一季度護(hù)理不良事件匯總分析ppt課件

1、 2016年第一季度護(hù)理不良事件年第一季度護(hù)理不良事件匯總分析報(bào)告匯總分析報(bào)告護(hù)理部護(hù)理部一、一、20162016年第一季度不良事件匯總分析年第一季度不良事件匯總分析二、與二、與20152015年同期不良事件發(fā)生例數(shù)對(duì)比分析年同期不良事件發(fā)生例數(shù)對(duì)比分析三、第一季度壓瘡（院內(nèi)、院外）發(fā)生例數(shù)匯總分析三、第一季度壓瘡（院內(nèi)、院外）發(fā)生例數(shù)匯總分析四、與四、與20152015年同期壓瘡發(fā)生例數(shù)對(duì)比分析年同期壓瘡發(fā)生例數(shù)對(duì)比分析一、一、2016年第一季度年不良事件匯總分析年第一季度年不良事件匯總分析藥物藥物 (靜靜脈除外脈除外)輸輸液液輸輸血血治治療療/手手術(shù)術(shù)操操作作標(biāo)標(biāo)本本病病人人墜墜落落跌跌倒

2、倒壓壓瘡瘡管管路路滑滑脫脫儀儀器器和和設(shè)設(shè)施施知知情情同同意意病病人人財(cái)財(cái)產(chǎn)產(chǎn)病病人人出出走走病病人人行行為為鼻鼻飼飼其其它它合計(jì)合計(jì)百百分分比比 1月月1004100000000000660%2月月1001000000000000220%3月月0000011000000000220%合計(jì)合計(jì)200511100000000210100%類別類別例數(shù)例數(shù)月份月份20162016年第一季度護(hù)理不良事件匯總年第一季度護(hù)理不良事件匯總20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖第一季度護(hù)理不良事件例數(shù)統(tǒng)計(jì)第一季度護(hù)理不良事件例數(shù)統(tǒng)計(jì)不良事件類型不良事件類型例數(shù)例數(shù)百分比百分比累計(jì)百分比

3、累計(jì)百分比治療/手術(shù)操作550.0%50.0%藥物(靜脈除外)220.0%70.0%標(biāo)本110.0%80.0%跌倒110.0%90.0%病人墜落110.0%100.0%合計(jì)10100.0%20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖第一季度不良事件柏拉圖第一季度不良事件柏拉圖20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖第一季度護(hù)理不良事件（藥物第一季度護(hù)理不良事件（藥物2 2例例）1 1、患者高、患者高* * *，男，男，5353歲，以腰椎間盤突出為診斷收住，歲，以腰椎間盤突出為診斷收住， 醫(yī)生開具醫(yī)生開具口服藥腰痛寧膠囊、雪山金羅漢涂劑、氨基葡萄糖膠囊，藥房發(fā)

4、錯(cuò)口服藥腰痛寧膠囊、雪山金羅漢涂劑、氨基葡萄糖膠囊，藥房發(fā)錯(cuò)藥，責(zé)任護(hù)士未嚴(yán)格三查七對(duì)，讓無證護(hù)士單獨(dú)發(fā)藥，患者服錯(cuò)藥，藥，責(zé)任護(hù)士未嚴(yán)格三查七對(duì)，讓無證護(hù)士單獨(dú)發(fā)藥，患者服錯(cuò)藥，疼痛癥狀未緩解，但未造成機(jī)體損害。疼痛癥狀未緩解，但未造成機(jī)體損害。2 2、患者娜、患者娜* * *，以，以“膽囊炎、失眠膽囊炎、失眠”為診斷入院，患者自述頭痛，為診斷入院，患者自述頭痛，醫(yī)囑開具苯磺酸氨氯地平片醫(yī)囑開具苯磺酸氨氯地平片1 1盒，盒，口服口服每天一次，每次一片（每天一次，每次一片（5mg5mg），），辦公班護(hù)士未打印發(fā)藥單，直接將用法寫在藥盒上，交給實(shí)習(xí)生發(fā)辦公班護(hù)士未打印發(fā)藥單，直接將用法寫在藥盒上

