胸腰椎脊柱骨折手術(shù)入路及技巧(醫(yī)療課件)

1、胸腰椎骨折入路胸腰椎骨折入路及手術(shù)技巧探討及手術(shù)技巧探討復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科 董董 健健1嚴選資料前言前言胸腰段骨折是否手術(shù)？胸腰段骨折是否手術(shù)？選擇何種手術(shù)？選擇何種手術(shù)？何時手術(shù)？何時手術(shù)？2嚴選資料是否手術(shù)？是否手術(shù)？非手術(shù)治療非手術(shù)治療Guttman等強調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與等強調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與神經(jīng)損傷缺乏明確相關(guān)性；保守治療骨塊神經(jīng)損傷缺乏明確相關(guān)性；保守治療骨塊吸收，椎管重新塑形。吸收，椎管重新塑形。3嚴選資料是否手術(shù)？是否手術(shù)？手術(shù)治療手術(shù)治療不穩(wěn)定型的壓縮骨折（椎體不穩(wěn)定型的壓縮骨折（椎體前緣高度高度減少30-30-50%50%，后凸畸形，

2、后凸畸形2525）爆裂骨折（爆裂骨折（椎管面積減少30%30%或或50%50%）有或無脊髓）有或無脊髓損傷損傷明確的不穩(wěn)定性骨折與骨折脫位神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷4嚴選資料是否手術(shù)？是否手術(shù)？是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷是否存在不穩(wěn)定是否存在不穩(wěn)定脊柱不穩(wěn)定：脊柱在生理負重情況下維持椎間關(guān)系脊柱不穩(wěn)定：脊柱在生理負重情況下維持椎間關(guān)系的能力喪失的能力喪失DENIS三柱理論三柱理論急性不穩(wěn)定急性不穩(wěn)定:骨或韌帶斷裂引起骨或韌帶斷裂引起慢性不穩(wěn)定慢性不穩(wěn)定:畸形不斷發(fā)展的結(jié)果畸形不斷發(fā)展的結(jié)果,可以引起疼痛、可以引起疼痛、神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷5嚴選資料手術(shù)目的手術(shù)目的恢復椎管容積恢

3、復椎管容積解除脊髓壓迫解除脊髓壓迫糾正畸形糾正畸形重建脊柱穩(wěn)定重建脊柱穩(wěn)定防止遲發(fā)神經(jīng)炎防止遲發(fā)神經(jīng)炎6嚴選資料手術(shù)入路的選擇手術(shù)入路的選擇前路還是后路？前路還是后路？ 前前 路路減壓徹底減壓徹底 直接切除突入椎管的致壓物直接切除突入椎管的致壓物融合率高融合率高 壓應(yīng)力作用壓應(yīng)力作用糾正后凸畸形容易糾正后凸畸形容易 直接糾正后凸畸形，重建脊柱正常序列直接糾正后凸畸形，重建脊柱正常序列脊柱更加穩(wěn)定脊柱更加穩(wěn)定 80%80%負荷分擔概念負荷分擔概念7嚴選資料后路間接減壓后路間接減壓緊張后縱韌帶的韌帶整復技術(shù)緊張后縱韌帶的韌帶整復技術(shù) 臨床和實驗證實這種韌帶整復機制減壓不徹底臨床和實驗證實這種韌帶整

4、復機制減壓不徹底椎管容積壓縮在椎管容積壓縮在1/31/3以內(nèi)以內(nèi) 后縱韌帶對移位骨塊整復作用有限后縱韌帶對移位骨塊整復作用有限大多數(shù)爆裂性骨折的后縱韌帶大多數(shù)爆裂性骨折的后縱韌帶 存在不同程度的損傷存在不同程度的損傷 手術(shù)入路的選擇手術(shù)入路的選擇前路還是后路？前路還是后路？ 8嚴選資料后路后路后外側(cè)切除一側(cè)椎弓根來減壓前方骨塊或后外側(cè)切除一側(cè)椎弓根來減壓前方骨塊或后路用器械將植骨塊頂回椎體內(nèi)，減壓也后路用器械將植骨塊頂回椎體內(nèi)，減壓也不徹底，而且牽拉脊髓有加重神經(jīng)損傷的不徹底，而且牽拉脊髓有加重神經(jīng)損傷的風險風險后路撐開沒有側(cè)前方撐開直接有效后路撐開沒有側(cè)前方撐開直接有效 后路手術(shù)大多數(shù)需要作

