冠狀動(dòng)脈造影指南(上)

1、WORD格式冠狀動(dòng)脈造影指南（上）作者：蓋魯粵來(lái)源：解放軍總醫(yī)院2004-12-614:18:08點(diǎn)擊： 4891 次 2004-12-614:18:08冠脈造影是目前能在活體顯示其解剖結(jié)構(gòu)的唯一的方法。年o首先開(kāi)展經(jīng)肱動(dòng)脈切開(kāi)行冠脈造影。經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈的方法是年所介紹, 年和第一次應(yīng)用, 年和加以改進(jìn) , 。目前 , 冠脈的介入治療和手術(shù)治療都基于其造影, 冠脈造影還被廣泛應(yīng)用于對(duì)冠心病患者預(yù)后的評(píng)價(jià)和估計(jì) , 基于冠脈造影的冠脈血流儲(chǔ)備測(cè)定還可以提供功能指標(biāo)。第節(jié)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證隨著技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)而擴(kuò)大。對(duì)于冠脈的適應(yīng)證, 有句名言, 只要操作醫(yī)生稱職合格 , 設(shè)備完善 , 對(duì)患者的危險(xiǎn)性在

2、可以接受的范圍, 凡是需要顯示冠脈才能解決的臨床問(wèn)題都有冠脈造影的指征。但應(yīng)用最多的適應(yīng)證是對(duì)已高度懷疑為冠心病的患者作進(jìn)一步的檢查, 如藥物治療效果不好, 估計(jì)要做再血管化治療的心絞痛患者；患者的心絞痛也許不重, 但其他檢查提示多支血管病變, 左主干病變；不穩(wěn)定型心絞痛 , 如新發(fā)生的心絞痛, 梗死后心絞痛 , 變異型心絞痛等。另外一組患者冠心病的診斷不明確, 需要做冠脈造影予以澄清, 如不典型的胸痛, 無(wú)創(chuàng)檢查的結(jié)果模棱兩可；難以解釋的心衰或室性心律失常；擬進(jìn)行其他較大手術(shù)而又懷疑冠心病的患者, 包括心電圖異常（波, 改變） , 不典型心絞痛 , 年齡歲的患者；擬進(jìn)行心臟手術(shù)的患者, 如年

3、齡歲應(yīng)常規(guī)行冠脈造影。他們的適應(yīng)證可能會(huì)有一些爭(zhēng)論。年美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)冠脈造影委員會(huì)制定了冠脈造影適應(yīng)證，見(jiàn)表。表冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證無(wú)癥狀的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù), 如左主干病變、多支血管病變、左室功能受損患者的職業(yè)對(duì)其他人的安全有影響, 如飛行員、汽車司機(jī)、消防隊(duì)員、警察、運(yùn)動(dòng)員等可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后有癥狀的患者藥物、溶栓或搭橋手術(shù)治療效果不好的患者不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛心絞痛合并下列情況者: 非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)同時(shí)有心肌梗死、高血壓的歷史和心電圖改變不能耐受藥物治療基于職業(yè)和生活習(xí)慣的考慮反復(fù)不明原因的肺水腫有心絞痛或非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺

4、血證據(jù)的患者在施行血管手術(shù)前心肺復(fù)蘇成功,Z 專業(yè)資料整理WORD格式但沒(méi)有急性心肌梗死的患者不典型胸痛心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全的癥狀或征象急性心肌梗死恢復(fù)期休息或輕微活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛左心功能不全, 特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)非波心肌梗死瓣膜疾病欲施行瓣膜手術(shù) , 胸部不適 , 心電圖提示冠心病歲的男性患者, 絕經(jīng)后的女性患者欲施行瓣膜手術(shù)先天性心臟病續(xù)表有冠心病癥狀或征象的患者懷疑冠脈畸形歲的男性患者, 絕經(jīng)后的女性患者欲施行根治手術(shù)其他情況主動(dòng)脈病無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭歲的男子或絕經(jīng)后的女性肥

5、厚型心肌病患者伴心絞痛 , 藥物治療無(wú)效欲施行手術(shù)第節(jié)冠狀動(dòng)脈和左室造影的入路一、經(jīng)股動(dòng)脈法以下所要介紹的冠脈造影方法都要穿刺股動(dòng)脈, 股動(dòng)脈也是冠脈介入治療最常選用的入路, 大多數(shù)心臟介入治療的設(shè)備和器械也都是為股動(dòng)脈入路而設(shè)計(jì)的。之所以選用股動(dòng)脈是圖腹股溝區(qū)解剖模式圖因?yàn)楣蓜?dòng)脈的內(nèi)徑大, 血液循環(huán)不容易受損。小到的造影導(dǎo)管, 大到的導(dǎo)管, 都可以通過(guò)穿刺的方法從股動(dòng)脈置入, 大多數(shù)的導(dǎo)管拔除后不用手術(shù)修復(fù), 只需按壓一段時(shí)間便可。股動(dòng)脈的自身修復(fù)也很快 , 反復(fù)穿刺也不致造成很大問(wèn)題, 甚至可以在小時(shí)內(nèi)再次置入動(dòng)脈鞘管。動(dòng)脈鞘管也可留置日而不會(huì)損傷血管。大多數(shù)初學(xué)者學(xué)習(xí)心導(dǎo)管技術(shù)是從股動(dòng)脈

6、穿刺開(kāi)始, 但這并不意味股動(dòng)脈穿刺很簡(jiǎn)單。可以設(shè)想, 如果因穿刺造成股動(dòng)脈夾層、腹膜后血腫、腹股溝血腫, 無(wú)論其后的介入治療計(jì)劃得如何好, 也不得不終止。特別是如果在術(shù)中要用溶栓藥, 術(shù)后要加強(qiáng)抗凝 ,有一個(gè)腹股溝血腫是很使人頭痛的。在介紹股動(dòng)脈的穿刺方法前先復(fù)習(xí)一下腹股溝區(qū)的解剖（圖）, 股動(dòng)脈和股靜脈穿行于腹股溝韌帶之下 , 股骨頭和恥骨上支之上。股神經(jīng)在最外側(cè), 股動(dòng)脈居中 , 股靜脈在最內(nèi)側(cè)。腹股溝韌帶以上是腹腔, 因此穿刺點(diǎn)應(yīng)在腹股溝韌帶下, 過(guò)高可能造成腹膜后血腫。為避免腹膜后血腫 , 初學(xué)者一般在較低點(diǎn)穿刺, 以為穿刺點(diǎn)越低越安全, 但實(shí)際上是穿刺過(guò)低, 導(dǎo)絲可能于股動(dòng)脈在股骨頭