5、，交給實(shí)習(xí)生發(fā)藥，實(shí)習(xí)生告知患者每日一次服用藥，實(shí)習(xí)生告知患者每日一次服用1111片，患者服藥兩分鐘后醫(yī)生查片，患者服藥兩分鐘后醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)，給予口服催吐多次，吐出胃內(nèi)容物，患者病情穩(wěn)定。房發(fā)現(xiàn)，給予口服催吐多次，吐出胃內(nèi)容物，患者病情穩(wěn)定。20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖原因分析及整改措施（一）原因分析及整改措施（一）原因分析：原因分析：1、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑未嚴(yán)格遵守三查七對(duì)制度；2、護(hù)士缺乏責(zé)任心，未認(rèn)真履行工作職責(zé)；3、缺乏安全意識(shí)，帶教不嚴(yán)格；4、節(jié)假日工作松懈。(排版、醫(yī)囑查對(duì)本、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任分工、 外勤拿藥、辦公班核對(duì))整改措施：整改措施：( (口服藥單、

6、看服道口口服藥單、看服道口) )1、護(hù)士長(zhǎng)立即組織全科護(hù)士就此事件討論、分析；2、所有護(hù)士嚴(yán)格按照崗位職責(zé)工作，不可懈怠。3、科室選定經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士嚴(yán)格帶教；4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)科室的管理，尤其是重點(diǎn)時(shí)段的工作質(zhì)量。20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖原因分析及整改措施（二）原因分析及整改措施（二）原因分析：原因分析：1、護(hù)士簡(jiǎn)化工作流程、責(zé)任分工不明確；2、責(zé)任護(hù)士未認(rèn)真履行職責(zé)，未做到對(duì)病人的全程護(hù)理；3、帶教不嚴(yán)格。整改措施：整改措施：1、要求護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格遵照工作流程進(jìn)行；2、責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照崗位職責(zé)認(rèn)真分管自己管轄的患者的治療和護(hù)理工作；3、帶教老師嚴(yán)格帶

7、教，不得讓實(shí)習(xí)護(hù)生單獨(dú)操作；4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控，尤其是重點(diǎn)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖第一季度護(hù)理不良事件第一季度護(hù)理不良事件: :輸液（中心靜脈、外周靜脈、動(dòng)脈）輸液（中心靜脈、外周靜脈、動(dòng)脈）患者鄧患者鄧* * *，診斷為，診斷為“腦梗死腦梗死”，主治醫(yī)生，主治醫(yī)生2 2月月1717日日17:5517:55下達(dá)醫(yī)囑呋塞米下達(dá)醫(yī)囑呋塞米20mg20mg靜靜脈注射，脈注射，2 2月月1818日查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行醫(yī)囑，遂通知醫(yī)生，取消醫(yī)囑，日查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行醫(yī)囑，遂通知醫(yī)生，取消醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化。嚴(yán)密觀察病情變化。( (

8、其它其它) )1 1、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科包內(nèi)有兩把無齒卵圓鉗，隨即通知供應(yīng)室。、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科包內(nèi)有兩把無齒卵圓鉗，隨即通知供應(yīng)室。2 2、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備發(fā)現(xiàn)中包器械包內(nèi)有兩把有齒卵圓鉗，隨即通知供應(yīng)室。、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備發(fā)現(xiàn)中包器械包內(nèi)有兩把有齒卵圓鉗，隨即通知供應(yīng)室。3 3、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)發(fā)現(xiàn)小器械包內(nèi)打錯(cuò)剪刀，立即通知供應(yīng)室。、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)發(fā)現(xiàn)小器械包內(nèi)打錯(cuò)剪刀，立即通知供應(yīng)室。4 4、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備發(fā)現(xiàn)大器械包內(nèi)有有齒卵圓鉗兩把，隨后通知供應(yīng)室。、手術(shù)室護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備發(fā)現(xiàn)大器械包內(nèi)有有齒卵圓鉗兩把，隨后通知供應(yīng)室。20152015年度護(hù)