5、椎板切除減壓，會后路手術(shù)大多數(shù)需要作椎板切除減壓，會進一步加重爆裂骨折脊柱的不穩(wěn)定性。進一步加重爆裂骨折脊柱的不穩(wěn)定性。9嚴選資料后后 路路手術(shù)創(chuàng)傷小手術(shù)創(chuàng)傷小時間短時間短出血少出血少10嚴選資料如何選擇如何選擇骨折部位骨折部位傷后時間傷后時間脊髓受壓程度脊髓受壓程度術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度11嚴選資料前路手術(shù)適應(yīng)證前路手術(shù)適應(yīng)證 1.1. 脊柱骨折后有前脊髓損傷表現(xiàn)；脊柱骨折后有前脊髓損傷表現(xiàn)；2.2. 椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴重狹窄；椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴重狹窄；3.3. 陳舊性爆裂骨折伴不全癱；陳舊性爆裂骨折伴不全癱；4.4. 后方手術(shù)后前方致壓物仍存在

6、，且神經(jīng)功后方手術(shù)后前方致壓物仍存在，且神經(jīng)功能恢復不滿意；能恢復不滿意；5.5. 前方致壓的遲發(fā)性不全癱。前方致壓的遲發(fā)性不全癱。 12嚴選資料側(cè)方入路側(cè)方入路胸椎：剖胸經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑，肋橫胸椎：剖胸經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑，肋橫突切除顯露突切除顯露腰椎：剖腹經(jīng)腹腔或腹膜后途徑腰椎：剖腹經(jīng)腹腔或腹膜后途徑13嚴選資料側(cè)前方入路側(cè)前方入路經(jīng)胸腔入路經(jīng)胸腔入路胸腹聯(lián)合入路胸腹聯(lián)合入路經(jīng)腹膜后入路經(jīng)腹膜后入路14嚴選資料側(cè)前方入路優(yōu)點側(cè)前方入路優(yōu)點 暴露充分，減壓徹底暴露充分，減壓徹底 不影響脊柱后柱結(jié)構(gòu)不影響脊柱后柱結(jié)構(gòu) 減壓、植骨、固定同時進行減壓、植骨、固定同時進行 一期恢復脊柱穩(wěn)定性一期

7、恢復脊柱穩(wěn)定性側(cè)前方入路缺點側(cè)前方入路缺點創(chuàng)傷較大，出血較多15嚴選資料手術(shù)原則減壓+糾正畸形+植骨+內(nèi)固定16嚴選資料手術(shù)復位手術(shù)復位糾正節(jié)段后凸畸形糾正節(jié)段后凸畸形提供利于神經(jīng)組織恢復的最大空間提供利于神經(jīng)組織恢復的最大空間預防側(cè)凸畸形的發(fā)展：預防側(cè)凸畸形的發(fā)展：120矢狀面指數(shù)矢狀面指數(shù)SI概念概念=脊柱后凸畸形脊柱后凸畸形 - 正常外形正常外形17嚴選資料骨移植原理骨移植原理植骨融合技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)同樣重要植骨融合技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)同樣重要融合失敗則內(nèi)固定終將失敗融合失敗則內(nèi)固定終將失敗結(jié)構(gòu)性移植骨或植入物支撐結(jié)構(gòu)性移植骨或植入物支撐細致的去皮質(zhì)、小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)切除和大量細致的去皮質(zhì)、小關(guān)

8、節(jié)面關(guān)節(jié)切除和大量自體骨移植加強融合自體骨移植加強融合18嚴選資料內(nèi)固定器的目的復位：矯正畸形、維持矯形復位：矯正畸形、維持矯形固定：增加脊柱穩(wěn)定固定：增加脊柱穩(wěn)定最終達到脊柱骨性融合最終達到脊柱骨性融合19嚴選資料效果好的固定含義效果好的固定含義即刻穩(wěn)定性即刻穩(wěn)定性保持脊柱穩(wěn)定性，通過機械裝置避保持脊柱穩(wěn)定性，通過機械裝置避免上、下椎體負荷過重免上、下椎體負荷過重長期的生物曲度的維持長期的生物曲度的維持20嚴選資料手術(shù)時機手術(shù)時機不完全脊髓損傷：一周以后不完全脊髓損傷：一周以后進行性加重：急癥進行性加重：急癥合并脊髓完全損傷，傷后合并脊髓完全損傷，傷后2周左右進行周左右進行21嚴選資料手術(shù)側(cè)