7、的彎曲處受阻 , 而且在術(shù)后因沒(méi)有“骨性平臺(tái)”而止血困難。切不可把腹股溝皺褶當(dāng)作韌帶, 肥胖患者的皺褶低于韌帶 , 而較瘦患者的皺褶可高于韌帶。作者的經(jīng)驗(yàn)是在穿刺前先摸準(zhǔn)韌帶的位置, 并肯定在穿刺點(diǎn)下有較硬的“骨性平臺(tái)” , 以便拔管后壓迫止血（圖）。Z 專業(yè)資料整理WORD格式圖股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇第個(gè)穿刺點(diǎn)過(guò)高 , 針尖進(jìn)入腹腔。第個(gè)穿刺點(diǎn)過(guò)低失去術(shù)后壓迫的“骨性平臺(tái)”。第個(gè)穿刺點(diǎn)恰好在“骨性平臺(tái)”之上圖是股動(dòng)脈穿刺的方法和步驟。局部麻醉: 這一步驟常被忽視 , 有的術(shù)者為追求速度甚至未等麻醉生效便開(kāi)始穿刺, 給患者造成痛苦。作者認(rèn)為滿意的麻醉是很重要的, 如果患者因疼痛不能很好地配合反而會(huì)

8、耽誤時(shí)間。常用或的利多卡因局部麻醉, 先注射皮丘 , 然后在穿刺針要經(jīng)過(guò)的路徑麻醉 , 估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈的深度后在股動(dòng)脈的上下、左右浸潤(rùn)麻醉。在注射麻藥前要回吸, 以免麻藥直接注入血管內(nèi)。一般要注射麻藥左右。局麻后患圖股動(dòng)脈穿刺的手法用左手示指和中指固定股動(dòng)脈, 右手持針 , 進(jìn)針角度°。：股動(dòng)脈：髂外動(dòng)脈：腹股溝韌帶：股深動(dòng)脈：恥骨：股淺動(dòng)脈圖送入導(dǎo)絲和動(dòng)脈鞘者有時(shí)也會(huì)感到頭暈,這是利多卡因的作用 , 多能很快消失。股動(dòng)脈穿刺: 過(guò)去比較常用的是前后壁穿刺的方法。術(shù)者用左手示指和中指觸摸股動(dòng)脈的搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn), 穿刺時(shí)針頭與動(dòng)脈呈°, 緩慢進(jìn)針直到有股動(dòng)脈搏動(dòng)的感覺(jué), 繼續(xù)進(jìn)針

9、穿過(guò)股動(dòng)脈 , 退出針芯 , 緩慢退穿刺針 , 見(jiàn)到鮮紅血液噴出 , 說(shuō)明針已在股動(dòng)脈內(nèi), 可送進(jìn)“”型導(dǎo)絲 ,推送導(dǎo)絲不能有任何阻力。如阻力發(fā)生在股動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)退出導(dǎo)絲, 此時(shí)不再有血液回流, 說(shuō)明穿刺針已在股動(dòng)脈外 , 如過(guò)深可稍退 , 過(guò)淺應(yīng)稍進(jìn) , 直到有噴射狀血液流出。如阻力發(fā)生在髂動(dòng)脈內(nèi), 問(wèn)題多為髂動(dòng)脈扭曲或狹窄所致。如果用的是可移動(dòng)軸心導(dǎo)絲, 可抽出一些軸心 , 使遠(yuǎn)端柔軟部分延長(zhǎng), 然后再試推送。如果還不成功 , 可送入動(dòng)脈鞘 , 然后從鞘中送入導(dǎo)絲 , 此導(dǎo)絲既軟又滑 , 對(duì)血管損傷很小 , 多數(shù)應(yīng)成功。送入動(dòng)脈鞘 : 作者常將導(dǎo)絲送至腹主動(dòng)脈 , 確認(rèn)導(dǎo)絲在血管內(nèi)才送入動(dòng)脈鞘

10、 , 送動(dòng)脈鞘時(shí)應(yīng)緩慢而有力 , 邊送邊轉(zhuǎn)動(dòng)動(dòng)脈鞘 , 進(jìn)入股動(dòng)脈常有落空感（圖，）。二、經(jīng)肱動(dòng)脈法年曾武斷地說(shuō), 自稱能熟練掌握和兩種造影方法的人其實(shí)兩種都不會(huì), 他的意思是只能熟練掌握一種方法。但現(xiàn)在的情況與7年已大不相同。對(duì)于一個(gè)病人很多的導(dǎo)管室, 掌握兩種技術(shù)并不是很困難的事情, 如果只會(huì)一種方法倒是很不利的。以下情況用經(jīng)肱動(dòng)脈法較為有利。腹主動(dòng)脈以下的血管病變（髂、股動(dòng)脈）, 如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等, 使經(jīng)股動(dòng)脈法操作困難或根本不可能；在門(mén)診做冠脈造影或冠脈介入治療, 患者當(dāng)日出院而無(wú)需臥床；服用華法林的患者, 用經(jīng)肱動(dòng)脈法可明顯減少出血并發(fā)癥。法（一）肱動(dòng)脈切開(kāi)和縫合患

11、者平臥于手術(shù)臺(tái), 手術(shù)臺(tái)的右側(cè)有一長(zhǎng)板, 可以擱放右手 , 使右上肢保持伸直的位置。消毒鋪巾后, 用Z 專業(yè)資料整理WORD格式的利多卡因行局部麻醉。皮下麻醉注射點(diǎn)應(yīng)在肱動(dòng)脈最明顯處, 肘窩皺褶之上。麻醉還應(yīng)深達(dá)肱動(dòng)脈鞘的側(cè)方 , 以減少操作時(shí)牽拉肱動(dòng)脈的疼痛。橫行切開(kāi)皮膚, 切口大小取決于患者胳膊大小和肱動(dòng)脈深度。用小拉鉤拉開(kāi)皮膚, 彎止血鉗鈍性分離, 注意不要撕破靜脈, 肘靜脈分出后可用0 絲線吊起 , 以備后用。肱動(dòng)脈鞘要完全打開(kāi), 徹底分離動(dòng)脈周圍筋膜, 不要圖省事而在動(dòng)脈表面留有很多組織, 使以后的縫合困難。分離好動(dòng)脈后用一條縫線穿過(guò)動(dòng)脈, 以便其后牽拉動(dòng)脈, 兩條橡皮筋穿過(guò)動(dòng)脈,