9、理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖原因分析及整改措施（一）原因分析及整改措施（一）原因分析：原因分析：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，打包時(shí)未按照要求認(rèn)真核對(duì)器械種類及數(shù)量。2、各班次未認(rèn)真落實(shí)?？撇閷?duì)制度；3、供應(yīng)室?？浦R(shí)欠缺。整改措施：整改措施：1、科室認(rèn)真培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督導(dǎo)；2、認(rèn)真落實(shí)雙人核查打包；3、認(rèn)真學(xué)習(xí)器械交接班制度。20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖原因分析及整改措施（二）原因分析及整改措施（二）原因分析：原因分析：1、各班次之間的協(xié)作欠缺（夜班、簽字）；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)制度落實(shí)不嚴(yán)（醫(yī)囑本）；3、過程、環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位（辦公班、書寫記錄）。整改措

10、施：整改措施：1、以此事件為警示案例在全科展開學(xué)習(xí)；2、要求護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，制度、流程落實(shí)到位；3、提高護(hù)士的責(zé)任心，認(rèn)真落實(shí)每天的醫(yī)囑查對(duì)工作；4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的質(zhì)控。20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖第一季度護(hù)理不良事件（標(biāo)本第一季度護(hù)理不良事件（標(biāo)本1 1例例）1 1、患者占、患者占* * *、男、男、2929歲，以歲，以“肺結(jié)核肺結(jié)核”收住，次晨護(hù)士為患收住，次晨護(hù)士為患者采血后，將生化管內(nèi)血液搖晃過度，導(dǎo)致溶血，凝血四項(xiàng)采者采血后，將生化管內(nèi)血液搖晃過度，導(dǎo)致溶血，凝血四項(xiàng)采血管內(nèi)血液與抗凝劑未充分混勻，導(dǎo)致血液凝固，護(hù)士為患者血管內(nèi)血液與抗凝劑未

11、充分混勻，導(dǎo)致血液凝固，護(hù)士為患者再次抽血，增加了患者的痛苦，延誤了檢查結(jié)果。再次抽血，增加了患者的痛苦，延誤了檢查結(jié)果。20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖原因分析及整改措施（一）原因分析及整改措施（一）原因分析：原因分析：1、低年資護(hù)士對(duì)采集血標(biāo)本的知識(shí)缺乏，注意事項(xiàng)未掌握；2、科室培訓(xùn)不到位，護(hù)士技術(shù)不熟練。（采血管）整改措施：整改措施：1、加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，規(guī)范抽血流程；2、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管，不定期考核。THANK YOUSUCCESS2022-2-2020152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖第一季度護(hù)理不良事件（病人墜落第一季度護(hù)理不良事

12、件（病人墜落1 1例例）1 1、患者馮、患者馮* * *、女、女、8585歲，歲，20162016年年3 3月月2020日日12:0012:00以以“氣短原因待查氣短原因待查”入院，患者入院，患者M(jìn)FSMFS分值為分值為7070分，分，護(hù)士使用防護(hù)欄，護(hù)士使用防護(hù)欄，給予警示標(biāo)牌，防給予警示標(biāo)牌，防跌倒告知書，并逐條宣教，患者家屬知曉并簽字，跌倒告知書，并逐條宣教，患者家屬知曉并簽字，3 3月月2121日日9:059:05家家屬離開病床送標(biāo)本至標(biāo)本放置處，患者不慎墜床，導(dǎo)致眉骨處屬離開病床送標(biāo)本至標(biāo)本放置處，患者不慎墜床，導(dǎo)致眉骨處6 66cm6cm血腫，血腫，CTCT檢查未見其它損害。檢查未

