搭橋術(shù)后個(gè)案

1、中華護(hù)理學(xué)會(huì)危重癥專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)班個(gè)案報(bào)告羅伊適應(yīng)模在護(hù)理冠脈搭橋術(shù)后患者中的應(yīng)用 學(xué)生：楊蒙 單位：北京腫瘤醫(yī)院 日期：2015年04月5日 目錄1、 前言P32、 病例P43、 冠心病相關(guān)知識(shí)P54、 本個(gè)案選擇羅伊適應(yīng)論的原因P125、 利用羅伊適應(yīng)模式概念為患者進(jìn)行健康評(píng)估P136、 護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)P167、 討論P(yáng)278、 總結(jié)P289、 參考文獻(xiàn)P29 一、【前言】 隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，新的護(hù)理理論體系日趨完善，許多新的臨床護(hù)理理論體系被引用。羅伊適應(yīng)模式(Roy Adaptation Model，RAM)以系統(tǒng)論的方式將人捕述為一個(gè)包含生理、心理、社會(huì)性的適應(yīng)系統(tǒng)。它提供了一個(gè)獨(dú)特

2、的概念框架引導(dǎo)護(hù)士在臨床護(hù)理工作中進(jìn)行健康評(píng)估、問(wèn)題確定、目標(biāo)建立、計(jì)劃、干預(yù)及評(píng)價(jià).在ICU應(yīng)用RAM可以引導(dǎo)護(hù)士全面地評(píng)估患者的存在問(wèn)題，并給予有針對(duì)性的護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療并發(fā)癥，促使病人盡快康復(fù)，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，從而不斷提高服務(wù)滿意度1。 不同的護(hù)理模式反映了不同的觀點(diǎn)，尤其在ICU中選擇適合的護(hù)理模式能更好的指導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序全面評(píng)估患者的健康狀況。 在以下的個(gè)案研究中，我將采用羅伊的適應(yīng)模式介紹患者的主要診療過(guò)程及疾病的相關(guān)知識(shí)、羅伊適應(yīng)模式的概念、評(píng)估病人的刺激及行為、應(yīng)用護(hù)理程序、提出護(hù)理診斷、制定護(hù)理目標(biāo)、選擇和實(shí)施護(hù)理措施、評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理措施的效果，最后

3、對(duì)選擇羅伊適應(yīng)模式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。二、【病例介紹】現(xiàn)病史患者張廣強(qiáng)，男，64歲，3年余前出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后痛，活動(dòng)時(shí)發(fā)作，休息后10分鐘可自行緩解，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查診斷冠心病，給予藥物保守治療，1月前起上述癥狀發(fā)作頻繁，活動(dòng)耐量明顯降低，胸痛程度加重，并有左肩部、背部、左上肢放射痛，伴憋氣，大汗。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈三支病變，建議手術(shù)治療，為進(jìn)一步治療來(lái)我院，門(mén)診診為“冠心病”擬行手術(shù)收入院。起病以來(lái)，患者精神好，睡眠可，食欲佳，大小便如常，體重?zé)o明顯改變。入院后完善各項(xiàng)檢查，2015年3月25日心電圖檢查示：心房顫動(dòng)、T波改變;3月26日行外周血管超聲檢查示：雙

4、側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成;超聲心動(dòng)圖檢查示：主動(dòng)脈瓣口探及微量反流;4月3日行冠脈造影示：左主干30%狹窄，左前降支80%狹窄，左回旋支中段80%狹窄，右冠主干50%狹窄，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端后降支近中段50%狹窄，左室后支中段斑塊狹窄90%;肺功能檢查結(jié)果示：輕度限制性通氣功能障礙，彌散量稍減少，肺順應(yīng)性低于正常范圍，擬手術(shù)治療?；颊哂?月7行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU后繼續(xù)治療，給予明可欣1.5g ivgttQ12預(yù)防感染；硝酸甘油泵入調(diào)節(jié)循環(huán)；復(fù)方氯已定含漱液口腔護(hù)理預(yù)防真菌感染，留置胃管，并給予祛痰，抑酸，保護(hù)胃黏膜，輸血等對(duì)癥支持治療。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，生化，血象，胸片?/p>