12、只要向上提拉便可止血。為預(yù)防血栓形成和栓塞, 在切開(kāi)肱動(dòng)脈前向動(dòng)脈的遠(yuǎn)端注射肝素鹽水。動(dòng)脈切開(kāi)方法沒(méi)有特別的要求, 隨術(shù)者習(xí)慣而定 , 既可以用彎眼科剪分開(kāi), 也可以用尖刀切開(kāi)。動(dòng)脈切開(kāi)的主要危險(xiǎn)是損傷正中神經(jīng), 正中神經(jīng)位于橈動(dòng)脈的內(nèi)后方。在術(shù)前要告訴患者 , 如發(fā)生電擊或疼痛的感覺(jué) , 并向手指放射 , 應(yīng)告訴醫(yī)生 , 這往往意味著碰到了正中神經(jīng)。完成冠脈造影將導(dǎo)管撤出后 , 肱動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和近端應(yīng)有噴射狀血流從切口流出。如動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流緩慢或根本沒(méi)有血流 , 可將一條探針插到動(dòng)脈的遠(yuǎn)端, 通常血流可以恢復(fù)。如果血流仍不能恢復(fù), 術(shù)者或可以關(guān)閉切口 ,然后嚴(yán)密觀察脈搏和肢體的循環(huán),也可以用導(dǎo)管

13、試取血栓。通常用荷包法縫合動(dòng)脈切口, 這種方法可能會(huì)產(chǎn)生輕度的動(dòng)脈狹窄, 但的患者可維持正常脈搏。如果動(dòng)脈較小, 可用橫向縫合。肱動(dòng)脈切開(kāi)和縫合的過(guò)程見(jiàn)圖、。圖肱動(dòng)脈切開(kāi)的步驟切開(kāi)部位在肱動(dòng)脈最明顯處, 肘窩皺褶之上止血鉗鈍性分離肱動(dòng)脈橡筋帶繞過(guò)肱動(dòng)脈以便止血和牽拉肱動(dòng)脈肝素溶液肱動(dòng)脈內(nèi)注射眼科剪分開(kāi)肱動(dòng)脈送入導(dǎo)管橡筋帶纏繞肱動(dòng)脈近端和導(dǎo)管以便止血圖肱動(dòng)脈切開(kāi)的荷包縫合用縫線做荷包縫合, 注意側(cè)方的進(jìn)針要盡量靠近動(dòng)脈切口的邊緣, 以避免動(dòng)脈狹窄（二）經(jīng)皮穿刺肱動(dòng)脈過(guò)去經(jīng)肱動(dòng)脈行冠脈造影一定要切開(kāi)肱動(dòng)脈。如上所述, 切開(kāi)肱動(dòng)脈不僅費(fèi)時(shí)而且不易操作, 并發(fā)癥也較多。隨著冠脈介入診斷和治療的器械日益

14、小型化, 最近經(jīng)皮穿刺也開(kāi)始用于肱動(dòng)脈甚至橈動(dòng)脈, 這對(duì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)肱動(dòng)脈切開(kāi)專門(mén)訓(xùn)練 , 但精于經(jīng)皮穿刺的醫(yī)師卻是很大的便利。經(jīng)皮穿刺肱動(dòng)脈比較容易, 選用的穿刺針、導(dǎo)絲和動(dòng)脈鞘與穿刺股動(dòng)脈大致相同, 只是動(dòng)脈鞘為或。選擇肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的地方作穿刺點(diǎn), 常規(guī)用利多卡因做局部麻醉 , 切開(kāi)皮膚。與穿刺股動(dòng)脈不同, 由于肱動(dòng)脈較細(xì) , 所以穿刺的角度要小一些 , 以°°為宜。穿刺針進(jìn)入肱動(dòng)脈后送入導(dǎo)絲, 作者比較愿意用的長(zhǎng)導(dǎo)絲, 將導(dǎo)絲一直送到升主動(dòng)脈 , 然后再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送到升主動(dòng)脈, 這樣不易損傷血管。老年人的鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈可能比較迂曲 , 一般導(dǎo)絲很難通過(guò) , 此

15、時(shí)可用導(dǎo)絲 , 此導(dǎo)絲的特點(diǎn)是很滑, 通過(guò)彎曲的性能好 ,不容易損傷血管。先將導(dǎo)絲送到升主動(dòng)脈, 然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管。上述冠脈造影法都可從肱動(dòng)脈做,如多功能管方法 , 方法 , 甚至方法。圖肱動(dòng)脈切開(kāi)的橫向縫合Z 專業(yè)資料整理WORD格式將動(dòng)脈夾置于切口的近端和遠(yuǎn)端, 在和點(diǎn)處各做一固定縫線牽拉固定線動(dòng)脈切口呈橫向做個(gè)間斷縫合無(wú)狹窄可見(jiàn)第節(jié)冠狀動(dòng)脈和左室造影的操作技術(shù)通常需要三條導(dǎo)管才能完成冠脈造影和左室造影, 左右導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管, 過(guò)去常用 F 和導(dǎo)管 , 但現(xiàn)在多用甚至導(dǎo)管, 導(dǎo)管細(xì)了股動(dòng)脈的并發(fā)癥也就少了許多, 患者也可以早一些出院。造影的順序取決于術(shù)者的習(xí)慣, 也取決于病變。原則是先獲