13、見其它損害。20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖原因分析及整改措施（一）原因分析及整改措施（一）原因分析：原因分析：1、床檔安裝不正確；2、家屬離開病房時(shí)未及時(shí)告知護(hù)理人員，防護(hù)意識(shí)淡薄；整改措施：整改措施：1、立即通知后勤人員更改床檔位置；2、再次進(jìn)行宣教，告知家屬外出時(shí)告知護(hù)士，做好防護(hù)工作；3、護(hù)士根據(jù)護(hù)理級(jí)別和病情及時(shí)巡視病房，做好交接班工作。20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖第一季度護(hù)理不良事件（跌倒第一季度護(hù)理不良事件（跌倒1 1例例）1 1、患者阿、患者阿* * *,2016,2016年年3 3月月1818日日18:0018:00

14、以以“高血壓病高血壓病”為診斷入院，為診斷入院，3 3月月2727日日12:0012:00如廁時(shí)不慎摔倒，立即通知主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行如廁時(shí)不慎摔倒，立即通知主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)股骨頭骨折。相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)股骨頭骨折。20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖原因分析及整改措施（一）原因分析及整改措施（一）原因分析：原因分析：1、護(hù)士未根據(jù)患者病情做出正確的評(píng)估；2、護(hù)士對(duì)防跌倒告知不到位；3、病區(qū)衛(wèi)生間無防跌倒設(shè)施。整改措施：整改措施：1、組織科室人員學(xué)習(xí)跌倒/墜床評(píng)分表的評(píng)估方法，認(rèn)真完成患者的入院評(píng)估，2、做好患者及家屬的宣教工作，增強(qiáng)安

15、全意識(shí)，24小時(shí)陪護(hù)。3、通知后勤人員在衛(wèi)生間安裝扶手，防止病人如廁時(shí)跌倒；20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖不良事件發(fā)生月份分布不良事件發(fā)生月份分布不良事件發(fā)生時(shí)間段分布不良事件發(fā)生時(shí)間段分布20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖不良事件發(fā)生科室分布不良事件發(fā)生科室分布20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖二、與上年度同期不良事件二、與上年度同期不良事件發(fā)生例數(shù)對(duì)比分析發(fā)生例數(shù)對(duì)比分析20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖與上年度同期不良事件發(fā)生例數(shù)對(duì)比分析與上年度同期不良事件發(fā)生例數(shù)對(duì)比分析原因分析

16、： 1、科室對(duì)不良事件上報(bào)意識(shí)增強(qiáng)。 2、護(hù)理部提倡無懲罰上報(bào)機(jī)制成效顯著。350%350%20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖三、三、2016年第一季度壓瘡（院內(nèi)、年第一季度壓瘡（院內(nèi)、院外）發(fā)生例數(shù)匯總分析院外）發(fā)生例數(shù)匯總分析20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖 1 1、本季度無院內(nèi)難免壓瘡發(fā)生。、本季度無院內(nèi)難免壓瘡發(fā)生。 2 2、院外發(fā)生壓瘡、院外發(fā)生壓瘡7 7例（例（1 1月份月份3 3例、例、2 2月份月份2 2例、例、3 3月份月份2 2例）例）20152015年度護(hù)理不良事件柏拉圖年度護(hù)理不良事件柏拉圖共性發(fā)生原因：共性發(fā)生原因： 1 1、無自主活動(dòng)能力，無自主活動(dòng)能力，長(zhǎng)期臥床；長(zhǎng)期臥床； 2 2、家屬缺乏相關(guān)的防護(hù)知識(shí)，家屬缺乏相關(guān)的防護(hù)知識(shí)，家庭護(hù)理不周；家庭護(hù)理不周； 3 3、營(yíng)養(yǎng)不良。、營(yíng)養(yǎng)不良。整改措施：整改措施： 1 1、建立床頭卡，定時(shí)翻身；、建立床頭卡，定時(shí)翻身； 2 2、使用氣墊床；、使用氣墊床； 3 3、保持皮膚清潔干