5、血糖等。患者術(shù)后第一日晨體溫38.3，白細(xì)胞高。4-8凌晨患者完全清醒，肌力及自主呼吸恢復(fù)，血?dú)饬己茫厍灰饕翰欢啵浞治岛?，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，予口罩霧化吸氧。2015-4-8轉(zhuǎn)入胸外科繼續(xù)對(duì)癥治療。既往史: 否認(rèn)肝炎史、瘧疾史、結(jié)核史，否認(rèn)高血壓史（術(shù)前檢查提示有），否認(rèn)糖尿病史、腦血管病史、精神病史。既往行椎間盤(pán)突出治療手術(shù)。個(gè)人史：生于安徽，久居本地，未到過(guò)傳染病史及流行病區(qū)。吸煙30余年，20支每天，少量飲酒。否認(rèn)放射線及有毒物質(zhì)接觸史。三、【冠心病相關(guān)知識(shí)】（1） 病因冠心病肯定的易患因素是血脂異常，高血壓、吸煙、糖尿病，其他的異患因素包括體力活動(dòng)減少，肥胖，冠心病家族史，年齡

6、，性別，凝血因子，高半胱氨酸血癥，飲酒和精神因素。1 血脂異常：血脂異常是指血液循環(huán)中脂質(zhì)或脂蛋白的組成成分濃度異常可因遺傳基因和/或環(huán)境條件引起，使循環(huán)血槳中脂蛋白的成分分解和清除發(fā)生改變。1)高膽固醇血癥，在各類(lèi)血脂異常中，高膽固醇血癥與冠心病危險(xiǎn)增高的相關(guān)性最明確，特別是血槳中LDL所帶的膽固醇濃度增高。2）高密度脂蛋白濃度降低，HDL膽固醇濃度與冠心病的發(fā)病率呈逆相關(guān)，在Framingham研究中HDL膽固醇在35mg/dl以下者相比，與HDL膽固醇在65mg/dl以上者相比，冠心病的發(fā)病率增高8倍，HDL膽固醇每增高1mg/dl，男性的冠心病危險(xiǎn)減少20%、女性減少3%。 3）高甘油

7、三脂血癥，甘油三脂在判斷冠心病危險(xiǎn)時(shí)起重要作用，甘油三脂濃度和冠心病發(fā)生率直接相關(guān)。2 吸煙:吸用煙草制品是危害公眾健康的重要因素，是第一位可改變的冠心病易患因素，在發(fā)達(dá)國(guó)家約3569歲人群中吸煙是引起提前死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，90年代左右這個(gè)年齡組中吸煙引起的死亡占全部死亡的30%，在我國(guó)近年來(lái)煙民呈逐年遞增趨勢(shì)，吸煙所引起的冠心病死亡率逐年增加。3 高血壓：在西方國(guó)家高血壓的患病率很高，并隨年齡增高，高血壓與冠心病和卒中發(fā)病率直接相關(guān)，在對(duì)42萬(wàn)人的四顧分析表中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人60%70%有高血壓，高血壓病人患病者較正常者高4倍。基礎(chǔ)血壓水平與隨后的冠心病死亡和非導(dǎo)致死亡性心梗的發(fā)

8、生率相關(guān)，在舒張壓最高的20%人中（平均為105mmhg），冠心病的發(fā)生率是舒張壓最低的20%人群的56倍，舒張壓每增高7.5mmhg時(shí)，冠心病增加29%。4 糖尿?。禾悄虿〔∪酥斜静“l(fā)病率較無(wú)糖尿者高2倍，本病病人糖耐量減退者頗常見(jiàn)。糖尿病是工業(yè)化國(guó)家主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，對(duì)心血管系統(tǒng)有重要影響，糖尿病對(duì)冠心病的病程關(guān)系比與其嚴(yán)重性關(guān)系更密切，因此被認(rèn)為是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，在RanchoBernardo研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整其它易患因素后，男性糖尿病人的冠心病相對(duì)死亡危1.9%，但在不同人群中糖尿病與心血管病的關(guān)系不是完全一樣。5 體力活動(dòng)減少:定期體育活動(dòng)可減少冠心病的危險(xiǎn)，不同職業(yè)冠心