16、取最重要的資料, 然后再做不甚重要的操作。如患者有嚴(yán)重的心絞痛, 臨床考慮為左主干病變, 或患者有明顯的心力衰竭, 左室造影有可能誘發(fā)心力衰竭 , 都應(yīng)先做冠脈造影 , 否則左室造影后患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛或心力衰竭, 使操作不能繼續(xù)進(jìn)行下去。一般來(lái)說(shuō)應(yīng)先做左冠脈造影 ,再做右冠脈造影。如果術(shù)者考慮右冠脈是主要病變, 也可先做右冠脈造影。一、法法是最常用、最容易掌握的經(jīng)股動(dòng)脈途徑造影方法。曾說(shuō), 左導(dǎo)管可以自己找到左冠脈開(kāi)口。這一點(diǎn)也不夸張, 左的特殊塑形有兩個(gè)弧度, 第個(gè)弧度使導(dǎo)管尖端指向左冠脈開(kāi)口, 第 2個(gè)弧度靠在主動(dòng)脈壁上, 提供較強(qiáng)的支持力。（一）左冠脈造影選擇合適的冠脈造影導(dǎo)管穿刺股

17、動(dòng)脈插入動(dòng)脈鞘作者喜歡在穿刺股動(dòng)脈成功后插入或者的inch或者 inch 型導(dǎo)絲 , 在線透視下看到導(dǎo)絲進(jìn)入腹主動(dòng)脈后再送入動(dòng)脈鞘, 這樣可以確保導(dǎo)管走行在真腔內(nèi), 避免導(dǎo)管所致的動(dòng)脈夾層。注入肝素。將導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈弓助手固定導(dǎo)絲 , 術(shù)者推送導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓, 撤出導(dǎo)絲 ,吸出可能含血栓的血液棄之, 用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管 , 接上三通（）。記錄動(dòng)脈血壓將注射器充滿造影劑, 再用造影劑沖洗一下導(dǎo)管, 同時(shí)也是看一下導(dǎo)管的位置。推送導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口不同的術(shù)者愿意選擇不同的投照角度進(jìn)入左冠脈口, 經(jīng)典的角度是°，但作者更愿意采用位。在位上 , 只要導(dǎo)管第二弧度的長(zhǎng)度合適, 左冠脈的開(kāi)口無(wú)異

18、常, 緩慢推送時(shí)導(dǎo)管便可自動(dòng)跳入左冠脈口 , 無(wú)需更多的操作。在位的另一好處是觀察導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后的形態(tài), 對(duì)選擇左導(dǎo)管很有好處（圖）。除非術(shù)者已知主動(dòng)脈的大小, 一般先用第個(gè)弧度為的左導(dǎo)管, 簡(jiǎn)稱為。如果左導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后管尖掉入冠狀竇, 一般說(shuō)Z 專業(yè)資料整理WORD格式明太大 , 應(yīng)選小一號(hào)的導(dǎo)管。如果管尖朝向上, 并有折回的傾向, 說(shuō)明太小 , 應(yīng)選大一號(hào)的導(dǎo)管,或。也有的術(shù)者不交換導(dǎo)管 , 而是在°插入導(dǎo)絲, 用導(dǎo)絲拉直導(dǎo)管 , 將導(dǎo)絲一直送到冠狀竇 , 然后再沿導(dǎo)絲把導(dǎo)管送到接近左冠狀竇的地方, 抽出導(dǎo)絲導(dǎo)管便會(huì)自動(dòng)跳進(jìn)左冠脈口。術(shù)者還可以根據(jù)導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后的位置

19、和形態(tài), 決定是否需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以及旋轉(zhuǎn)的方向。有時(shí)導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后并不是直接進(jìn)入左冠脈口, 這時(shí)需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行操作。導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后導(dǎo)管尖可落在右冠狀竇內(nèi) , 右冠狀竇位于左冠狀竇的前方, 順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管可把導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)向后進(jìn)入左冠狀竇。導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈后導(dǎo)管尖還可落在無(wú)冠狀竇內(nèi), 無(wú)冠狀竇位于左冠狀竇的后方, 逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管可把導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)向前進(jìn)入左冠狀竇。作者常在位判斷導(dǎo)管尖落在哪一個(gè)冠狀竇內(nèi)（圖）。圖左導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的第個(gè)弧度太長(zhǎng), 導(dǎo)管尖總是掉入冠狀竇導(dǎo)管的第個(gè)弧度太短 , 導(dǎo)管尖向上翹圖左導(dǎo)管的操作手法導(dǎo)管尖直接進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈口導(dǎo)管尖進(jìn)入右冠狀竇, 應(yīng)順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管導(dǎo)管尖落在無(wú)冠狀竇內(nèi)

20、, 應(yīng)逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管有時(shí)左冠脈口較高, 推送左導(dǎo)管只能將導(dǎo)管送入冠狀竇而不進(jìn)入左冠脈口。在這種情況下, 可在°把導(dǎo)管退到主動(dòng)脈弓, 然后再次送入導(dǎo)管 , 多數(shù)應(yīng)該成功。注射少量造影劑看導(dǎo)管尖是否與冠脈近端同軸在位觀看的好處是可以看到導(dǎo)管尖是否與左主干同軸。如果管尖朝上, 注射的造影劑可能會(huì)沖向左主干壁 , 造成左主干夾層 , 這時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管退出一些。很多初學(xué)者不注意這一點(diǎn) , 只要導(dǎo)管進(jìn)入左主干就開(kāi)始注射造影劑 , 多數(shù)情況下沒(méi)有問(wèn)題 , 但一旦造成左主干夾層就很嚴(yán)重了。行冠脈造影注射造影劑的技術(shù)先少量注射造影劑使導(dǎo)管尖與動(dòng)脈壁脫離接觸, 再快速注射造影劑使之充盈整個(gè)冠脈樹(shù), 切不可一

21、開(kāi)始就猛烈注射造影劑 , 此時(shí)導(dǎo)管尖可能還與動(dòng)脈壁接觸, 有造成夾層的可能。對(duì)注射造影劑的量沒(méi)有硬性規(guī)定, 以清楚顯示冠脈樹(shù)而又不產(chǎn)生并發(fā)癥為原則, 一般左冠脈造影需要, 右冠脈。如果右冠脈較小切不可注射過(guò)多的造影劑, 注射過(guò)多過(guò)快容易造成心室顫動(dòng)。（二）右冠脈造影完成左冠脈造影后需要更換右冠脈造影導(dǎo)管。作者建議更換任何導(dǎo)管都要先插入導(dǎo)絲, 然后退出導(dǎo)管 , 將導(dǎo)絲留在腹主動(dòng)脈內(nèi)。這樣做的目的是在退出導(dǎo)管時(shí), 一是可以避免動(dòng)脈夾層, 二是可以確保再送入導(dǎo)管的通路。與左冠脈造影不同, 右導(dǎo)管進(jìn)入右冠脈口需要一定的經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù), 對(duì)初學(xué)者是比較難的 , 初學(xué)者往往花費(fèi)數(shù)小時(shí)尋找右冠脈。如掌握以下

