深圳民生婦科醫(yī)院手術(shù)室護理文書規(guī)范應(yīng)用

1、深圳民生婦科醫(yī)院手術(shù)室護理文書規(guī)范應(yīng)用http:/http:/u有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益u避免醫(yī)療糾紛避免醫(yī)療糾紛http:/u客觀、真實、準確、及時、完整；客觀、真實、準確、及時、完整；u簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復(fù)記錄；簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復(fù)記錄；u護理措施得當全面、承上啟下、反映專科特點、體現(xiàn)護理行為、前后內(nèi)部護理措施得當全面、承上啟下、反映?？铺攸c、體現(xiàn)護理行為、前后內(nèi)部 不矛盾，有效果評價；不矛盾，有效果評價；u使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、 疾病名稱可以使

2、用外文；疾病名稱可以使用外文；u書寫時間強調(diào)實時性，即隨時做隨時記，并由相應(yīng)護士及時簽全名，進修書寫時間強調(diào)實時性，即隨時做隨時記，并由相應(yīng)護士及時簽全名，進修u護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄 應(yīng)有注冊護士審閱并簽名應(yīng)有注冊護士審閱并簽名 （分子式簽名）；（分子式簽名）；u因搶救而未及時書寫護理記錄時，應(yīng)在搶救后因搶救而未及時書寫護理記錄時，應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記；小時內(nèi)及時據(jù)實補記；u書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍黑墨水筆書寫；書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍黑墨水筆書寫；u明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行、誰

3、簽名、誰負責。明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責。http:/u不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用 雙線劃在錯字上，護士本人寫錯雙線劃在錯字上，護士本人寫錯5個字以上要求重抄。個字以上要求重抄。u護長及上級護士審核修改下級護士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽護長及上級護士審核修改下級護士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽 名注明修改時間（每修改一處應(yīng)有修改者在本班段簽名和日期）名注明修改時間（每修改一處應(yīng)有修改者在本班段簽名和日期） 修改時要保持原記錄清楚可辯。每頁修改修改時要保持原記錄清楚可辯。每頁修改5處以上須重抄

4、，重抄時處以上須重抄，重抄時 應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。http:/術(shù)前準備單術(shù)前準備單手術(shù)安全核對單手術(shù)安全核對單手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單另設(shè)：另設(shè)：手術(shù)病人交接記錄單手術(shù)病人交接記錄單手術(shù)病人壓瘡評估預(yù)防記錄單手術(shù)病人壓瘡評估預(yù)防記錄單 須放在病歷中，須放在病歷中，可復(fù)印可復(fù)印http:/ 術(shù)前準備單是為患者所做全部術(shù)前準備工作的綜合記錄。術(shù)前準備單是為患者所做全部術(shù)前準備工作的綜合記錄。 包括：一、患者身份核對包括：一、患者身份核對 二、術(shù)前準備工作二、術(shù)前準備工作 三、帶入手術(shù)室物品核對三、帶入手術(shù)室物品核對http:/ http:/http:/ 手術(shù)安全核對

5、單是指在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手手術(shù)安全核對單是指在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)術(shù)/ /巡回護士對手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進行術(shù)前最后確認和核對。在此程序后，巡回護士對手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進行術(shù)前最后確認和核對。在此程序后，方可開始實施消毒、麻醉和手術(shù)。方可開始實施消毒、麻醉和手術(shù)。http:/http:/ 手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)

6、中護理情況，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。http:/http:/器械器械名稱名稱術(shù)前術(shù)前清點清點術(shù)中術(shù)中添加添加關(guān)切關(guān)切口前口前關(guān)切關(guān)切口后口后器械器械名稱名稱術(shù)前術(shù)前清點清點術(shù)中術(shù)中添加添加關(guān)切關(guān)切口前口前關(guān)切關(guān)切口后口后蚊 彎骨膜剝離器小 彎神經(jīng)剝離子中 彎咬 骨 鉗皮 鉗槍狀咬骨鉗有齒直鉗老 虎 鉗持針鉗刮 匙巾 鉗尺圈 鉗骨 鉤縫 針持骨鉗鑷 子螺絲持吸引頭螺絲批長彎鉗骨 鑿扁桃鉗骨 錘直角鉗克氏針胸科鉗螺絲釘、螺帽手術(shù)