9、病的發(fā)生率不同，回顧性研究確定，與積極活動(dòng)的職業(yè)相比，久坐的職業(yè)人員的冠心病相對(duì)危險(xiǎn)是19，在MRFI下研究的10年隨訪中，從事中度體育活動(dòng)的人中冠心病死亡率降低，比活動(dòng)少的人減少27%。體力最差的人中，25%中心血管比體力最壯的組高8.5倍，冠心病死亡率高6.5倍。體力活動(dòng)和攝氧量大的人與攝氧量少的人相比，心梗的相對(duì)危險(xiǎn)是0.34和0.35。6 肥胖：超標(biāo)體重的肥胖病易患本病，體重迅速增加者尤其如此，肥胖對(duì)健康的危險(xiǎn)影響，不單反映在體重超重的程度，還受脂肪在身體7 分布的影響，以腹部脂肪過(guò)多為特征的腹部臟器肥胖產(chǎn)生的冠心病危險(xiǎn)較大，因此建議中老年男性影保持腰圍和臀圍的比值在0.9以下，中年老

10、女性保持比值在0.8以下，體重指數(shù)越高得本病的危險(xiǎn)系數(shù)越大。8 不可調(diào)整的易患因素： 1) 家族史：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有在家族中聚集發(fā)生的傾向，冠心病病人的親屬比對(duì)照組的親屬患冠心病的危險(xiǎn)性大。有冠心病家族史的嬰兒與無(wú)冠心病家族史的嬰兒相比，平均冠狀動(dòng)脈狹窄程度要嚴(yán)重1.4倍。2) 年齡：本病多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人，49歲以后進(jìn)展較快。致死性心梗病人中4/5是65歲以上的老年，高膽固醇血癥引起的冠心病死亡率增高，隨年增高5倍。3) 性別：男性多見(jiàn)，男女比例為2：1，男子發(fā)生有癥狀冠心病比女性早10歲，但絕經(jīng)女性的冠心病發(fā)生率迅速增加。8.其它易患因素1) 凝血因素：各種致血栓因子2) 纖維

11、蛋白原3) 凝血因子4) 纖維蛋白溶解活性5) 纖溶酶原激活劑抑制劑6) 高半光氨酸7) 乙醇8) A型性格9) 血液中抗氧化物濃度低微量元素錳、鋅、硒的攝入量少，鉛、鎘、鈷的攝入量增加。（二）病理生理 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最早出現(xiàn)病變部位多在主動(dòng)脈后壁及肋間動(dòng)脈開(kāi)口等血管分支處，病理解剖顯示心絞痛的病人，至少有一支冠狀動(dòng)脈的主支管腔顯著狹窄達(dá)橫切面的75%以上，有側(cè)支循環(huán)形成，則有關(guān)的冠狀動(dòng)脈要有嚴(yán)重的阻塞才會(huì)發(fā)生心絞痛。 另一方面，冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，5%-10%的心絞痛病人，其冠狀動(dòng)脈主要分支無(wú)明顯病變，提示這些病人的心肌血供和氧供不足，可能是冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀循環(huán)的小動(dòng)脈病變，血紅蛋白氧和離解

12、異常，交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)，兒茶酚胺分泌過(guò)多或心肌代謝異常等所致。分型：根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞的程度和心肌供血不足的發(fā)生速度，范圍和程度的不同本病可分為五種臨床類(lèi)型。1）隱匿型冠心?。翰∪藷o(wú)癥狀，但靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)后有ST段壓低，T波減低，變平或倒置等心肌缺血的心電圖改變，病理學(xué)檢查，心肌明顯組織形態(tài)改變。2）心絞痛型冠心?。河邪l(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血不足引起病理學(xué)檢查心肌無(wú)組織形態(tài)改變或有纖維化改變。3）心肌梗塞型冠心?。喊Y狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血性壞死所致。4) 心力衰竭和心律失常型冠心?。罕憩F(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化

13、引起，臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張性原發(fā)性心肌病類(lèi)似，近年有人稱(chēng)之為“缺血性心肌病”5) 猝死型冠心?。阂蛟l(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部生電生理絮亂，引起嚴(yán)重心率失常所致。（3） 臨床表現(xiàn)本部主要介紹，不穩(wěn)定心絞痛的表現(xiàn)。1）癥狀a.部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸界限不很清楚，常放射至左肩，右臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)明指和小指，或至頸，咽或下頜部。b.性質(zhì):為壓迫性發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時(shí)病人不自覺(jué)的停止原來(lái)的活動(dòng)，直到癥狀緩解。c.誘因：因勞累或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速，休克亦可誘發(fā)，疼痛發(fā)