22、要點(diǎn), 也不是高不可攀的技術(shù)。第一要注意升主動(dòng)脈Z 專業(yè)資料整理WORD格式是否彎曲 , 如果升主動(dòng)脈彎曲不明顯, 可按正常步驟操作, 先將導(dǎo)管送抵冠狀竇水平, 然后退出數(shù)厘米, 并開(kāi)始順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管, 邊轉(zhuǎn)邊緩慢退導(dǎo)管, 大多數(shù)情況下導(dǎo)管應(yīng)自動(dòng)“跳入”右冠脈口。比較困難的情況是主動(dòng)脈明顯彎曲 , 此時(shí)主動(dòng)脈的根部已不在通常的位置上而是彎到了正常位置以下, 初學(xué)者容易將升主動(dòng)脈的中段當(dāng)作主動(dòng)脈的根部, 花費(fèi)很多時(shí)間在該處尋找。此時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管一直插到冠狀竇水平, 順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,使導(dǎo)管尖指向前, 然后逐漸向上拉導(dǎo)管。有的術(shù)者在升主動(dòng)脈中段開(kāi)始旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管, 但作者習(xí)慣先將導(dǎo)管插到冠狀竇水平 , 這不單

23、是操作習(xí)慣的不同, 而且通過(guò)觀察導(dǎo)管的走行方向, 使術(shù)者知道升主動(dòng)脈是否彎曲和主動(dòng)脈根部的位置。大多數(shù)情況下, 右冠脈口應(yīng)在冠狀竇水平之上數(shù)厘米（圖）。第二要注意髂動(dòng)脈是否彎曲 , 高度彎曲的髂動(dòng)脈可能限制導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn), 旋轉(zhuǎn)力不能傳到遠(yuǎn)端 , 結(jié)果是導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈已打了圈,在升主動(dòng)脈的導(dǎo)管卻沒(méi)有多少轉(zhuǎn)動(dòng)。認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)是危險(xiǎn)的,術(shù)者可能會(huì)拼命旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管, 企圖使升主動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管進(jìn)入右冠脈, 而此時(shí)腹主動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管已經(jīng)打了死結(jié)。如果體外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管而升主動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管不是的轉(zhuǎn)動(dòng) , 應(yīng)懷疑導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈內(nèi)是否打了圈。另外 , 在旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使主動(dòng)脈壓力的波幅突然減 小也應(yīng)懷疑這個(gè)問(wèn)題。解決的方法是朝圈的反方

24、向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管, 使之順開(kāi)。但有時(shí)結(jié)已打得 很 ,死轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的方法已不能奏效 , 只能用力將已打結(jié)的導(dǎo)管拉直 , 拉入動(dòng)脈鞘內(nèi) , 再連動(dòng)脈鞘一起拉出。第三要注意右冠脈異位, 如果很長(zhǎng)時(shí)間找不到右冠脈應(yīng)考慮是否有冠脈異位。最常見(jiàn)的右冠脈異位是右冠脈發(fā)自左冠狀竇, 在通常的位置當(dāng)然找不到。仔細(xì)和反復(fù)閱讀左心室造影, 有助于確定右冠脈的起源。如果上右冠脈發(fā)自主動(dòng)脈的前方 , 應(yīng)懷疑右冠脈發(fā)自左冠狀竇。導(dǎo)管對(duì)冠脈異位通常是無(wú)能力為的 , 可以選用導(dǎo)管。在° 上將導(dǎo)管指向前方 , 常能成功地進(jìn)入異位的右冠脈。右冠脈如開(kāi)口過(guò)度朝下 , 用導(dǎo)管也不好找, 此時(shí)應(yīng)用導(dǎo)管可能有效。操作的方法:用常規(guī)的方

25、法將導(dǎo)管送至冠狀竇, 繼續(xù)推送使導(dǎo)管在升主動(dòng)脈內(nèi)形成一個(gè)圈, 導(dǎo)管的尖端先朝上然后折向下進(jìn)入右冠脈（圖）。圖明顯的升主動(dòng)脈彎曲使的開(kāi)口朝下主動(dòng)脈途徑肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑圖應(yīng)用導(dǎo)管進(jìn)入開(kāi)口垂的直導(dǎo)管嵌頓是右冠脈造影常見(jiàn)的問(wèn)題, 主要由于右冠脈較小、右冠脈痙攣及右冠脈開(kāi)口病當(dāng)。變壓力波幅下降時(shí)是不能行冠脈造影的, 因此時(shí)注射造影劑有可能誘 發(fā)心室顫動(dòng) , 還有可能造成右冠脈夾層。在大多數(shù)的情況下稍退出導(dǎo)管或順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管可能解決導(dǎo)管嵌頓的問(wèn)題。有時(shí)退出導(dǎo)管也解決不了嵌頓的問(wèn)題,或者一退導(dǎo)管 , 導(dǎo)管就“彈”出冠脈口, 反復(fù)操作不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間 , 還可能因?qū)Ч芊磸?fù)進(jìn)入右冠脈口造成夾層。這時(shí)可以采用“

26、打了就跑”的方法, 即在嵌頓的情況下緩慢注射少量造影劑, 一旦冠脈充分顯影就退出導(dǎo)管 , 切記在嵌頓的情況下不可長(zhǎng)時(shí)間和大量注射造影劑。（三）左心室造影在大多數(shù)情況下術(shù)者一般先做左心室造影, 這沒(méi)有更多的道理而是術(shù)者的習(xí)慣。左心室造影的步驟同前述的Z 專業(yè)資料整理WORD格式左冠脈造影 , 作者習(xí)慣選擇°推送導(dǎo)管進(jìn)入左心室。在°，將導(dǎo)管推送抵達(dá)冠狀竇 , 繼續(xù)推送使豬尾導(dǎo)管的圈彎向上。此時(shí)圈彎向上的方向很重要, 朝向后很難進(jìn)入左心室, 朝向前則比較容易進(jìn)入左心室。當(dāng)術(shù)者將導(dǎo)管的圈彎好并且通過(guò)順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管, 將圈轉(zhuǎn)向前后 , 便可以緩慢后撤導(dǎo)管。在大多數(shù)情況下 , 導(dǎo)管應(yīng)在

