院感科質(zhì)控督查方案(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)院感染管理督查考核制度（一）重點科室每月督查內(nèi)容：1、 供應(yīng)室：督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心3個最新強(qiáng)制性規(guī)范，結(jié)合我院供應(yīng)室制度。主要督查內(nèi)容：工作流程及操作規(guī)范，個人職業(yè)安全防護(hù)，器械設(shè)備清洗質(zhì)量（包括手術(shù)器械、胸腔鏡、呼吸機(jī)管路等），滅菌效果監(jiān)測及結(jié)果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅菌的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測）手衛(wèi)生環(huán)境和物品、器械采樣監(jiān)測。2、 手術(shù)室：督查依據(jù)：衛(wèi)生部«手術(shù)室管理規(guī)范»相關(guān)章節(jié)，我院«手術(shù)室院感管理制度»、«污染手術(shù)管理制度»、«手術(shù)室著裝制度»«外來手術(shù)

2、器械管理制度»等規(guī)定。主要內(nèi)容：層流手術(shù)室空氣、環(huán)境清潔消毒（包括每日手術(shù)前、連臺手術(shù)間及每日手術(shù)結(jié)束后）和采樣監(jiān)測結(jié)果進(jìn)、出手術(shù)室人員著裝無菌操作規(guī)范污染手術(shù)管理外科手消毒快速壓力滅菌器的監(jiān)測（物理、化學(xué)、生物監(jiān)測）醫(yī)療廢物外來手術(shù)器械管理。3、 內(nèi)鏡室：督查依據(jù)：衛(wèi)生部«內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范»（2004年版）、«消毒技術(shù)規(guī)范»主要內(nèi)容：清潔消毒流程規(guī)范（包括清洗酶洗消毒時間、浸泡時整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等）和書面記錄；手術(shù)操作人員、內(nèi)鏡洗消人員的隔離防護(hù)措施；各類采樣監(jiān)測：空氣、氣管鏡、戊二醛、手部等醫(yī)療廢物管理4、 IC

3、U：督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項檢查要求、我院«ICU院感管理制度»主要內(nèi)容：環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備（主要為呼吸機(jī)）的清潔和定期消毒；前瞻性監(jiān)測的完整性和正確性，尤其是VAP的專項監(jiān)測；三根導(dǎo)管（氣管插管、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管）相關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施；多重耐藥菌病例的隔離；床旁氣管鏡的規(guī)范清洗消毒；ICU院感病例的診斷和及時上報，要求發(fā)生院感病例及時診斷上報、及時發(fā)現(xiàn)上報院感暴發(fā)事件并配合調(diào)查；手衛(wèi)生；5、 檢驗科：督查依據(jù)：衛(wèi)生部«醫(yī)療廢物管理條例»«醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法»«自體輸血室院感管理制度»主要內(nèi)容：

4、個人防護(hù)和生物安全；醫(yī)療廢物管理；手衛(wèi)生6、 導(dǎo)管室：督查依據(jù)：上海市院感質(zhì)控中心專項檢查要求、我院«導(dǎo)管室院感管理制度»主要內(nèi)容：工作流程；無菌操作規(guī)范；一次性、無菌物品管理；手衛(wèi)生；環(huán)境清潔消毒監(jiān)測；醫(yī)療廢物管理7、 發(fā)熱門診：督查依據(jù)：衛(wèi)生部«甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南»、«隔離技術(shù)規(guī)范»、我院«發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)用品（PPE）使用的SOP »主要內(nèi)容：三區(qū)劃分和流程；個人職業(yè)安全防護(hù)用品的正確應(yīng)用；疑似和確診甲流病例的隔離；環(huán)境清潔消毒；傳染病例上報（除結(jié)核外）；醫(yī)療廢物管理（二）消毒液和物

5、體采樣監(jiān)測：督查依據(jù)：衛(wèi)生部«消毒技術(shù)規(guī)范»督查內(nèi)容：環(huán)境物品采樣每月監(jiān)測指定病區(qū)，每季度達(dá)到全院各科室和病區(qū)均有監(jiān)測和記錄。（三）手衛(wèi)生：督查依據(jù)：衛(wèi)生部«醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范»督查內(nèi)容：手衛(wèi)生知識、依從性和手部采樣。重點科室月月查，其他科室在抽查的基礎(chǔ)上，每月一個科室對全體醫(yī)護(hù)人員采樣，每季度所有科室均有督查。（四）醫(yī)療廢物：督查依據(jù)：衛(wèi)生部«醫(yī)療廢物管理條例»«醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法»督查內(nèi)容：各病區(qū)分類收集、暫存規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范醫(yī)療廢物貯存點（五）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用：督查依據(jù)：衛(wèi)生部«關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）»抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、上海市院感質(zhì)控中心專項檢查要求、我院«胸外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用規(guī)范»督查內(nèi)容：是否帶入手術(shù)室；用藥天數(shù)；用藥合理性（病歷記錄）類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物用藥率<30%,用藥天數(shù)<24h。（六）督查結(jié)果反饋和改進(jìn)：1、 督查中發(fā)現(xiàn)問題向相關(guān)科室發(fā)書面整改通知，提出整改要求，院感科對督查結(jié)果公示考核，并