14、于苦累或激動(dòng)當(dāng)時(shí)，而不在一天或一陣勞累之后。d.持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，在3-5min內(nèi)漸漸消失，在停止誘發(fā)活動(dòng)后即緩解，舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一天內(nèi)多次發(fā)作。2）體征 平時(shí)無(wú)異常體征，發(fā)作時(shí)心率加快、血壓升高、表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬率。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1) 有典型的心絞痛發(fā)作或心肌梗塞，而無(wú)重度主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、心肌病等證據(jù)。2) 休息時(shí)心電圖有明顯的心肌缺血表現(xiàn)或心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，而無(wú)其它原因（如各種心臟病、顯著貧血、阻塞性肺氣腫、植物神經(jīng)功能紊亂、應(yīng)用洋地黃藥物及電解質(zhì)紊亂等）可查。如病人僅有心電圖的缺血表

15、現(xiàn)而無(wú)心絞痛者，可診斷為無(wú)癥狀性心肌缺血。3) 40歲以上病人有心臟增大，心力衰竭，以及乳頭肌功能失調(diào)，而不能用心肌疾病或其它原因解釋?zhuān)⒂邢铝腥?xiàng)的兩項(xiàng)者：a.高血壓b.高膽固醇血癥c.糖尿病。（五）輔助檢查1.X線檢查：常發(fā)現(xiàn)或見(jiàn)心影增大，肺充血等。2.心電圖檢查：a) 靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)病人在正常范圍，也可能出現(xiàn)陳舊性心梗的改變或非特異性ST段和T波異常。b) 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，變異型心絞痛：ST段抬高。c) 心電負(fù)荷試驗(yàn)：ST段水平形成下斜型壓低大于或等于0.1MV持續(xù)0.08秒作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。d) 心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)：連續(xù)記錄24小時(shí)心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)心電

16、圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時(shí)間與病人活動(dòng)和癥狀相對(duì)照，心電圖中顯示ST-T改變而當(dāng)時(shí)并無(wú)心絞痛時(shí)稱(chēng)無(wú)痛性心肌缺血。3放射性核素檢查：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做此項(xiàng)檢查 。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)，明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再顯像，可提高檢出率。4冠狀動(dòng)脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄，狹窄的部位、程度、范圍等，并可根據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。同時(shí)進(jìn)行左心室造影，可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：對(duì)內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù)；胸痛似心絞痛而不能確診者?？砂l(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄性病變

17、的部位并估計(jì)其程度，一般認(rèn)為，管腔直徑縮小至70%-75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50%-70%也有一定意義。5肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變，便可明確診斷為急性心肌梗塞。6心血池顯像：可用于觀察心室壁收縮和舒張的動(dòng)態(tài)影像，對(duì)于確定室壁運(yùn)動(dòng)及心功能有重要參考價(jià)值。7.其它檢查：血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查已用于冠狀動(dòng)脈病變的診斷。四、 治療1. 發(fā)作時(shí)的治療(1) 休息(2) 藥物治療：硝酸酯制劑，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)血流量，擴(kuò)張外周血管減少回心血量，減少心臟前后負(fù)荷心肌需氧。常用藥物有，硝

18、酸甘油，硝酸異山梨酯，亞硝酸異戊酯。2. 緩解期的治療(1) 休息(2) 藥物治療：a) 硝酸酯制劑b) 鈣拮抗劑c) B受體阻滯劑d) 抗血小板凝集劑e) 還原酶抑制劑3. 外科手術(shù)治療主要行主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，取病人自身的大隱靜脈或內(nèi)乳動(dòng)脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，引主動(dòng)脈的血流以改善該冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)，術(shù)后心絞痛癥狀改善者可達(dá)80%90%，且65%85%病人生活質(zhì)量提高，本手術(shù)目前在冠心病發(fā)病率高的國(guó)家中已成為最普通的擇期性心臟外科手術(shù)。手術(shù)適用于：(1) 左冠狀動(dòng)脈主干病變，冠狀動(dòng)脈狹窄的程度應(yīng)在管腔阻塞70%以上，狹窄