27、后撤中自動(dòng)落入左心室。導(dǎo)管進(jìn)入左心室后可能接觸左心室壁引起頻發(fā)室性早搏,甚至室性心動(dòng)過(guò)速 , 術(shù)者不必驚慌 , 稍等片刻 , 大多數(shù)的室性心律失常便可自動(dòng)消失。如果室性心律失常持續(xù)存在而患者又不能耐受 , 可重新調(diào)整導(dǎo)管的位置, 使之脫離左心室壁 , 位于左心室的中部。頻發(fā)室性早搏和室性心動(dòng)過(guò)速一般不會(huì)變成心室顫動(dòng), 藥物（如利多卡因）也沒(méi)有預(yù)防效果, 不必在左心室造影前常規(guī)應(yīng)用。導(dǎo)管進(jìn)入左心室后可注射少量造影劑, 確保導(dǎo)管尖游離于左心室腔 , 預(yù)防心室肌內(nèi)注射。在某些情況下 , 豬尾導(dǎo)管很難進(jìn)入左心室, 常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、任何一段的主動(dòng)脈迂曲使導(dǎo)管失去推力、升主動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲等。對(duì)于第一種情

28、況, 可插入直導(dǎo)絲 , 伸出 , 在°位調(diào)整豬尾導(dǎo)管的位置（一般是試探性的進(jìn)退導(dǎo)管）使直導(dǎo)絲尖端指向主動(dòng)脈瓣口, 然后快速進(jìn)退直導(dǎo)絲探主動(dòng)脈瓣 ,待導(dǎo)絲進(jìn)入左心室后固定導(dǎo)絲并推送導(dǎo)管進(jìn)入左心室, 抽出導(dǎo)絲 ,吸出血液 , 肝素鹽水沖洗。對(duì)第二 , 三種情況 ,可試用形導(dǎo)絲以增強(qiáng)導(dǎo)管的推送力, 還可將形導(dǎo)絲伸出, 持續(xù)推送頂住冠狀竇使之形成一個(gè)彎 , 然后緩慢后退 , 導(dǎo)絲有可能自動(dòng)落入左心室, 導(dǎo)絲進(jìn)入后導(dǎo)管就可跟著進(jìn)入左心室。造影劑的量取決于左心室的大小和有無(wú)反流。在大多數(shù)情況下, 造影劑的總量為, 速度每秒。如果左心室擴(kuò)大或有反流可適當(dāng)增加造影劑的總量和速度。二、法應(yīng)該說(shuō)方法可以

29、順利完成大部分冠脈造影, 僅在某些特殊情況下才需用方法 , 這些特殊情況主要是冠脈的異位和主動(dòng)脈高度擴(kuò)張。與導(dǎo)管相比, 導(dǎo)管控制方向的性能更好 , 因此能很容易地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使之對(duì)準(zhǔn)異位的冠脈。右導(dǎo)管由于其特殊的形狀而跳得很厲害 , 只能達(dá)到兩個(gè)位置 , 不是右冠狀竇就是左冠狀竇。如右冠脈起源于左冠狀竇, 用右導(dǎo)管找右冠脈是很困難的, 在這種情況下用導(dǎo)管具有很大的優(yōu)越性, 因?yàn)槠浞较蛐暂^佳 , 可以旋轉(zhuǎn)到°的任何一點(diǎn)。主動(dòng)脈擴(kuò)張后冠脈的位置也會(huì)發(fā)生異常, 用導(dǎo)管找左右冠脈可能發(fā)生困難 , 在這種情況下可改用導(dǎo)管。導(dǎo)管的形狀很象魚(yú)鉤,導(dǎo)管尖朝上 , “魚(yú)鉤”的大小不同, 有左、三種,主要根

30、據(jù)主動(dòng)脈的內(nèi)徑大小不同來(lái)選擇。主動(dòng)脈越大，“魚(yú)鉤”應(yīng)越大。一般可以通過(guò)目測(cè)估計(jì)“魚(yú)鉤”的大小, 但有時(shí)只有在導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈后才知道導(dǎo)管的型號(hào)不對(duì), 導(dǎo)管在主動(dòng)脈內(nèi)的形狀可以提示術(shù)者應(yīng)用多大的導(dǎo)管（圖）。操作方法 : 在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)管送到升主動(dòng)脈 , 推送導(dǎo)管使之“坐”在竇內(nèi) , 繼續(xù)推送導(dǎo)管尖便指向左冠脈口 , 然后略向上一提 , 導(dǎo)管尖便進(jìn)入冠脈口。在操作導(dǎo)管時(shí)Z 專業(yè)資料整理WORD格式需注意以下一些問(wèn)題。與導(dǎo)管不同, 推送導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管尖朝上并傾向于脫離冠脈口；后撤導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管尖朝下, 傾向于深入冠脈口。因此欲進(jìn)入冠脈應(yīng)后撤導(dǎo)管, 欲退出冠脈應(yīng)推送導(dǎo)管。但在某些特殊情況下 , 導(dǎo)管的運(yùn)動(dòng)與導(dǎo)

31、管一致, 即推送導(dǎo)管前進(jìn) , 后退導(dǎo)管退出。在這種情況下如還用常規(guī)方法進(jìn)退導(dǎo)管則適得其反,術(shù)者推送導(dǎo)管想把導(dǎo)管退出 , 但導(dǎo)管卻進(jìn)一步深入冠脈內(nèi)造成夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥。正確的做法是先輕柔地進(jìn)退導(dǎo)管, 觀察導(dǎo)管的運(yùn)動(dòng)方向 ,然后再?zèng)Q定是應(yīng)該進(jìn)還是應(yīng)該退（圖）。圖導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管太大 , 導(dǎo)管尖無(wú)法彎向冠脈開(kāi)口導(dǎo)管太小, 導(dǎo)管尖總是進(jìn)入左室圖用導(dǎo)管行冠脈造影的操作方法先將導(dǎo)管送入升主動(dòng)脈, 保持導(dǎo)管尖朝下 , 形狀象“鴨嘴”樣 , 繼續(xù)推送導(dǎo)管使其進(jìn)入左冠狀竇, 管尖朝上繼續(xù)推送導(dǎo)管 , 使導(dǎo)管尖順主動(dòng)脈壁上“爬”, 直至導(dǎo)管尖進(jìn)入冠脈開(kāi)口輕輕拉一下導(dǎo)管, 導(dǎo)管尖便深入冠脈口右冠脈的操作方法與左冠脈基