7、剪鋼 板刀 柄椎板鉤刀 片脊椎牽開器闌尾鉤骨水核鉗靜脈鉤爬 鉤S拉鉤骨牽開器腹部牽開器電刀擦帶線針神經(jīng)拉鉤針 頭名 稱名 稱術(shù)前術(shù)前清點清點術(shù)中術(shù)中添加添加雙層紗腹 墊帶線小紗粒帶線紗球縫 針洗手護士巡回護士關(guān)閉體腔前核對人員關(guān)閉體腔前核對人員關(guān)閉體腔后核對人員關(guān)閉體腔后核對人員術(shù)前核對人員術(shù)前核對人員手術(shù)器械敷料登記單（骨科）手術(shù)器械敷料登記單（骨科）關(guān)空腔臟器前核關(guān)空腔臟器前核對對關(guān)切口后核對關(guān)切口后核對關(guān)切口前核對關(guān)切口前核對滅菌時間： 滅菌時間： 滅菌器械標識（可粘貼） 滅菌器械標識（可粘貼）器械名稱： 器械名稱：打包人員： 打包人員：器械器械名稱名稱術(shù)前術(shù)前清點清點術(shù)中術(shù)中添加添加關(guān)

8、切關(guān)切口前口前關(guān)切關(guān)切口后口后器械器械名稱名稱術(shù)前術(shù)前清點清點術(shù)中術(shù)中添加添加關(guān)切關(guān)切口前口前關(guān)切關(guān)切口后口后蚊 彎咬骨鉗小 彎神經(jīng)分離器中 彎活檢鉗皮 鉗顯微器械針 持垂體瘤器械巾 鉗頭皮夾鉗圈 鉗槍狀咬骨鉗鑷 子棉片板吸引頭剪 刀頭皮拉鉤刀 柄針 頭刀 片乳突牽開器針 頭腰椎穿刺針腦室穿刺針腦壓板骨膜剝離器名 稱名 稱術(shù)前術(shù)前清點清點術(shù)中術(shù)中添加添加雙層紗腹 墊縫 針棉 片洗手護士巡回護士 滅菌器械標識（可粘貼） 滅菌器械標識（可粘貼）器械名稱： 器械名稱：打包人員： 打包人員：滅菌時間： 滅菌時間：手術(shù)器械敷料登記單（腦科）手術(shù)器械敷料登記單（腦科）關(guān)空腔臟器前核對關(guān)空腔臟器前核對關(guān)切口

9、后核對關(guān)切口后核對關(guān)切口前核對關(guān)切口前核對關(guān)閉體腔前核對人員關(guān)閉體腔前核對人員關(guān)閉體腔后核對人員關(guān)閉體腔后核對人員術(shù)前核對人員術(shù)前核對人員http:/http:/u巡回護士與麻醉護士交接巡回護士與麻醉護士交接u麻醉護士與病房護士交接麻醉護士與病房護士交接u巡回護士與手術(shù)醫(yī)生交接巡回護士與手術(shù)醫(yī)生交接u手術(shù)醫(yī)生與病房護士交接手術(shù)醫(yī)生與病房護士交接u巡回護士與巡回護士交接巡回護士與巡回護士交接手術(shù)病人交接記錄單包括五部分：手術(shù)病人交接記錄單包括五部分：http:/廣廣 東東 省省 人人 民民 醫(yī)醫(yī) 院院 手手 術(shù)術(shù) 病病 人人 交交 接接 記記 錄錄 單單 年年 月月 日日 姓姓 名名 ： _ 住

10、住 院院 號號 ： _ 性性 別別 ： _ 年年 齡齡 ： _ 病病 區(qū)區(qū) ： _ 床床 號號 ： _ 手手 術(shù)術(shù) 間間 ： _ 第第 _臺臺 手手 術(shù)術(shù) 部部 位位 _ 1、 巡 回 護 士 與 麻 醉 護 士 交 接 班 記 錄 1、 口 頭 交 班 項目 ： 麻 醉方 式 、 手術(shù) 名 稱 、手 術(shù) 部 位、引 流 部 位 及 數(shù) 量 、 出 血 量 （ 詳 見 護 理 記 錄 單 ） 2、 皮 膚 情 況 ： 正 常 異 常 （見 術(shù) 中 護理 記 錄 單） 3、 手 術(shù) 體 位 ： 平 臥 側(cè) 臥 俯 臥 截 石 4、 止 血 帶 使 用 ： 無 有 部 位 ： 5、 帶 回 病 區(qū)

11、 的 用 物 ： 1） 照 片 ： 無 有 _ 張 2） 藥 物 ： 無 有 名 稱 _ 3） 其 它 ： _ 6、 輸 液 部 位 ： 1） 上 肢 ： 左 右 2） 下肢 ： 左 右 3） 鎖 穿 ： 有 無 4） 其 它 ： 6、 口 頭 交班 已 輸 入液 體 總 量， 其 中林 格 氏 乳酸 液 、代血 漿 及 其 它 的 量 （ 詳 見 護 理 記 錄 單 ） 7、 血 制 品： 口 頭交 班 已 輸入 紅 細 胞及 血 漿 的量 （ 詳見護 理 記 錄 單 ） 未 輸 入 紅 細 胞_ u、 未 輸 入 血 漿 _u。 8、留 置尿 管： 無 有 尿 量 _ml（ 交 班 時 的