9、的選擇手術(shù)側(cè)的選擇胸椎：兩側(cè)均可胸椎：兩側(cè)均可腰椎：左側(cè)較好腰椎：左側(cè)較好22嚴選資料23嚴選資料Transpleural approach24嚴選資料胸腹聯(lián)合入路胸腹聯(lián)合入路25嚴選資料經(jīng)腹膜后入路經(jīng)腹膜后入路26嚴選資料Retropleural approach27嚴選資料小切口側(cè)方入路小切口側(cè)方入路28嚴選資料小切口側(cè)方入路小切口側(cè)方入路29嚴選資料肋骨處理肋骨處理30嚴選資料胸腰段內(nèi)固定回顧胸腰段內(nèi)固定回顧Harrington技術(shù)技術(shù) 1962年年Luque 1973年墨西哥年墨西哥Edwards套棒套棒Harrington高分子套棒高分子套棒 1986年年31嚴選資料棒系統(tǒng)缺點棒系統(tǒng)

10、缺點固定節(jié)段長，影響椎體活動固定節(jié)段長，影響椎體活動達不到三柱固定達不到三柱固定暴露大，出血多暴露大，出血多32嚴選資料椎弓根螺釘系統(tǒng)椎弓根螺釘系統(tǒng)板系統(tǒng)：鋼板螺釘板系統(tǒng)：鋼板螺釘 Steffec, Roy-Steffec, Roy-Camille, AO, LouisCamille, AO, Louis等等棒系統(tǒng)：棒螺釘棒系統(tǒng)：棒螺釘 Verment, C.D. Dick, Verment, C.D. Dick, R-FR-F等等33嚴選資料椎弓根螺釘系統(tǒng)優(yōu)點椎弓根螺釘系統(tǒng)優(yōu)點固定節(jié)段短，不影響鄰近椎體活動固定節(jié)段短，不影響鄰近椎體活動達到三柱固定，穩(wěn)定性好達到三柱固定，穩(wěn)定性好適應(yīng)癥廣泛，

11、療效好適應(yīng)癥廣泛，療效好不但可矯正冠狀面和矢狀面畸形，還可矯不但可矯正冠狀面和矢狀面畸形，還可矯正旋轉(zhuǎn)畸形正旋轉(zhuǎn)畸形34嚴選資料側(cè)前方內(nèi)固定側(cè)前方內(nèi)固定Kaneda日本北海道大學研制，包括椎弓根螺釘，日本北海道大學研制，包括椎弓根螺釘，帶葉片椎體板和螺棒帶葉片椎體板和螺棒Armstrong 89年加拿大年加拿大DunnKostuik-HarringtonZ-plateCentaurProfileMacsTL35嚴選資料ZPLATE鋼板鋼板螺栓螺栓螺釘螺釘鎖定螺帽鎖定螺帽墊片墊片36嚴選資料37嚴選資料手術(shù)技巧手術(shù)技巧測量螺釘長度測量螺釘長度螺栓定位螺栓定位38嚴選資料打孔打孔螺栓向前傾斜螺栓向

12、前傾斜100螺栓的頭部植入皮螺栓的頭部植入皮質(zhì)不能超過質(zhì)不能超過1/239嚴選資料撐開復位撐開復位40嚴選資料測量植骨塊尺寸測量植骨塊尺寸植入植骨塊植入植骨塊41嚴選資料選用合適的鋼板選用合適的鋼板放置鋼板放置鋼板42嚴選資料完成后的結(jié)構(gòu)完成后的結(jié)構(gòu)43嚴選資料T12, Profile44嚴選資料L1, Z-plate45嚴選資料L246嚴選資料L3, Centaur47嚴選資料L1爆裂骨折爆裂骨折48嚴選資料側(cè)前方減壓術(shù)后側(cè)前方減壓術(shù)后CT表現(xiàn)表現(xiàn)49嚴選資料50嚴選資料術(shù)后術(shù)后CT表現(xiàn)表現(xiàn)51嚴選資料陳舊性爆裂骨折陳舊性爆裂骨折殘留神經(jīng)癥狀殘留神經(jīng)癥狀兩年以內(nèi)兩年以內(nèi)翻修手術(shù)仍然有效翻修手