32、本相似, 根據(jù)主動(dòng)脈的大小選擇、或。主動(dòng)脈較小時(shí)應(yīng)選用 , 主動(dòng)脈較大時(shí)應(yīng)選用。當(dāng)導(dǎo)管抵達(dá)冠狀竇后順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管, 在°將導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)到主動(dòng)脈的前方, 然后再略進(jìn)退導(dǎo)管便可將導(dǎo)管送入右冠脈。方法的優(yōu)越性是對(duì)導(dǎo)管的方向控制較好, 特別適用于異位的冠脈 , 和過(guò)度朝上或朝下的冠脈開(kāi)口。缺點(diǎn)是導(dǎo)管的尖端偏長(zhǎng), 容易深入到冠脈內(nèi)（）, 有造成夾層的可能。三、法輸送導(dǎo)管特別要注意老年或高血壓患者的右鎖骨下動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈可能很彎曲, 此時(shí)不能強(qiáng)迫導(dǎo)管前進(jìn) , 否則會(huì)損傷血管。最安全的辦法是在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下前進(jìn)。有時(shí)常規(guī)導(dǎo)絲也嫌太硬, 不能順應(yīng)動(dòng)脈的彎曲 , 導(dǎo)絲應(yīng)是很明智的選擇（圖）。無(wú)論采用什么方法

33、 , 初學(xué)者都要注意自己把持導(dǎo)管的方法和姿勢(shì)。一般來(lái)說(shuō), 術(shù)者應(yīng)左手推送導(dǎo)管, 右手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 , 切記不可隨心所欲 , 以后養(yǎng)成不良習(xí)慣 , 再想改就困難圖無(wú)名動(dòng)脈彎曲圖左冠脈造影長(zhǎng)環(huán)法（，）和短環(huán)法（，）左前斜位右前斜位: 推送導(dǎo)管至左冠狀竇 , 繼續(xù)推送并逆鐘向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管尖抵近左冠脈開(kāi)口, 再推送并順鐘向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管尖進(jìn)入左主干。左前斜位右前斜位: 推送導(dǎo)管至左冠狀竇, 繼續(xù)推送并逆鐘向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管尖抵近左冠脈開(kāi)口, 再快速回拉導(dǎo)管約并順鐘向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管尖進(jìn)入左主干了。導(dǎo)管和導(dǎo)絲送到升主動(dòng)脈后撤出導(dǎo)絲 , 注射器吸出血液 , 目的是吸出可能存在的小凝血塊, 然后再用干凈的生理鹽水沖洗 , 不要急

34、著找冠脈 , 養(yǎng)成上述好習(xí)慣有助于預(yù)防血栓并發(fā)癥。法可能是所有冠脈造影方法中最需要操作經(jīng)驗(yàn)的方法, 因?yàn)?S導(dǎo)管本身沒(méi)有預(yù)先做好的彎曲 , 而要術(shù)者自己通過(guò)旋轉(zhuǎn)和進(jìn)退導(dǎo)管來(lái)彎成需要的彎曲。當(dāng)把導(dǎo)管送到升主動(dòng)脈的左冠狀竇后, 順鐘向Z 專業(yè)資料整理WORD格式旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管可使導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)向右冠狀竇, 逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管可使導(dǎo)管轉(zhuǎn)向無(wú)冠狀竇。但在體外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的度數(shù)并不代表導(dǎo)管在體內(nèi)也旋轉(zhuǎn)同樣的度數(shù), 這主要是導(dǎo)管本身的惰性和肱動(dòng)脈對(duì)導(dǎo)管的限制所致。術(shù)者可以快速進(jìn)退導(dǎo)管數(shù)厘米 , 這樣有助于導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)。但正是由于導(dǎo)管的惰性, 即便術(shù)者停止轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管, 導(dǎo)管還會(huì)繼續(xù)旋轉(zhuǎn)。有一些初學(xué)的醫(yī)師不認(rèn)識(shí)導(dǎo)管的上述特性, 不理

35、解為什么導(dǎo)管已到了位置還會(huì)跑掉, 結(jié)果在操縱導(dǎo)管上白花了許多時(shí)間。簡(jiǎn)單的解決辦法是導(dǎo)管到位后再往回旋轉(zhuǎn)一點(diǎn), 作者個(gè)人體會(huì)這是非常有效的方法。圖右冠脈造影法推送導(dǎo)管至右冠狀竇, 繼續(xù)推送并順鐘向旋轉(zhuǎn), 回拉導(dǎo)管使導(dǎo)管尖進(jìn)入、如果導(dǎo)管尖進(jìn)入左冠狀竇或無(wú)冠狀竇, 順鐘向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管轉(zhuǎn)向前, 稍進(jìn)退導(dǎo)管使之進(jìn)入如果導(dǎo)管進(jìn)入左室, 順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尖使之朝向前, 回拉導(dǎo)管至主動(dòng)脈瓣上, 推送導(dǎo)管并順鐘向旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管尖朝向，再回拉導(dǎo)管進(jìn)入法可以用一根導(dǎo)管完成左室造影和冠脈造影。進(jìn)入左室的方法與其他方法大同小異。作者的經(jīng)驗(yàn)是在淺將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈, 頂住主動(dòng)脈竇后繼續(xù)推送, 使導(dǎo)管在升主動(dòng)脈內(nèi)形成一個(gè)圈,然后向