19、段的遠(yuǎn)端管腔要通暢和心室功能要好。(2) 穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活。(3) 惡化型心絞痛(4) 變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈有固定狹窄者(5) 急性冠狀動(dòng)脈功能不全(6) 梗塞后心絞痛，其中左冠狀動(dòng)脈或右冠狀動(dòng)脈完全阻塞，兼有左冠狀動(dòng)脈前降支70%以上阻塞的病人，可延長(zhǎng)其壽命，手術(shù)指征強(qiáng)。4. 經(jīng)皮內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺法，將球囊導(dǎo)管沿主動(dòng)脈逆行送入冠狀動(dòng)脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機(jī)械作用，直接擴(kuò)張粥樣硬化性狹窄，從而增大血管內(nèi)徑，改善心肌供血，達(dá)到緩解癥狀和減少心肌梗塞發(fā)生的目的。5. 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)PTCA作為缺血性心臟病的主要治療手段之一，已經(jīng)被廣泛地

20、接受和應(yīng)用，但相關(guān)的急性血管閉塞等并發(fā)癥制約了它的即刻和遠(yuǎn)期療效。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是處理PTCA急性血管閉塞最有效的手段，它是將金屬支架永久性地置放于冠狀動(dòng)脈病變處，經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張或自體膨脹方式撐住血管壁，以保持冠狀動(dòng)脈管腔的開(kāi)放。6. 其它治療1. 運(yùn)動(dòng)鍛煉2. 中醫(yī)藥治療3. 體外反博等（七）護(hù)理要點(diǎn)1. 機(jī)械通氣期間的病情觀察應(yīng)觀察病人的生命體征，如呼吸、脈搏 、血壓、體溫情況，注意病人的神志，另外注意聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察皮膚的顏色、濕度，觀察尿量等。2. 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理管通道的護(hù)理、呼吸情況監(jiān)測(cè)、保持氣道的通暢。3. 觀察傷口情況胸部及雙下肢傷口較大，注意觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，術(shù)后嚴(yán)

21、密監(jiān)測(cè)生命體征變化。4. 引流管的護(hù)理保持引流通暢，防止受壓扭曲、堵塞，觀察引流液的色、量、質(zhì)，詳細(xì)記錄。(1) 心包縱隔引流管接水封瓶計(jì)量，引流液的形狀，顏色和量，保持引流管路通暢并妥善固定。(2) 留置導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿管一般放置35天左右，必須做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理5. 其它(1) 觀察病人疼痛和不適情況，使用鎮(zhèn)靜劑和心理支持幫助。(2) 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。(3) 保證病人營(yíng)養(yǎng)，維持體液平衡、禁食期間給予靜脈輸液，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，記24小時(shí)出入量，做好口腔護(hù)理。(4) 保證休息，早期鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上肢體活動(dòng)鍛煉。 (5) 評(píng)估

22、患者心理狀況，做好心理護(hù)理，提供關(guān)愛(ài)和支持。(6) 預(yù)防傷口感染：術(shù)后給予抗生素，觀察體溫變化。 【介紹羅伊適應(yīng)模式】羅伊的適應(yīng)模式是目前各國(guó)護(hù)理工作者廣泛運(yùn)用的護(hù)理學(xué)說(shuō)。它從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，著重探討了人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)面對(duì)環(huán)境中各種刺激的適應(yīng)層面與適應(yīng)過(guò)程。四、【選擇羅伊適應(yīng)模式應(yīng)用于病例】 RAM自1970年問(wèn)世以來(lái)，羅伊模式已用于多種急、慢性病人的護(hù)理，包括哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心絞痛、心肌梗死、肝腎疾病、癌癥、產(chǎn)婦、酗酒、手術(shù)病人等，同時(shí)，也用于指導(dǎo)康復(fù)護(hù)理和家庭與社區(qū)護(hù)理實(shí)踐。 （1）RAM突破了“以疾病為中心”的限制，轉(zhuǎn)向以人的身、心、社、靈為中心的系統(tǒng)化整體護(hù)理。（2）RAM

23、提供了一個(gè)獨(dú)特的概念框架引導(dǎo)護(hù)士在臨床護(hù)理工作中進(jìn)行健康評(píng)估、問(wèn)題確定、目標(biāo)建立、計(jì)劃、干預(yù)及評(píng)價(jià)，在ICU應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式可以引導(dǎo)護(hù)士有效地評(píng)估忠者的存在問(wèn)題并給予全面的護(hù)理。（3）RAM是圍繞著刺激以及人對(duì)環(huán)境中的心激原進(jìn)行適應(yīng)的過(guò)程。病人由于病情危重入住ICU，無(wú)論對(duì)患者或其家屬都是一個(gè)極大的心激原。護(hù)士面對(duì)護(hù)理對(duì)象，應(yīng)了解其面對(duì)的各種刺激，幫助他客觀分析存在的問(wèn)題，選擇有利于自我心理平衡的適應(yīng)性反應(yīng)行為；識(shí)別病人的各種需要及其對(duì)需要的適應(yīng)，幫助和支持病人創(chuàng)造性運(yùn)用自身的適應(yīng)機(jī)制，是ICU護(hù)士義不容辭的責(zé)任。（4）護(hù)士較好地應(yīng)用RAM，必須對(duì)相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)等有

