事故鏈分析法

1、海上事故原因分析策略探究東營海事處（賈曉明）概述： 2010 年，山東轄區(qū)共發(fā)生水上交通事故24 起，同比 29.4% 。死亡失蹤18 人，同比 28% ；沉船7 艘，同比22% ，直接經(jīng)濟(jì)損失4.67 億元，同比 569% 。其中，24 起事故中， 船舶碰撞事故16 起，占 66.7% ；觸損、擱淺、風(fēng)災(zāi)、火災(zāi)事故各 2 起。雖然相關(guān)數(shù)據(jù)呈下降趨勢，但安全形勢不容樂觀，更需要進(jìn)一步找準(zhǔn)方法，分析事故根本原因，從而解決問題，確保海上安全。要查明事故發(fā)生的原因， 必須建立在掌握和了解事故發(fā)生過程和結(jié)果的實(shí)際情況的基礎(chǔ)上。 調(diào)查取證并對所有證據(jù)進(jìn)行審查判斷是就是為了查清事故發(fā)生的真實(shí)情況， 這部分

2、工作非常費(fèi)時耗力并且常常遇到種種困難， 而查明或分析事故原因也并非易事，往往同一事故因人的認(rèn)識不同，而得出不同的原因。就海上事故原因分析的現(xiàn)狀來看， 海上事故原因分析是一個薄弱環(huán)節(jié)。 其原因似乎應(yīng)歸于長期以來缺乏這一領(lǐng)域的研究，從而使實(shí)踐活動難于得到比較完善的理論指導(dǎo)，本文從事故的本質(zhì)入手，用事故鏈方法對事故成因進(jìn)行分析。一、事故原因的分類為了很好地認(rèn)識海上事故的原因， 并且抓住海上事故原因的關(guān)鍵方面， 以便恰當(dāng)?shù)馗鶕?jù)海上事故的原因確定當(dāng)事人的法律責(zé)任， 以及有重點(diǎn)地提出預(yù)防海上事故再次發(fā)生的各種措施的安全建議， 有必要對事故原因在性質(zhì)上進(jìn)行分類。1、按事故的致因?qū)哟畏诸?、按原因表現(xiàn)形式分類

3、按事故的致因?qū)哟畏诸恆 直接原因b 間接原因c 基礎(chǔ)原因按原因表現(xiàn)形式分類a 條件與原因b 直接原因和間接原因c 主觀原因與客觀原因d 主要原因和次要原因e 最終原因和近因f 原因和可能的原因二、分析事故原因的思路為了搞好事故原因的分析， 首先要清楚事故分析包含兩層含義：其一是指對所有或某類海上事故這一整體的原因分析，采用的方法一般是數(shù)理統(tǒng)計(jì)； 其二是對每一起具體海上事故的原因做出分析， 采取的方法一般是邏輯推理。 實(shí)施過程中主要包括以下思路：1、正確運(yùn)用因果關(guān)系理論與求取因果關(guān)系的邏輯方法2、結(jié)合行業(yè)技術(shù)原理進(jìn)行分析3、從安全管理角度用系統(tǒng)的觀點(diǎn)分析事故原因4、采用理論性和邏輯性強(qiáng)的方法分析

4、事故原因三、 海上事故原因分析海上事故原因分析是運(yùn)用邏輯和推理，在事實(shí)與結(jié)論之間建立聯(lián)系，探求事故為什么會發(fā)生的過程，即根據(jù)調(diào)查的事故事實(shí)，重現(xiàn)事故的發(fā)生、發(fā)展與結(jié)果的過程，從中找出事故發(fā)生的各種原因。事故原因的具體分析方法很多，不同的事故，不同的調(diào)查人員，可能所使用的分析方法看起來千差萬別。但基本上講，原因分析的方法和程序都是大致相同的，都是綜合調(diào)查的結(jié)果，從系統(tǒng)整體分析出事故的原因。（一）、事故事實(shí)認(rèn)定海上事故發(fā)生后，調(diào)查人員通過船長的海上交通事故報(bào)告、詢問有關(guān)人員、現(xiàn)場勘查、獲取VTS 、VDRAIS等證據(jù)調(diào)查，會得到大量的各類信息，有些信息可能相互矛盾或者是錯誤的。調(diào)查人員首先不是確定

