理檢查對檢出有猝死危險的患者沒有價值，因為電生理檢查常?？梢哉T發(fā)室性心律失常，其預測作用很低。置入自動除顫起搏器是預防猝死的選擇之一。對具體患者來說，全面評價主要和次要危險因素以及同時存在的情況可以用來決定患者是否具有置入自動除顫起搏器的指征。這些臨床指標所具有的較高陰性預測值（高于90%）提示，危險因素缺乏可以用來確定那些發(fā)生猝死的幾率很低的患者。,.肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)肥厚型心肌病的起病多緩慢。約1 3 有家族史。癥狀大多開始于30 歲以前。男女同樣罹

28、患。主要癥狀為：呼吸困難，多在勞累后出現(xiàn)，是由于左心室順應性減低，舒張末期壓升高、繼而肺靜脈壓升高，肺淤血之故。與室間隔肥厚伴存的二尖瓣關閉不全可加重肺淤血。心前區(qū)痛，多在勞累后出現(xiàn)，似心絞痛，但可不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠狀動脈供血相對不足所致。乏力、頭暈與昏厥，多在活動時發(fā)生，是由于心率加快，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進一步縮短，加重充盈不足，心排血量減低?；顒踊蚯榫w激動時由于交感神經(jīng)作用使肥厚的心肌收縮加強，加重流出道梗阻，心排血量驟減而引起癥狀。心悸，由于心功能減退或心律失常所致。心力衰竭，多見于晚期患者，由于心肌順應性減低，心室舒張末期壓顯著增高，繼而心房壓升高，且

29、常合并心房顫動。常見的體征為：心濁音界向左擴大。心尖搏動向左下移位，有抬舉性沖動?；蛴行募怆p搏動，此是心房向順應性降低的心室排血時產(chǎn)生的搏動在心尖搏動之前被觸及。胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖而不向心底傳播，可伴有收縮期震顫，見于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心肌收縮力或減輕心臟負荷的措施如給洋地黃類、異丙腎上腺素（每分鐘2 g），亞硝酸異戊酯、硝基甘油、作Valsalva動作、體力勞動后或過早搏動后均可使雜音增強；凡減弱心肌收縮力或增加心臟負荷的措施如給血管收縮藥，受體阻滯劑，下蹲，緊握拳時均可使雜音減弱。約半數(shù)患者同時可聽到二尖瓣關閉不全的雜音。第二音可呈反常分

30、裂，是由于左心室噴血受阻，主動脈瓣延遲關閉所致。第三音常見于伴有二尖瓣關閉不全的患者。心電圖表現(xiàn)： ST T 改變見于80%以上患者， 大多數(shù)冠狀動脈正常，少數(shù)以心尖區(qū)局限性心肌肥厚的患者由于冠狀動脈異常而有巨大倒置的T 波。左心室肥大征象見于60%患者，其存在與心肌肥大的程度與部位有關。異常 Q波的存在。 V3、V5、 aVL、 I 導聯(lián)上有深而不寬的 Q波，反映不對稱性室間隔肥厚，不須誤認為心肌梗塞。有時在、 aVF、V1、V2 導聯(lián)上也可有 Q波，其發(fā)生可能與左室肥厚后心內(nèi)膜下與室壁內(nèi)心肌中沖動不規(guī)則和延遲傳導所致。左心房波形異常，可能見于1 4 患者。部分患者合并預激綜合征。超聲心動圖

31、表現(xiàn)：不對稱性室間隔肥厚，室間隔厚度與左室后壁厚度之比大于1.3:1 ，此征過去比較重視，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)也可見于其他疾病如高血壓、主動脈瓣狹窄等。用二維法測左室增厚的程度更為有用。二尖瓣前葉在收縮期前移。左心室腔縮小，流出道狹窄。左心室舒張功能障礙，包括順應性減低，快速充盈時間延長，等容舒張時間延長。運用多普勒法可以了解雜音的起源和計算梗阻前后的壓力差。X 線普通胸片： 可能見左心室增大，也可能在正常范圍。X 線或核素心血管造影可顯示室間隔增厚，左心室腔縮小。核素心肌掃描則可顯示心肌肥厚的部位和程度。心導管檢查示：心室舒張末期壓增高。有左室流出道梗阻者在心室腔與流出道間有收縮期壓力差。,.肥厚型心