13、術(shù)仍然有效T7T7骨折骨折52嚴選資料小切口技術(shù)（小切口技術(shù)（TTATTA），），miaspasmiaspas53嚴選資料T5、6病變，小切口手術(shù)病變，小切口手術(shù)macsTL54嚴選資料后路手術(shù)后路手術(shù)優(yōu)點：優(yōu)點：操作簡單操作簡單時間短時間短手術(shù)風險小手術(shù)風險小間接減壓，不夠徹底間接減壓，不夠徹底后凸畸形的矯正率低后凸畸形的矯正率低 椎板切除加重了后柱不穩(wěn)定椎板切除加重了后柱不穩(wěn)定缺點：缺點：55嚴選資料顯露顯露56嚴選資料經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定57嚴選資料1、L258嚴選資料S4 Spinal System59嚴選資料前柱嚴重損傷前柱嚴重損傷過分依賴器械復過分依賴器械復位位60

14、嚴選資料L1骨折，術(shù)后未植骨骨折，術(shù)后未植骨61嚴選資料前后路聯(lián)合前后路聯(lián)合適于三柱嚴重損傷，脊柱不穩(wěn)定的爆適于三柱嚴重損傷，脊柱不穩(wěn)定的爆裂骨折裂骨折62嚴選資料L4L4三柱爆裂骨折三柱爆裂骨折63嚴選資料64嚴選資料SSE+MacsTL65嚴選資料L1陳舊性陳舊性66嚴選資料L1，Moss- Miami67嚴選資料L2爆裂骨折，三柱損傷爆裂骨折，三柱損傷68嚴選資料69嚴選資料70嚴選資料前后路聯(lián)合手術(shù)的順序前后路聯(lián)合手術(shù)的順序先前路支撐固定，再后路減壓融合先前路支撐固定，再后路減壓融合骨折脫位和多個神經(jīng)根卡壓，先后路復位骨折脫位和多個神經(jīng)根卡壓，先后路復位減壓，再前路支撐植骨分擔負荷減壓

15、，再前路支撐植骨分擔負荷71嚴選資料患者，女性，腰患者，女性，腰1爆裂骨折爆裂骨折內(nèi)固定失敗翻修病例72嚴選資料術(shù)前術(shù)前CT可見骨折塊明顯壓迫脊髓可見骨折塊明顯壓迫脊髓73嚴選資料術(shù)后術(shù)后X線表現(xiàn)，可見線表現(xiàn)，可見1枚螺釘打入椎間枚螺釘打入椎間隙，鈦網(wǎng)位置好。隙，鈦網(wǎng)位置好。74嚴選資料術(shù)后術(shù)后MRI，脊髓減壓徹底，脊髓減壓徹底75嚴選資料術(shù)后半年，隱約可見鈦網(wǎng)下陷術(shù)后半年，隱約可見鈦網(wǎng)下陷76嚴選資料術(shù)后術(shù)后1年，鈦網(wǎng)下陷、松動，鋼板也明年，鈦網(wǎng)下陷、松動，鋼板也明顯松動。顯松動。77嚴選資料翻修后的翻修后的X線表現(xiàn)線表現(xiàn)78嚴選資料前路手術(shù)的注意要點前路手術(shù)的注意要點體位絕對側(cè)臥位，固定確切體位絕對側(cè)臥位，固定確切小心結(jié)扎肋間動靜脈，腰動、靜脈小心結(jié)扎肋間動靜脈，腰動、靜脈處理傷椎時，用髓核鉗、刮匙逐步把突入處理傷椎時，用髓核鉗、刮匙逐步把突入椎管內(nèi)的骨片一一去除椎管內(nèi)的骨片一一去除上下椎體保留部分終板上下椎體保留部分終板79嚴選資料撐開椎體間隙，避免過度撐開椎體間隙，避免過度植骨塊適度加壓，避免側(cè)彎植骨塊適度加壓，避免側(cè)