診療質(zhì)量安全核心章程制度

1、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度首診負(fù)責(zé)制度一. 首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師 （首診醫(yī)師 ）對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危 重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二. 首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已 明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療； 對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療， 邊 及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。三. 診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四. 如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主 任（急診科主任 ） 主持搶救工作，不得以任何理由拖延

2、和拒絕搶救。五. 對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再 轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。三級(jí)醫(yī)師查房制度一. 科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。重點(diǎn)解決疑難病例； 審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決 定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診； 抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量； 結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī) 師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽 取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見。二. 責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。 對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房， 特別對(duì)新入院、 手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住 院醫(yī)

3、師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、 治療的分析及計(jì)劃； 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況； 決定一 般手術(shù)和必要的檢查及治療； 決定院內(nèi)會(huì)診； 有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì) 量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。三. 非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少 2 次。巡視危重、疑難、待診 斷、新入院、 手術(shù)后病人； 主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、 診斷、治療等； 檢查化驗(yàn)報(bào)告單， 分析檢查結(jié)果， 提出進(jìn)一步的檢查和治療意見； 檢查當(dāng)日醫(yī)囑 執(zhí)行情況； 開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑； 隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí) 處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì) 醫(yī)療、護(hù)理

4、、生活等方面的意見。四. 科主任(主任醫(yī)師 ) 、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。 科主任(主任醫(yī) 師)查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任主 治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。五. 對(duì)于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主 治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。六. 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片， 各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、 當(dāng)前病情 并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析， 并做出明確的指示。 上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見， 應(yīng)及時(shí)

5、記錄在病程記錄中， 并 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。分級(jí)護(hù)理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為I、u、川級(jí) 護(hù)理及特別護(hù)理四種。 護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí) (按省衛(wèi)生廳醫(yī) 療護(hù)理文書規(guī)范要求)標(biāo)識(shí)。二、特別護(hù)理1. 病情依據(jù)：(1) 病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者 ;(2) 病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等 ;(3) 各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。2. 護(hù)理要求：(1) 設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；(2) 制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命 體征變化，并記錄出入量；(3) 認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)

6、護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安全。三、一級(jí)護(hù)理1. 病情依據(jù)：(1) 重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者；(2) 各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；(3) 癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。2. 護(hù)理要求：(1) 絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要；(2) 注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理；(3) 嚴(yán)密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；(4) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；(5) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)

7、食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感 染。四、二級(jí)護(hù)理1. 病情依據(jù)：(1) 病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、 臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2) 年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者；(3) 一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。2. 護(hù)理要求：(1) 臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動(dòng)；(2) 注意觀察病情變化， 進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每 l 2 小時(shí)巡視 1 次；(3) 做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；(4) 給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級(jí)護(hù)理1. 病情依據(jù)：(1) 輕癥、一般慢

8、性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常產(chǎn)婦等；(2) 各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者；(3) 可以下床活動(dòng)，生活可以自理。2. 護(hù)理要求：(1) 可以下床活動(dòng)，生活可以自理；(2) 每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；(3) 督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4) 對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)；(5) 進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例， 入院三天內(nèi)未明確診斷、 治療效果不佳、 病情嚴(yán)重及院 內(nèi)感染者均需討論， 討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持， 本科或邀請(qǐng)他科有關(guān)人員 參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方

9、案。會(huì)診制度一. 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。二. 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出， 科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。三. 科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成， 并寫會(huì)診記錄。 如需?？茣?huì)診的輕病員， 可到?？茩z查。四. 急診會(huì)診：一般急會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師簽字同意， 并在會(huì)診單上注明“急”字， 應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往。 病情特別緊急 可先用電話邀請(qǐng)， 后補(bǔ)填會(huì)診單， 或在會(huì)診單上注明“特急”二字， 應(yīng)邀科室必 須立即派醫(yī)師前往 （20 分鐘內(nèi)到達(dá) ） ，不得延誤。五. 院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)

10、間，通知有關(guān) 人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。六. 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同 意，并與有關(guān)單位聯(lián)系， 確定會(huì)診時(shí)間。 應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往 會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)方科主任主持， 必要時(shí)也可由申請(qǐng)方科主任攜帶病歷， 陪同病 員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。七. 科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好 會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，會(huì)診人員要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見。 主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。危重患者搶救制度一. 危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電話或書面向

11、 醫(yī)務(wù)科報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。 所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)， 聽從指揮， 嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。二. 搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有 關(guān)科室會(huì)診予以解決。三. 醫(yī)生護(hù)士要密切合作， 口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍， 核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。四. 做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。五. 新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情 危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn) 貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。手術(shù)前討論制度一、凡中等以上的手術(shù)， 都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備， 必要

12、時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有 關(guān)人員參加。二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。三、術(shù)前提出手術(shù)方案， 預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥， 以及相應(yīng)的 預(yù)防措施。四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)， 最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。死亡病例討論制度： 凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例， 待病理報(bào)告發(fā)出后討論， 但不遲于兩周。 討論由科主任主持， 醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參 加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。查對(duì)制度一.