24、全面的了解與掌握，在RAM的應(yīng)用過(guò)程中，護(hù)士的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐能力得到進(jìn)一步的鞏固與提高。五、【利用羅伊適應(yīng)模式概念為患者進(jìn)行健康評(píng)估】 2015-4-7護(hù)理評(píng)估適應(yīng)模式第一階段評(píng)估第二階段評(píng)估F:主要刺激:C:相關(guān)刺激:R:殘余刺激生理模式1. 氧合狀態(tài)患者經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸,模式SIMV+Ps4,PEEP3cmH2O,FIO2 45%。,SPO2100%。PO2135mmHg患者術(shù)后未清醒，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)。雙肺呼吸音粗。全麻下手術(shù)（F）經(jīng)口氣管插管（F）手術(shù)造成的肺缺血再灌注損傷（F）麻醉未醒（C）應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑（C）2. 循環(huán)功能持續(xù)床旁心電圖心電圖示：竇性心律T35.2,P76次

25、/分BP103/62mmHg24小時(shí)尿量2080ml。術(shù)后4h胸引500ml，予血漿400ml/iv。術(shù)中造成的出血（F）手術(shù)創(chuàng)傷（C）疼痛（C）3. 神經(jīng)功能患者術(shù)后泵入鎮(zhèn)靜藥神志鎮(zhèn)靜全麻下行手術(shù)治療（F）鎮(zhèn)靜狀態(tài)（C）經(jīng)口氣管插管（C）4.體液和電解質(zhì)患者皮膚黏膜正常皮膚彈性正常留置胃管胃腸減壓褐色胸腔引流管，波動(dòng)好，顏色紅色,24小時(shí)1010ml。24小時(shí)尿量2080ml,入量3455mlNa+:146.6(mmol/L),K+:3.91(mmol/L), Cl+:113.9(mmol/L)。持續(xù)15%氯化鉀注射液泵入。手術(shù)原因體液血液丟失（F）手術(shù)后禁食水（F）5.營(yíng)養(yǎng)術(shù)后禁食水給予靜

26、脈補(bǔ)液經(jīng)口氣管插管（F）術(shù)后禁食水（C）6.排泄留置尿管胃腸減壓胸腔引流管手術(shù)（F）術(shù)前禁食水（C）胃腸蠕動(dòng)慢（C）7.活動(dòng)和休息術(shù)后意識(shí)為鎮(zhèn)靜狀態(tài)留置尿管、胃腸減壓、胸腔引流管、中心靜脈肢體活動(dòng)受限定時(shí)協(xié)助翻身手術(shù)（F）麻醉后鎮(zhèn)靜（C）氣管插管（C）臥床（C）引流管的刺激（C）8.感覺(jué)鎮(zhèn)靜狀態(tài)手術(shù)（F）鎮(zhèn)靜（F）9.皮膚完整性保護(hù)患者術(shù)后應(yīng)用胸帶敷料清潔胸部手術(shù)切口周?chē)鸁o(wú)皮下氣腫發(fā)生患者術(shù)后雙足跟及骶尾壓紅，指壓變色手術(shù)（F）手術(shù)切口、皮膚創(chuàng)傷（F）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（C）10.內(nèi)分泌功能血糖：15.7mmol/l手術(shù)（F）手術(shù)應(yīng)激（C）心理功能模式11.自我概念鎮(zhèn)靜狀態(tài)手術(shù)（F）術(shù)后鎮(zhèn)靜（C）經(jīng)口