5、失誤，而是應(yīng)始終牢記海上事故調(diào)查的首要任務(wù)就是確認(rèn)事故事實(shí)。主要從以下方面進(jìn)行：1、確定事故發(fā)生時正在從事的工作、進(jìn)行的活動；2、親自進(jìn)行事故場景的排演；3、處理與其他證據(jù)有矛盾的“事實(shí)”；4、通過詢問確認(rèn)事實(shí)；5、測試 /檢查有關(guān)部件確定故障模式和物證；6、回顧規(guī)則、程序和工作記錄確定符合或執(zhí)行程度。事故事實(shí)不是假定、主張、分析或推斷，有時不可能完全確定所有事實(shí)，就必須提出假設(shè)，無法證實(shí)的假設(shè)在事故調(diào)查報(bào)告中需要注明。事故事實(shí)確認(rèn)后，通過組織這些事實(shí)和證據(jù)，就能按時間順序建立導(dǎo)致事故的事件描述，即建立事故事件鏈。事故的事實(shí)是事故調(diào)查的基礎(chǔ)，通過詳細(xì)分析能夠幫助調(diào)查人員確定事故發(fā)生的原因因素。

6、（二）、事故原因分析任何事故原因分析方法都是為了確定事故是怎么發(fā)生的，調(diào)查人員可以使用任何能夠幫助他確定事故原因因素的方法。實(shí)踐證明，海上事故或?yàn)?zāi)難很少是由一種人的失誤或單一事件所造成的，它們幾乎都是由一系列不嚴(yán)重的失誤或事件的疊加、互為因果導(dǎo)致的。也就是說，這些事故或?yàn)?zāi)難都是失誤鏈或事件鏈發(fā)展的最終結(jié)果。換言之，一系列失誤鏈或事件鏈的連續(xù)發(fā)展，將導(dǎo)致事故或?yàn)?zāi)難的發(fā)生。這些失誤鏈或事件鏈可能是順序地發(fā)展，也可能是無序地發(fā)展；它們之間可能有聯(lián)系，也可能沒有聯(lián)系；它們之間的聯(lián)系可能是明顯的，但也可能是不明顯的。在常規(guī)情況下，由潛在因素而形成的失誤鏈通過一定時間與條件的發(fā)展而進(jìn)入增長期，在特定條件下

7、，當(dāng)不安全行為發(fā)生后，又發(fā)展進(jìn)入了臨界期，直至最后的工作差錯而導(dǎo)致事故的最終發(fā)生。、建立事故的事件鏈匯總所有調(diào)查材料，通過對材料的審查、判斷及分析，篩選出能反映事故事實(shí)的資料。運(yùn)用這些材料描述事故發(fā)生的背景、發(fā)展過程和造成的后果，形成事故的事件鏈。系統(tǒng)因素事故發(fā)生、發(fā)展過程事件鏈結(jié)果事件鏈人船事事.事事防損件 1件2件 n故護(hù)害環(huán)境時間順序具體的講，事故鏈對事故的描述至少應(yīng)包括如下內(nèi)容：（ 1）人員方面（ 2）船舶方面（ 3）環(huán)境方面（ 4）安全防護(hù)方面（ 5）事故及其結(jié)果情況、查明事故的原因主要從以下幾個方面進(jìn)行分析：a 直接原因分析b 間接原因分析c 基礎(chǔ)原因分析d 根本原因分析（ 1）、

8、直接原因分析：事故事件鏈建立后，就能清楚地認(rèn)識事故發(fā)生、發(fā)展過程，以及在這個過程中的所有事件。 對這些事件進(jìn)行分析，找出事故發(fā)生的原因。事件鏈中的所有事件不可能都是事故發(fā)生的原因，只有在事故萌生期、發(fā)展期、形成期或整個事故過程中對事故起促進(jìn)作用的各種事件，才是事故發(fā)生的原因。這些原因可能是人、物或環(huán)境等因素，也可能是各種原因相互作用的結(jié)果。由于事件鏈的各種事件都是事故發(fā)生過程中，事故現(xiàn)場發(fā)生的事件， 因此根據(jù)事件鏈分析出的原因，都屬于直接原因，也就是現(xiàn)場因素。直接原因包括現(xiàn)場因素的各個方面，劃分為：人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和環(huán)境的不利因素。人的不安全行為是現(xiàn)場指揮人員、操作人員的過失。如