32、肌病的臨床分類和分型一、臨床分類： 臨床上習慣將肥厚型心肌病分為梗阻性和非梗阻性二類。有學者將肥厚型心肌病分為3 型，即典型梗阻性肥厚型心肌病、不典型梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病 。還有學者將 肥厚型心肌病 細分為 6 類： 特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄(IHSS) ，為梗阻型 肥厚型心肌病 ； 非梗阻型 肥厚型心肌病 ； 室間隔肥厚為主的肥厚型心肌病 ，占 90%，其中1 3 累及室間隔基底部，構成IHSS 心尖部 肥厚型心肌病 ，多限于心尖 13 區(qū)，嚴重者延及乳頭??； 腱索和 ( 或 ) 乳頭肌 肥厚型心肌病 ； 單心室 ( 房 ) 肥厚型心肌病 。二、根據(jù)超聲心動圖分4 型：

33、 前間隔肥厚，占 10%； 前間隔及后間隔肥厚，占20%； 前問隔及側(cè)壁肥厚，占525； 后間隔及側(cè)壁肥厚，占18%。三、根據(jù)血流動力學變化分5 型： 休息時左室流出道梗阻型； 顯性左室流出道梗阻型； 隱性左室流出道梗阻型，可用藥物激發(fā)； 左室部梗阻型； 無梗阻型。有學者根據(jù)根據(jù)左心室流出道梗阻的有無及其變化情況，將肥厚性心肌病 分為以下3 型：靜息梗阻型該型患者靜息時即存在左心室流出道（LVOT）壓力介差；潛在梗阻性該型患者在靜息時不存在LVOT壓力介差，但在受激惹后，如吸入亞硝酸異戊酯、早搏后等即出現(xiàn)；非梗阻型該型患者無論是在靜息時還是在受激惹時，LVOT內(nèi)均無壓力介差出現(xiàn)。,.肥厚型心肌

34、病的權威診斷與治療進展許多西方國家及中國、日本等均報道，肥厚型心肌病患病率約為1 500，是一種全球性疾病，中國8080 例人群超聲心動圖調(diào)查結(jié)果顯示，全國約有肥厚型心肌病患者100 萬人。以往文獻報道，多數(shù)患者來自大的教學醫(yī)院，不能代表社區(qū)肥厚型心肌病 患者的實際。 調(diào)查顯示， 多數(shù) 肥厚型心肌病患者能夠過正常或接近正常人的生活，有與常人相近的壽命。即使高?；颊?，絕大多數(shù)經(jīng)過手術及安裝體內(nèi)除顫起搏裝置（ICD），亦能解除危及他們生命的左室流出道梗阻及惡性心律失常，獲得與正常人相近的生活質(zhì)量與壽命。一、 肥厚型心肌病的致病基因目前發(fā)現(xiàn)多數(shù)（50% 70%）肥厚型心肌病由基因突變所致。故有人把肥

35、厚型心肌病定義為“先天性心臟病”。目前已發(fā)現(xiàn)至少13 個基因 400 多種突變可導致肥厚型心肌病 。編碼下列蛋白的基因突變可致肥厚型心肌?。杭∏虻鞍字劓?、肌球蛋白結(jié)合蛋白、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I 、原肌球蛋白、肌球蛋白輕鏈必需鏈、肌球蛋白輕鏈調(diào)節(jié)鏈、 肌動蛋白、 肌球蛋白重鏈、肌性 LIM 蛋白、肌聯(lián)蛋白。 兩種基因突變以左室肥厚為主，常伴預激綜合征：（ 1） PRKAG2突變（ AMP激活的蛋白激酶r 2 調(diào)節(jié)亞單位），（2）溶酶體相關蛋白2（ LAMP 2）基因突變。下列疾病有心臟肥厚的臨床表現(xiàn)，但其致病基因已被克隆，不再列人肥厚型心肌病：（ 1）心臟淀粉樣變：老年人較多見，可通過腹部抽吸

36、脂肪或心內(nèi)膜活檢確診。無創(chuàng)檢查：超聲、心臟核素掃描、心室造影。此類患者，洋地黃、鈣拮抗劑禁忌。一般不主張心臟移植。若移植，要肝臟心臟一同移植。（2）嬰兒糖原儲積?。≒ompe?。?1， 4 糖苷酶異常，麥芽糖酶缺乏 5。（ 3） Fabry ?。?X 染色體相關，隱性遺傳，溶酶體半乳糖苷酶缺乏，細胞內(nèi)儲積大量糖鞘脂。診斷：可通過測定血中半乳糖苷酶活性及基因突變篩查。治療：補充半乳糖苷酶，基因治療 5。（ 4） Noonan 綜合征：不超過 4 歲的小兒多見，常染色體顯性遺傳，編碼非受體蛋白酪氨酸磷酸酶-SH2（ PTPNII ）的基因突變，導致“心面綜合征”。心臟發(fā)育畸形常表現(xiàn)為“肺動脈發(fā)育