27、氣管插管（C）12.角色功能主要角色：男性，年齡64歲次要角色：父親、丈夫手術(shù)后入住ICU，暫時(shí)與家人分開(kāi)（F）13.相互依賴患者術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)自理能力缺陷住院期間依賴護(hù)士的照顧手術(shù)后入住ICU，暫時(shí)與家人分開(kāi)手術(shù)后入住ICU，暫時(shí)與家人分開(kāi)對(duì)病人的影響有關(guān)（F）（二）經(jīng)評(píng)估，護(hù)士診斷患者有以下10個(gè)不適應(yīng)行為： （1）有體液不足的危險(xiǎn) （2）疼痛(Pain)（3）有感染的危險(xiǎn)(Risk for Infection) （4）活動(dòng)無(wú)耐力(Activity Intolerance) （5）焦慮(Anxiety) （6）潛在并發(fā)癥（Complications）：出血六、【健康計(jì)劃及評(píng)價(jià)】 護(hù)理診斷護(hù)理

28、目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)1.有體液不足的危險(xiǎn)相關(guān)因素：（1） 術(shù)后體液丟失（2） 術(shù)中失血主要表現(xiàn)：(1) 胸引量較多。維持體液電解質(zhì)平衡1.密切觀察是否出現(xiàn)體液不足的癥狀，如尿量減少、脈搏加快等。2.監(jiān)測(cè)CVP、血壓作為補(bǔ)液指標(biāo)。3.準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24小時(shí)出入量。4.密切觀察引流管引流液量、性狀。5.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并給懸血漿400ml靜點(diǎn)，觀察病情改善情況。6.注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況。2015-4-7 15點(diǎn) Bp126/76mmHg,HR87次/分，CVP：5mmHg尿量100-200ml/h2015-4-8 0點(diǎn)患者生命體征平穩(wěn)Bp111/66mmHg，HR82次/分，CVP：6cmH2O，

29、尿量100-200ml/h2.疼痛相關(guān)因素：手術(shù)主要表現(xiàn)：手術(shù)傷口疼痛通過(guò)藥物治療和心理護(hù)理后可以耐受。1嚴(yán)密觀察生命體征，定時(shí)觀察疼痛性質(zhì)、程度、范圍、胸部癥狀和體征有無(wú)牽涉性痛，及時(shí)告知醫(yī)生。2遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，觀察用藥效果。 3. 改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢 4. 妥善固定引流管，避免因引流管移動(dòng)引起的牽拉疼5. 協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓 勵(lì)咳痰和深呼吸。6. 予心理護(hù)理，利用環(huán)境因素 使患者轉(zhuǎn)移注意力。2015-4-8患者未訴疼痛主訴3.有感染危險(xiǎn)相關(guān)因素：1. 與各種置管有關(guān)，中心靜脈置管等2. 機(jī)械通氣3. 傷口主要表現(xiàn)：1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多2. 呼吸音粗1. 病人無(wú)感染2. 病人感染早期

30、癥狀能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并被控制在最低限度1. 評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2. 隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察感染早期征象，正確采集標(biāo)本，為確診感染提供參考依據(jù)。3. 嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。4. 及早拔除各管道。5. 及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水防止反流。6. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。7. 強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制參觀及探視人員。8. 加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力。9. 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。10. 保持皮膚干燥、經(jīng)常翻身，按摩、防止皮膚破損。11. 更換引流瓶?jī)?nèi)液體時(shí)，先用兩把血管鉗雙重夾閉引流管，防止氣體進(jìn)入。更換時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操

31、作，防止發(fā)生感染。2015-4-7WBC 9.98109/L給予加強(qiáng)濕化，保持呼吸機(jī)的濕化溫度并給予霧化吸入。無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，給予患者保護(hù)性隔離。2015-4-8凌晨4點(diǎn)拔除氣管插管。患者可自行咳出黃色稀痰，無(wú)感染發(fā)生，給予患者保護(hù)性隔離?；颊邆谇鍧嵏稍铩BC 7.64109/L4.活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：術(shù)后臥床主要表現(xiàn)：主訴易疲乏、無(wú)力病人活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)1. 指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸。2.評(píng)估病人的日常活動(dòng)方式、活動(dòng)程度。 3 .與病人共同商討制定活動(dòng)計(jì)劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人的耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動(dòng)量。 4.把用物放在病人伸手可及的地方。5.維持病人

