腦震蕩臨床路徑

1、）、適用對(duì)象。第一診斷為腦震蕩二）、診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) 治療指南。1、受傷史、傷后意識(shí)短暫昏迷、2、各種輔助檢查方法明確診斷:湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床 近事遺忘、無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。顱骨平片未見骨折；腰穿測(cè)壓在正常范圍、腦脊液沒有紅細(xì)胞；腦電圖僅見低至高波幅快波；頭顱CT檢查平掃 及增強(qiáng)掃描 均為陰性。三）、治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）， 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床治療指南。1、般治療（臥床休息，減少外接刺激）。2、藥物治療：

2、給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥藥物。四）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。五）、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合腦震蕩。2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理并不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六) 、住院期間檢查項(xiàng)目。入院后必須完成的檢查：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。(2) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖。(3) 頭顱CT平掃。(七) 、出院標(biāo)準(zhǔn)。1、頭痛、頭暈癥狀緩解或消失。2、無惡心嘔吐等癥狀。3、復(fù)查頭顱CT平掃結(jié)果陰性。一、腦震湯臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦震蕩患者姓名：性別：住院日期：年?duì)?日_年齡：一門診號(hào)：住院號(hào)：石院日期：年 月曰

3、標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間院第1天住院第2天完成詢問病史和體格檢查完成 入院病歷及首次病程記錄擬定 主檢查項(xiàng)目要制訂初步治療方案診J對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)腦震蕩的宣教工作上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普通飲食應(yīng)用脫水劑觀神志瞳孔1次"小時(shí)神經(jīng)営養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)血糖、血型、凝血功能。頭顱CT平掃止吐藥物（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普通飲食應(yīng)用脫水劑觀神志瞳孔1次"小時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)復(fù)查頭顱CT （酌情）其他檢查（酌情）主要護(hù)理工作入院宣教健康宣教：疾病相

4、關(guān)知識(shí)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者體重和腹圍病情 無有，原因:基本生活和心理護(hù)理觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、各種癥 狀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄正確執(zhí) 行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班無有，原因：變異記錄護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天住院第6-10天住院第10-14天：主要診 療 工作上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物根據(jù)癥狀變化調(diào)整治療方案上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄評(píng)價(jià)治療療效，根據(jù)患者癥上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以 岀院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、岀院狀變化調(diào)整治療藥物根據(jù)癥狀變化調(diào)整治療方案記錄、岀院證明書和病歷首頁的填寫通知岀院向患者交待岀院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間若患者不能岀院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：岀院醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)今日岀院規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食一級(jí)護(hù)理普通飲食神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物脫水藥物臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)肝腎功、電解質(zhì)復(fù)查頭顱CT普通飲食神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)岀院帶藥門診隨診基本生活和心理基本生活和心理護(hù)理幫助患者辦理岀院手續(xù)、交費(fèi)等護(hù)理監(jiān)督患者病情變化正事宜主要監(jiān)督患