37、不全”性狹窄，房間隔缺損。（5）線粒體基因突變：致代謝性心肌病 ，如脂肪酸氧化障礙，乙酰輔酶A 脫氫酶缺乏，肉毒堿缺乏。可通過補充卡尼汀及中- 短鏈脂肪酸治療。（ 6）左室心肌致密化不全：致病基因ZASP突變，X 染色體關聯(lián)， 4.5基因編碼tafazzin蛋白，G4.5突變，dytrobrevin突變，轉(zhuǎn)錄因子Nkx2.5突變。（7）傳導系統(tǒng)疾?。篖enegre病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，家族性預激綜合征。（8）離子通道病：長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征（20由SCN5A突變所致）：（9）兒茶酚胺源多形性室性心動過速：RyR2受體或CASQ2編碼結(jié)合鈣蛋白基因突變6。二、基因篩查

38、肥厚型心肌病呈常染色體顯性遺傳，按統(tǒng)計學計算，后代有50概率遺傳到該病。但并非4 個子女中一定有2 個受累， 2 個子女中一定有一個受累。,.原始突變： 有些患者攜帶基因突變，但其父母并無引起肥厚型心肌病的致病基因， 這種患者的基因突變叫“原始突變（ de novo ）”。外顯率：攜帶基因突變者并不一定有臨床表現(xiàn)。不同基因，不同家族，在攜帶突變的患者中有臨床表現(xiàn)的比率（即外顯率）差異可以很大，若父親或母親為已知患者且基因突變已明確，通過篩查其子女是否攜帶基因突變，可以在患者出現(xiàn)臨床癥狀前，甚至出生第1 天就能確定是否（遺傳）受累。有些基因突變，如肌鈣蛋白I 突變，心肌肥厚不明顯，而猝死發(fā)生率高

39、。因此，僅憑心電圖、超聲心動圖正常，不能完全排除肥厚型心肌病 的診斷。對無心肌肥厚的年輕遺傳受累者，應進行全面評估?；蚝Y查有助于：（1）早期診斷：找出家族成員中無癥狀的遺傳受累者及無遺傳受累者；（2）指導選擇性生育，杜絕此病在這一家族中“蔓延”；（3）對高血壓心肌肥厚合并肥厚型心肌病 患者進行鑒別診斷；（4）對運動員心肌肥厚與肥厚型心肌病進行鑒別診斷。三、 肥厚型心肌病的主要并發(fā)癥1 心律不齊：室性心動過速，心室顫動，可引起猝死，需要裝ICD。心房顫動與心力衰竭關系大，與猝死關系不大，每年增加腦中風風險1。有心房顫動，應積極治療，包括抗凝、藥物、MAZE手術、射頻消融。單純早搏，無論房性、室

40、性，無大的臨床意義，觀察，不急于處理。2 心力衰竭：早期以舒張功能不全為主，受體阻滯劑可解除左室流出道梗阻。疾病晚期，心臟擴張，室壁變薄，心力衰竭難以糾正，需要心臟移植。3 猝死：大多數(shù)肥厚型心肌病 患者年死亡率1，與正常人接近。一小部分肥厚型心肌病患者，年猝死率達5%，主要死因為心律不齊。但無絕對可靠的猝死預測指標。年輕患者常常死于猝死（多為心律失常所致），老年患者多死于腦中風，與心房顫動、心力衰竭、血栓栓塞有關，中年患者多死于嚴重心力衰竭。對每個患者進行危險分層，對治療及預后指導十分有意義。較為公認的 肥厚型心肌病 猝死高危因素：（l ）既往心臟停跳史。（2）暈厥史：特別反復發(fā)作，或勞力性