32、良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予高熱量、高蛋白、高纖維飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理靜脈營(yíng)養(yǎng)。6. 鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)2015-4-7給予患者翻身，活動(dòng)四肢。2014-4-8患者在協(xié)助下能自動(dòng)翻身，活動(dòng)四肢。5.焦慮相關(guān)因素：與自我概念不適應(yīng)及角色失敗有關(guān)主要表現(xiàn)：1. 易激動(dòng)、發(fā)怒2. 心率增快1. 焦慮的癥狀和體征減輕或消失2. 病人能有效的應(yīng)對(duì)焦慮的技巧1. 給病人介紹病區(qū)環(huán)境，減少對(duì)ICU恐懼。2. 為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境。保持適宜的溫度和濕度，室溫18-20，濕度50%-60%。3. 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法了解病人焦慮的原因。2015-4-7給予鎮(zhèn)靜。2015-4-8患者接受所有治療，表現(xiàn)平靜。

33、6.潛在并發(fā)癥出血相關(guān)因素：1. 手術(shù)創(chuàng)傷大2. 術(shù)前抗凝治療主要表現(xiàn)：1.胸腔引流液顏色鮮紅，量大。1.減輕或控制出血2.病人敷料和引流管內(nèi)血性物減少。 3 病人生命體征平穩(wěn)。 1加強(qiáng)胸腔閉式引流的護(hù)理，定時(shí)擠壓胸腔引流管，保持胸腔引流管位置正確，引流通暢，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化以及水柱波動(dòng)。2. 每小時(shí)記錄患者出入量的情況，發(fā)現(xiàn)引流液每小時(shí)引流量大于100ml時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。3注意患者血流動(dòng)力學(xué)的改變，如血壓下降、脈搏增快，應(yīng)警惕是否有出血的發(fā)生。4. 注意患者血色素情況，當(dāng)?shù)陀?0g/L時(shí)，應(yīng)積極尋找原因并及時(shí)補(bǔ)液、輸血8。 2015-4-7術(shù)后4小時(shí)胸腔引流

34、量500ml,血性液。血紅蛋白 99.0(g/L)，輸注血漿400ml，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2015-4-824小時(shí)胸腔引流量1010ml,淡血性液。血紅蛋白 98.0(g/L)。生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。7. 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：（1） 術(shù)后臥床（2） 術(shù)中體位固定，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（3） 采用低溫手術(shù)1. 術(shù)后骶尾壓紅區(qū)域好轉(zhuǎn)2. 無(wú)再發(fā)生壓瘡1. 評(píng)估引起皮膚受損的危險(xiǎn)因 素。2.保持皮膚清潔干燥，切口敷 料無(wú)滲液。3.使用褥瘡墊，保持床單位清潔、干燥、平整。4.每?jī)尚r(shí)協(xié)助翻身，減輕局 部受壓。5. 每日用溫水清洗受壓部位加 以按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。2015-4-8患者皮膚完

35、好，無(wú)褥瘡，無(wú)壓紅。七、【討論】羅伊適應(yīng)模式是圍繞人的適應(yīng)行為而建立的通過(guò)仔細(xì)地收集資料、分析資料，找出適應(yīng)性問(wèn)題并找出每個(gè)問(wèn)題的主要刺激、“相關(guān)刺激護(hù)士幫助患者控制或適應(yīng)刺激藝術(shù)性地應(yīng)用護(hù)理知識(shí)，滿足病人的需要以最大限度地維護(hù)病人的健康運(yùn)用羅伊適應(yīng)模式將這種適應(yīng)方式貫穿于呼吸衰竭患者護(hù)理之中護(hù)士通過(guò)有效的溝通交流取得病人的信任針對(duì)各種適應(yīng)性問(wèn)題“提出問(wèn)題，采取有效的護(hù)理措施以促進(jìn)患者生理、自我概念、角色功能、相互依賴方面的適應(yīng)性，從而使患者能夠正確面對(duì)呼吸衰竭治療過(guò)程，提高生命質(zhì)量充分享受生活的快樂(lè)。7.1優(yōu)點(diǎn)： RAM是關(guān)于人、健康、環(huán)境及護(hù)理的理念，從生理、心理和社會(huì)全方面為患者提供服務(wù)，利于實(shí)施全人護(hù)理。 RAM整體護(hù)理結(jié)構(gòu)完整，6步的護(hù)理程序是連續(xù)的過(guò)程，隨病情變化而不斷修改和完善護(hù)理計(jì)劃。 RAM中的幾個(gè)適應(yīng)模式分類(lèi)清楚，尤其在生理功能方面，