心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

1、心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科王建萍一.心腦血管疾病的發(fā)病概況心腦血管疾病是人類健康的主要威脅1994年世界銀行與WHO報(bào)告1990年全球死亡5000萬人前十位的死亡原因冠心?。?630萬腦血管疾?。?40萬下呼吸道感染：430萬腹瀉：290萬圍產(chǎn)期疾病：240萬慢性阻塞性肺?。?20萬結(jié)核：200萬麻疹：100萬交通事故：99萬氣管、支氣管肺癌：94萬預(yù)計(jì)2020年全球死亡數(shù)冠心?。?30萬 1100萬（上升74.6%）腦卒中：440萬 770萬（上升75%） 致殘 100萬二.心腦血管疾病的流行病學(xué)特征冠心病冠心病 腦卒中的發(fā)病腦卒中的發(fā)

2、病世界各國(guó)差別世界各國(guó)差別 ： 西方西方發(fā)病較高發(fā)病較高：芬蘭芬蘭 匈牙利匈牙利 保加利亞保加利亞 美美 國(guó)國(guó) 發(fā)病較低發(fā)病較低：瑞典瑞典 荷蘭荷蘭 瑞士瑞士 加拿大加拿大 東方東方 發(fā)病較高發(fā)病較高:日本日本 中國(guó)中國(guó) 發(fā)病較低發(fā)病較低:泰國(guó)泰國(guó) 印尼印尼(一)、地區(qū)分布中國(guó)發(fā)病的流行趨勢(shì)北方高于南方城市高于 農(nóng)村漢族高于少數(shù)民族(二)、季節(jié)分布冬季夏季冠心病 122月 頻發(fā) 1月 高峰腦卒中 一年四季均可發(fā)病(三)、人群分布冠心病腦卒中年齡男40歲，每增加10歲上升1倍，女發(fā)病晚10年，絕經(jīng)后接近男性隨年齡增加，患病率、死亡率升高性別50歲前男：女=7：160歲后男女男女三三.心腦血管疾病

3、的常見危險(xiǎn)因素心腦血管疾病的常見危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的：年齡 性別 遺傳 種族可干預(yù)的：高血壓 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸煙 酗酒 肥胖等（一）高血壓（一）高血壓 Hypertension 高血壓無論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素之一并可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素研究資料表明： SBP每10mmHg_冠心病危險(xiǎn)性28% DBP每5mmHg_冠心病危險(xiǎn)性24 SBP每10mmHg_腦卒中危險(xiǎn)性54 流行病學(xué)研究證明：當(dāng)血壓偏高水平或正常高值時(shí)，冠心病、腦卒中的發(fā)病率、及相對(duì)危險(xiǎn)度已顯著增高1999年年WHO/ISH高血

4、壓指南標(biāo)準(zhǔn)高血壓指南標(biāo)準(zhǔn)分類SBPDBP理想120 80正常13085正常高高血高血壓1601791001093級(jí)高血壓180110 收縮期高血壓14090成人高血壓：SBP140mmHg， DBP90mmHg分類 SBP DBP正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089高血壓 140 901級(jí)高血壓 140159 90992級(jí)高血壓 160179 1001093級(jí)高血壓 180 110 收縮期高血壓 140 體重的25% 肥胖 女體重的30%1. 體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI） BMI=體重（kg）/身高（

5、m）2 肥胖程度 BMI 超重 23 肥胖 25 2. 腰腹圍/臀圍比（wast/hip ratio WHR） WHR 男0.95 女0.85 肥胖中國(guó)肥胖標(biāo)準(zhǔn)：3. 腰圍 (WC ） 男85cm 女80cm 肥胖肥胖者攝入熱量過多體力活動(dòng)減少體重膽固醇胰島素抵抗,血糖血壓動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)冠狀動(dòng)脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán)冠心病、心肌梗死前瞻性研究資料表明向心性肥胖(腹部肥胖)較周圍性肥胖有較大的危險(xiǎn)性脂肪分布指數(shù)(WHR)與高血壓、總膽固醇等冠心病危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)（六）心臟?。┬呐K病 Heart Disease指原有基礎(chǔ)性心臟病者，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)增加風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣病變、Af 腦

6、栓塞細(xì)菌性心內(nèi)膜炎缺血性心臟病、冠心病 心絞痛、心肌梗死（七）其他因素 Other Factors遺傳 有家族史占4060體力活動(dòng)不足不良生活方式 高鹽飲食 高脂飲食 吸煙 酗酒四四.心腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防心腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防（一）一級(jí)預(yù)防（一）一級(jí)預(yù)防 Primary Prevention發(fā)病前預(yù)防，以無病防病健康促進(jìn)為主要手段1. 合理飲食（1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食 低脂脂肪總熱量30 低膽固醇膽固醇300mg/日舉例：朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期中、朝、美陣亡士兵心血管對(duì)照 美國(guó)18歲車禍青年冠狀動(dòng)脈情況（2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量（3）限鈉補(bǔ)鉀：WHO建議：每人每天食鹽5

7、克我國(guó)居民攝鹽量 北方1518克 南方 712克建議：1）減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品 2）增加含鉀食物（ 新鮮蔬菜、水果） 2、適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度： 1. 170年齡=適宜運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的心率 2. 最大目標(biāo)心率（220年齡） 6075%3. 戒煙限酒4. 積極治療與本病有關(guān)疾病 例 高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病5、 心理社會(huì)因素焦慮，驚恐，易怒等不良情緒神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 血液粘滯度小動(dòng)脈痙攣，血壓突然的心理應(yīng)激，情緒劇變 血壓，腦卒中 心電生理紊亂，嚴(yán)重心律失常，猝死 原有缺血性心臟病 心梗（二）二級(jí)預(yù)防（二）二級(jí)預(yù)防（Secondary Prevention ）臨床前期，發(fā)病期預(yù)防指對(duì)