13、 醫(yī)囑查對(duì)制度：(1) 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時(shí)間及簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后， 須查對(duì)無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)每周參加總查對(duì) 2 次。(2) 臨時(shí)即刻執(zhí)行的醫(yī)囑， 需經(jīng)二人查對(duì)無誤， 方可執(zhí)行。 并記錄執(zhí)行時(shí)間， 執(zhí)行者簽名。(3) 搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督 促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開。二. 服藥、注射、輸液查對(duì)制度：(1) 服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。 三查：操作前、操作中、操作后查； 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有 效期和批號(hào)如不符合要求或

14、標(biāo)簽不清者，不得使用。(3) 擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。(4) 易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要 經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后要保留安瓿，以便必要時(shí)查對(duì)。給多種藥物時(shí)，要注意有無 配伍禁忌。(5) 發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。三. 輸血查對(duì)制度：(1) 查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。(2) 查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，交叉配 血試驗(yàn)有無凝集反應(yīng)。(3) 病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)及申請(qǐng)輸血量。(4) 輸血前需經(jīng)兩人核對(duì)無誤方可執(zhí)行。(5) 輸血完畢，短期內(nèi)保留血袋，以備必要

15、時(shí)檢查。四. 手術(shù)病人查對(duì)制度：(1) 術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手 術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，按要求擺好體位。(2) 查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達(dá)到要求，手術(shù)器械是否齊全。病案管理工作制度一、目的：本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化。二、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責(zé)：1. 經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。：2. 負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；3. 查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、 有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。4做好病案管理工作，保持清潔

16、、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。四、工作程序1. 日常管理(1) 凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出 院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。(2) 住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。(3) 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4) 嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5) 病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按 管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。(6) 每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù)；(7) 外單位的檢索

17、查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做 好登記，原件不得借出。(8) 每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個(gè)醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財(cái)務(wù)作科室核算。2. 病案供應(yīng)(1) 患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2) 提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批 準(zhǔn)。(3) 非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。(4) 下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療 糾紛(經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。3. 病案編目(1) 編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。

18、(2) 認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。4. 病案交接(1) 凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。(2) 臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí)，由值班人員一并送交出院者 病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。(3) 病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。(4) 病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病 案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。(5) 特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況， 可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。(6) 送(轉(zhuǎn))交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，

19、由送(轉(zhuǎn))交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。(7) 凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰 款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。(8) 病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢 未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。5. 病案借閱(1) 本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢 歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)，10份以 上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過 30份，每份交押金20元后，方可借出，兩 周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。(2) 借閱病案凡丟失1份者，

20、除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。(3) 院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。(4) 患者在門診需參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn) 診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。(5) 醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病 案，憑司法部門公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金 50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸 還。6. 病歷質(zhì)量控制(1) 病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室(節(jié)、假日時(shí)間順延)。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審 修好的病

21、歷定時(shí)定期送回病案室。(2) 對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院 長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)， 集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知 識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。(3) 質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì) 平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)， 采取提問和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報(bào) 告單)形式，指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。五、不合格的控制1. 未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫。2. 經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與

22、圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年 齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。3. 病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。交接班制度醫(yī)師部分一. 各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的 多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。二臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī) 師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師參加。三. 值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)， 應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得 離開崗位。四. 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做 好交班工作。值班醫(yī)

23、師要認(rèn)真閱讀交班簿，對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措 施記錄，并扼要記入值班日志。五. 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院 病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六. 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。七. 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立 即前往診視，如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。八. 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重 病員情況及尚待處理的工作。護(hù)士部分一. 醫(yī)院臨床科和急診科實(shí)行 24小時(shí)三班輪值 ,門診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員 可實(shí)行白班制。護(hù)士長(zhǎng)在正常情況下不值晚夜班。滿

24、 45 歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可 不安排值晚夜班。二. 當(dāng)值人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長(zhǎng)安排 ,堅(jiān)守崗位 ,履行職責(zé) ,保證 各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意 , 護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。三. 嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視病人 , 發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置 ,并 應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)和總值班匯報(bào)。四. 每班必須按時(shí)交接班 ,接班者必須提前 15 分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交 接物品。接班者未到時(shí) , 交班者不得離開崗位。五. 值班者必須在交班前完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作 ,處理好用過的物品。 如遇特殊情況未完成工作 , 必須詳細(xì)向下一班交待 , 并與接班者共同做好工作方 可離開。六. 每晨集體交接班 , 由夜班護(hù)士宣讀晚夜班交班報(bào)告 , 護(hù)士長(zhǎng)交待有關(guān)事宜 及進(jìn)行簡(jiǎn)單工作講評(píng) , 時(shí)間不宜超過 15 分鐘。會(huì)后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同 查看病房 , 檢查病人病情及病房管理情況。七. 中午班口頭及床邊交接 , 其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。八. 書面交班按福建省病歷書寫規(guī)范的要求書寫。口頭及床邊交接內(nèi)容 包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級(jí)護(hù)理等危重病人 有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況 , 各種導(dǎo)管固定和引流情況等。九. 各班對(duì)常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、 效能當(dāng)面交接