9、操作過失、資源（程序、規(guī)則）和設(shè)備使用不當(dāng)、指揮人員錯誤決策、 船員應(yīng)急反應(yīng)問題等。 確定人的不安全行為后，還要分析其失誤的類型，如是無意行為，是過失行為，是注意力方面的問題，還是是基于技能的失誤。接著就要分析人的不安全行為產(chǎn)生的人自身因素和現(xiàn)場影響因素。如操作過失，可能是由于人的生理因素 疲勞、飲酒、生病等造成的；也可能是心理因素 工作壓力過大、受到強(qiáng)烈刺激、人際關(guān)系、性格等造成的；還可能是技術(shù)水平、環(huán)境等造成的；有時是幾種因素的共同作用。對人的不安全行為失誤類型和影響因素的分析有助于間接原因的分析和安全建議的提出。物的不安全狀態(tài)主要是指船舶、設(shè)備的缺陷。如船體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)缺陷、船舶布置不合理等

10、；設(shè)備操作和顯示設(shè)計(jì)有問題、穩(wěn)定性有問題、配備不足等。環(huán)境的不利因素主要是指船舶內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境包括建筑學(xué)特征 空間大小、儀器之間的距離等，環(huán)境質(zhì)量 溫度、濕度、噪音等。外部環(huán)境包括自然環(huán)境 氣象、海況等， 通航環(huán)境 船舶密度、 航道設(shè)置、助航設(shè)施等，等等。（2）、間接原因分析：間接原因也稱管理因素，主要涉及到船舶管理、公司管理和行業(yè)管理。間接原因的分析是在直接原因分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，是根據(jù)直接原因及其影響因素來分析管理上的不足。如：由于疲勞引起船員操作失誤， 分析引起疲勞的原因，可能是工作和休息制度的問題、船上組織問題、船舶配員問題、航次安排問題、工作生活環(huán)境問題或船員本身沒按規(guī)

11、定休息等等。再如設(shè)備缺陷，可能是沒按規(guī)定進(jìn)行維修保養(yǎng)、無維修保養(yǎng)規(guī)定、使用不當(dāng)或培訓(xùn)問題、設(shè)備設(shè)計(jì)制造的問題等。間接原因主要包括如下幾個方面：船舶管理船舶管理主要分析如下缺陷。船舶遵守安全公約、法規(guī)和公司規(guī)定情況，船舶船長、部門長和船員的安全意識、態(tài)度，船舶工作、安全規(guī)范、規(guī)程的執(zhí)行和監(jiān)督情況，船長、部門長的行為、權(quán)威和監(jiān)督指導(dǎo)責(zé)任的履行等等。 公司管理公司管理主要包括三個方面，一是公司決策層對安全的態(tài)度、目標(biāo)和政策；二是公司安全管理人員的行為及其權(quán)威性，工作的責(zé)任感、主動性和積極性，以及對船舶安全工作的指導(dǎo)和監(jiān)督；三是公司制定的安全政策、規(guī)程、監(jiān)督程序是否符合公約、法規(guī)的規(guī)定等。 行業(yè)管理行業(yè)管理主要分析行業(yè)的安全工作和基礎(chǔ)建設(shè)對安全的不利影響。主要包括：安全政策、行業(yè)法規(guī)、行業(yè)監(jiān)督管理和行業(yè)教育培訓(xùn)等問題；安全信息的交流、通航水域的規(guī)劃、海上救助系統(tǒng)的建設(shè)和運(yùn)行等問題；行業(yè)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、制造等問題；（3）、基礎(chǔ)原因分析基礎(chǔ)原因主要分析社會的經(jīng)濟(jì)、文化、教育、習(xí)慣、歷史、法律等對安全的不利影響。（4）、根本原因分析在確定了所有原