12、 量 ） 9、 病 人 體 表 及 衣 褲 是 否 有 污 血 ： 有 無 交 班 人 員 _接 班 人 員 _ 時 分 2、麻 醉 護 士 與 病 區(qū) 護 士 交 接 班 記 錄 1、 口 頭 交 班 項目 ：麻醉 方 式、手 術(shù) 名稱 、手術(shù) 部 位 、引 流 部 位 及 數(shù) 量 、 出 血 量 2、 皮 膚 情 況 ：正 常 異 常（ 見術(shù) 中 護 理記 錄 單 ） 3、 手 術(shù) 體 位 ： 平 臥 側(cè) 臥 俯 臥 截 石 4、 止 血 帶 使 用 ： 無 有 部 位 ： 5、 帶 回 病 區(qū) 的 用 物 ： 1） 照 片 ： 無 有 _ 張 2） 藥 物 ： 無 有 名 稱 _ 3）

13、其 它 ： _ 6、 輸 液 部 位 ： 1）上 肢 ： 左 右 2）下 肢： 左 右 3） 鎖 穿 ： 有 無 4） 其 它 ： 6、口 頭交 班 已 輸入 液 體 總量 ，其 中 林 格氏 乳 酸 液、代血 漿 及 其 它 的 量 （ 詳 見 護 理 記 錄 單 ） 7、血 制品 ：口 頭 交 班已 輸 入 紅細 胞 及 血漿 的 量（ 詳 見護 理 記 錄 單 ） 未 輸 入 紅 細 胞_ u、 未 輸 入 血 漿 _u。 8、 留 置 尿 管 ： 無 有 尿 量 _ml （ 交 班 時 的 量 ） 9、 病 人 體 表 及 衣 褲 是 否 有 污 血 ： 有 無 交 班 人 員 _接

14、班 人 員 _ 時 分 3、 巡 回 護 士 與 手 術(shù) 醫(yī) 生 交 接 照 片 ： 無 有 共 _張 藥 物 ： 無 有 活 動 假 牙 ： 無 有 其 它 物 品 ： 無 有 _ 引 流 部 位 ： 無 有 _ 輸 液 部 位 ； 無 有 _ 交 班 人 員 ： _ 接 班 人 員 ： _ _時 _分 4、 手 術(shù) 醫(yī) 生 與 病 區(qū) 護 士 交 接 照 片 ： 無 有 共 _張 藥 物 ： 無 有 活 動 假 牙 ： 無 有 其 它 物 品 ： 無 有 _ 引 流 部 位 ： 無 有 _ 輸 液 部 位 ； 無 有 _ 交 班 人 員 ： _ 接 班 人 員 ： _ _時 _分 說 明

15、： 1、 接 病 人 時 的 交 接 以 術(shù) 前 準 備 單 為 準 。 2、 需 入 復(fù) 蘇 的 病 人 填 寫 1、 2 項 ； 不 需 入 復(fù) 蘇 室 的 填 寫 3、 4 項 。 http:/http:/手術(shù)病人壓瘡評估與預(yù)防記錄單手術(shù)病人壓瘡評估與預(yù)防記錄單http:/廣廣 東東 省省 人人 民民 醫(yī)醫(yī) 院院 手手 術(shù)術(shù) 病病 人人 壓壓 瘡瘡 評評 估估 與與 預(yù)預(yù) 防防 記記 錄錄 單單 姓名：-性別：男/女 年齡：-歲 病區(qū)：-床號：-住院號- 以下情況需采取預(yù)防措施： 1、依據(jù)以下評估表，分值10 分。 2、俯臥位的頸椎手術(shù)； 3、俯臥位、側(cè)臥位、截石位、骨科牽引手術(shù)超過 2

16、 小時； 根據(jù)評 估結(jié) 果，在 手術(shù) 中有發(fā) 生和 加重壓 瘡的 可能， 我們 會盡力 幫助 患者減 輕壓 瘡的發(fā)生和發(fā)展，希望得到患者和家屬的理解和配合。 患者/家屬簽名：-（與患者關(guān)系：-）時間：-年-月-日-時 預(yù)防措施： 病病 人人 壓壓 瘡瘡 評評 估估 表表 評估：-分。 體型 危險部位的皮膚類型 性別和年齡 其他危險 組織營養(yǎng)不良 惡液質(zhì) 8 心衰 5 外周血管病 5 貧血 2 抽煙 1 正常 0 偏胖 1 肥胖 2 消瘦 3 正常 0 菲薄 1 干燥 1 水腫 1 潮濕 1 顏色異常 2 男 1 女 2 14-49 1 50-64 2 65-74 3 75-80 4 81+ 5 神經(jīng)性障礙 控便能力 活動情況 飲食與食欲 糖尿病 4-6 多發(fā)性硬化 4-6 腦血管意外 4-6 大手術(shù)/創(chuàng)傷 腰以下/脊椎 5 手術(shù)時間2 小時 5 藥物