8、已患心腦血管疾病的病人，強(qiáng)調(diào)三早早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療二級(jí)預(yù)防的原則二級(jí)預(yù)防的原則繼續(xù)落實(shí)、加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防措施,增強(qiáng)健康意識(shí),培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡等)采用簡(jiǎn)便、有效、安全、價(jià)廉的藥物,堅(jiān)持長(zhǎng)期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺癥狀保護(hù)靶器官免受損害兼顧其它危險(xiǎn)因素的治療不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命二級(jí)預(yù)防的防治措施1) 篩檢疾病和防治： 定期檢測(cè)血壓、血脂、血糖1.高血壓 目前我國(guó)現(xiàn)狀： 三高：患病率高、致殘率

9、高、死亡率高 三低：知曉率低、治療率低、控制率低 27% 12% 3%血壓篩檢對(duì)象（1）320歲，兒童和青少年：1次/年 （2）25歲，每次就診均測(cè)血壓 （3）血壓120139/8089mmHg：1次/月 （4）有高血壓家族史或其他危險(xiǎn)因素：24次/年 （5）高血壓者：經(jīng)常測(cè)防治措施非藥物治療藥物治療：其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP140-159或DBP90-99mmHg2級(jí)SBP160-179或DBP100-109mmHg3級(jí)SBP180或DBP 110mmHg無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危

10、按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后影響預(yù)后的因素心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存的臨床情況用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平（1-3級(jí)）男性55歲女性65歲吸煙總膽固醇5.72mmol/L糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男性55歲，女性65歲）加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素HDL降低LDL升高糖尿病伴微蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式血漿纖維蛋白原增高左心室肥厚（心電圖，心超或X線）蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高106-177 mmol/L超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸，髂，股或主動(dòng)脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 TIA心

11、臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤 癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視神經(jīng)乳頭水腫高血壓患者降壓治療原則由危險(xiǎn)分層決定降壓治療低危：以改善生活方式為主，6個(gè)月后無效再給藥物治療中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級(jí)高血壓以上可啟動(dòng)2種抗高血壓藥物治療降壓藥物治療利尿劑受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEIAT受體拮抗劑 (ARB)受體阻滯劑其它（復(fù)合制劑）降壓藥物的聯(lián)合用藥利尿劑+ 受體阻滯劑/ ACEI鈣離子拮抗劑+受體阻滯劑鈣離子拮抗劑+ ACEI / AT受體拮抗

12、劑受體阻滯劑+ 受體阻滯劑不適宜的聯(lián)合用藥 ACEI+ 受體阻滯劑受體阻滯劑+非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑降壓治療原則小劑量開始逐漸加量適當(dāng)聯(lián)合用藥如首選藥物反應(yīng)差或不能耐受應(yīng)改換其它種類提倡使用長(zhǎng)效制劑，改善依從性，減少血壓波動(dòng)，更好減少CVD危險(xiǎn)和靶器官損害對(duì)糖尿病與/或腎功能不全者應(yīng)及早應(yīng)用降壓藥物達(dá)標(biāo)治療高血壓是一終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療不同人群降壓治療的目標(biāo)血壓老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至130/80mmHg中青年高血壓病人：血壓降至130/85或120/80mmHg腦卒中：1、既往有腦血管史者血壓140/90mmHg2、急性

13、腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160180/90105mmHg 急性腦出血，血壓維持在150160/90100mmHg(一旦病情穩(wěn)定血壓控制在140/90mmHg)2.血脂篩檢對(duì)象：（1）20歲以上成年人：1次/5年 （2）40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠 心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃 色疣者：至少1年1次 （3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有 冠心病，腦血管病者：至少24次/年 （1次/3月）高血脂的治療非藥物治療藥物治療 膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧） 貝特類（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特） 他汀類（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他?。?煙酸及衍生物降脂目標(biāo)2004年NCEP-ATP膽固醇控制指南建議中危者-

14、有兩個(gè)或兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心 病風(fēng)險(xiǎn)10-20%） 目標(biāo)：LDL130mg/dl(3.38mmol/L)高危者-確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個(gè)以上心 血管危險(xiǎn)因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)20%） 目標(biāo)：LDL100mg/dl(2.6mmol/L)極高危者-確診冠心病，合并多種危險(xiǎn)因素（高血壓，糖 尿病，代謝綜合癥或嚴(yán)重的未控制的危險(xiǎn)因素） （10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)30%） 目標(biāo)：LDL70mg/dl(1.82mmol/L)ATP III 在不同的風(fēng)險(xiǎn)分組中開始生活方式干預(yù)和藥在不同的風(fēng)險(xiǎn)分組中開始生活方式干預(yù)和藥物治療的物治療的LDL膽固醇水平膽固醇水平風(fēng)險(xiǎn)分組風(fēng)險(xiǎn)分組LDL膽固醇目標(biāo)膽固醇目標(biāo)開始生活方開始生活方式干預(yù)式干預(yù)考慮藥物治療考慮藥物治療高危：高危：冠心病或相同風(fēng)險(xiǎn)疾病(10年風(fēng)險(xiǎn)20%)100mg/dl(可選擇目標(biāo)70mg/dl)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(LDL-C 100mg/d