41、，年輕發(fā)作。（ 3）嚴重心律失常：持續(xù)室性心動過速（Holter監(jiān)測發(fā)現(xiàn)）。（4）運動時血壓不升高反而下降。（5）一個或以上家族成員有心臟病有關的早發(fā)猝死家族史。（6）心室壁厚 30 mm，特別是年輕人（小于30 35 歲）。（ 7）合并 冠心病 。（ 8）心尖室壁瘤（嚴重心律失常源）。（9）晚期瘢痕（造成 3 個表現(xiàn)：心臟收縮力下降，心臟擴大，心力衰竭進展）。（10）惡性基因突變？（ 1 I ）酒精室間隔消融？（12）心肌排列紊亂？若有1 個以上危險因素，應與患者討論安裝ICD。四、診斷肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)十分多樣，確診主要靠實驗室檢查。1 診斷方法：（1）超聲心動圖（M型、二維、彩色多普勒

42、），觀察心臟結(jié)構與功能，流出道壓差。目前仍是肥厚型心肌病診斷最常用，最可靠，最經(jīng)濟的方法。（2）心臟核磁：可觀察局部心肌肥厚，注射釓造影劑可觀察疤痕，纖維化，定量觀察肥厚程度，對一些超聲不能明確診斷的患者特別有用。但若患者太胖，或有“幽門恐懼癥”則心臟核磁檢查效果不好，是目前最敏感、可靠的無創(chuàng)診斷方法。（3）心電圖改變：不特異。電壓與心臟肥厚程度,.無關聯(lián)性。 但心電圖改變出現(xiàn)遠比超聲表現(xiàn)早，是青年人肥厚型 心肌病 的早期診斷線索。 （ 4）基因診斷： 早，99.9 的準確性，敏感性 50 70，是 肥厚型心肌病 診斷的金標準。但攜帶基因突變患者，并不一定出現(xiàn)心肌病的臨床表現(xiàn)。仍有 30 50

43、心肌病 目前尚不能找到相應的基因突變。目前在美國，突變篩查已商業(yè)化，10 個常見致病基因篩查需 7 ml 血， 6 周時間出報告，花費5650 美元（假陰性30 50，因有些基因尚未找到）。若已找到先證者的基因突變，則其他家系成員的篩查變得很容易，花費降低（人均250 美元）。2 預后判斷：（ 1）心室肥厚：心室壁或室間隔肥厚30mm，猝死危險增加，預后差。但若厚度在13 30 mm之間，預后并無明顯差異。心室壁厚度不厚并非風險小，如肌鈣蛋白I基因突變，心壁厚度輕或不厚，猝死危險性仍很高。左室壁厚是右室壁厚的3 倍，右室壁5 mm，應診為肥厚。 2的肥厚型心肌病表現(xiàn)為向心性肥厚，此時，心肌排列

44、紊亂， 可能是肥厚型心肌病的有力佐證。心肌排列紊亂是形成心律失常的組織學基礎，應當引起重視。 高血壓、淀粉樣變、 Noonan 綜合征、 Fabry 病、運動員引起的心肌肥厚，通常無心肌排列紊亂。（2）流出道梗阻：左室流出道壓力差大于 30mm Hg（ 1 mm Hg 0.133 kPa ），是猝死的主要危險因素之一。有無左室流出道梗阻，生存率不同。休息時僅 25患者存在梗阻，運動后達75，運動試驗可以檢出潛在的流出道梗阻，應列為常規(guī)檢查。休息時無左室流出道壓差的患者，可通過以下方法激發(fā)左室流出道壓差出現(xiàn)：Valsalva方式，吸人硝酸異戊酯，輸人異丙腎上腺素，輸注多巴酚丁胺，運動（二級梯運動

45、或踏車運動）等。其中運動方法最符合人體生理變化，是目前美國一些大的心肌病中心采用、推薦與提倡的方法。運動試驗可判斷：運動受限的嚴重程度；客觀評價治療效果：改善、穩(wěn)定惡化；運動超聲：有無左室流出道梗阻，運動有關癥狀，左室流出道壓力差，運動時血壓反應，若運動時收縮壓下降或無反應， 是猝死的主要危險因素。一般不主張用多巴酚丁胺激發(fā)試驗，評價有嚴重癥狀的肥厚型心肌病患者是否需要手術或酒精消融。多巴酚丁胺是一種誘發(fā)兒茶酚胺的變力藥物，激發(fā)主動脈瓣下壓差的作用極強，可導致正常心臟及肥厚型心肌病以外的心臟病出現(xiàn)假陽性結(jié)果，使一些本無左室流出道梗阻患者，成為消融或手術的對象。（ 3）肥厚型心肌病心肌缺血：診斷靠多排CT，PET，冠狀動脈造影。近來冠狀動脈造影有被