36、后撤導(dǎo)管 , 如果沒(méi)有主動(dòng)脈狹窄, 導(dǎo)管很容易彈進(jìn)左室。但要注意圈的方向, 如果在下圈朝向前,導(dǎo)管比較容易進(jìn)入左室, 如果朝向后則很難進(jìn)入左室。但現(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)師不喜歡導(dǎo)管做左室造影 , 因?yàn)閷?dǎo)管只有一個(gè)端孔, 容易造成心肌內(nèi)注射, 而且在進(jìn)入左心室時(shí)有誤入冠脈的可能。更多的醫(yī)師喜歡用豬尾導(dǎo)管, 只要有導(dǎo)絲引導(dǎo) , 豬尾導(dǎo)管在肱動(dòng)脈內(nèi)行走不成問(wèn)題, 很容易進(jìn)入左心室。在介紹法冠脈造影之前, 有必要先了解冠脈的走行。在橫斷面, 右冠狀竇朝前 , 右冠脈先朝前行走 , 然后突然折向右。這個(gè)解剖特點(diǎn)對(duì)冠脈造影和都很重要。在造影時(shí)如果導(dǎo)管進(jìn)入過(guò)深可頂住右冠脈的彎曲處 , 可造成壓力下降（）, 甚至可

37、以造成冠脈夾層。如果彎曲的角度過(guò)小, 球囊特別是支架通過(guò)可能很困難。左冠脈從左冠狀竇發(fā)出,起始段基本與軀體的額狀面向平行, 然后折向前。法左冠脈造影最常用的方法是在淺位推送導(dǎo)管, 抵達(dá)冠狀竇后繼續(xù)推送, 使導(dǎo)管尖在升主動(dòng)脈內(nèi)彎向上 , 朝左 , 再稍微推送和轉(zhuǎn)動(dòng) , 導(dǎo)管便進(jìn)入冠脈內(nèi) , 見(jiàn)圖。右冠脈造影最常用的方法也是在淺位推送導(dǎo)管, 當(dāng)導(dǎo)管抵達(dá)冠狀竇繼續(xù)推送使導(dǎo)管尖彎向上, 順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管將導(dǎo)管尖轉(zhuǎn)向左, 再稍進(jìn)退導(dǎo)管便可進(jìn)入右冠脈（圖）。第節(jié)靜脈旁路造影和乳內(nèi)動(dòng)脈造影冠脈旁路手術(shù)的遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于經(jīng)皮冠脈成形術(shù), 但移植靜脈的壽命一般只有年, 冠脈旁路手術(shù)的效果如何完全取決于術(shù)后移植的血

38、管的壽命（通常維持的時(shí)間）。但是, 移植血管可以在術(shù)后任何時(shí)間內(nèi)發(fā)生閉塞 , 而且通常是在手術(shù)后的早期。大多數(shù)的閉塞發(fā)生在手術(shù)后不久, 大約的移植血管在術(shù)后周閉塞，, 這一階段閉塞的主要原因是血栓形成, 多與技術(shù)原因有關(guān) , 也有的閉塞是因?yàn)檠芴　Ｊ中g(shù)后一年累計(jì)的閉塞率為, 后期的閉塞主要是由于移植血管內(nèi)膜纖維增生所致。以后每過(guò)年又有的移植血管發(fā)生狹窄或閉塞, 這一階段狹窄或閉塞的主要原因是動(dòng)脈Z 專業(yè)資料整理WORD格式粥樣硬化，。一、靜脈旁路造影靜脈旁路造影最常用的導(dǎo)管是右導(dǎo)管。在做右冠脈造影時(shí), 當(dāng)右導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈時(shí)很容易自動(dòng)“跳入”移植靜脈的開(kāi)口, 此時(shí)術(shù)者感覺(jué)到導(dǎo)管被“卡”在升

39、主動(dòng)脈, 可以順便先做靜脈旁路造影 , 因?yàn)槿绻顺鰧?dǎo)管 , 做完右冠脈造影后再做靜脈旁路造影就不一定能找到靜脈旁路的開(kāi)口,或者找起來(lái)很困難 , 不如找到什么做什么。首先復(fù)習(xí)一下靜脈旁路在升主動(dòng)脈上的開(kāi)口。從圖可見(jiàn), 右冠脈靜脈旁路開(kāi)口在前, 位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開(kāi)口于升主動(dòng)脈的側(cè)壁, 左前降支靜脈旁路的開(kāi)口最低 ,回旋支靜脈旁路最高。行左前降支和回旋支靜脈旁路造影取°位, 將右導(dǎo)管的尖端順鐘向轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前側(cè)方 , 在°位導(dǎo)管尖指向圖像的右側(cè), 再上下移動(dòng)導(dǎo)管 , 便可進(jìn)入左前降支靜脈旁路或者回旋支靜脈旁路。右冠脈靜脈旁路造影要用多功能導(dǎo)管（）, 取

40、76;位 , 將多功能導(dǎo)管的尖端轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前壁, 順升主動(dòng)脈的前壁推送導(dǎo)管便可進(jìn)入右冠脈靜脈旁路。圖 6冠脈搭橋的常規(guī)位置二、內(nèi)乳動(dòng)脈造影越來(lái)越多的心臟科大夫喜歡用內(nèi)乳動(dòng)脈作為冠脈旁路手術(shù)的移植血管, 主要是因?yàn)閮?nèi)乳動(dòng)脈維持通暢的時(shí)間較長(zhǎng) , 基本是維持終身 , 而靜脈旁路的最長(zhǎng)壽命僅年。在歐美國(guó)家, 擇期冠脈旁路手術(shù)不應(yīng)用內(nèi)乳動(dòng)脈者已極少見(jiàn) , 因此在歐美國(guó)家 , 做靜脈旁路造影和乳內(nèi)動(dòng)脈造影是相當(dāng)多的。冠脈造影中最難做的是旁路造影, 而旁路造影中左或右乳內(nèi)動(dòng)脈造影又是最難做的。左乳內(nèi)動(dòng)脈造影分兩個(gè)步驟 , 第一步是將導(dǎo)管送入左鎖骨下動(dòng)脈, 第二步是將導(dǎo)管插入左乳內(nèi)動(dòng)脈。右導(dǎo)管是最常用的

41、導(dǎo)管 , 做完右冠脈造影后可直接用右u導(dǎo)管行乳內(nèi)動(dòng)脈造影。第一步可取淺位, 將右導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓處, 其尖端指向下 , 然后逆鐘向旋轉(zhuǎn) , 導(dǎo)管應(yīng)該“彈”入左鎖骨下動(dòng)脈；第二步 , 如果沒(méi)有阻力可在淺位繼續(xù)推送導(dǎo)管超過(guò)左乳內(nèi)動(dòng)脈的開(kāi)口, 順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其尖端指向下,再將導(dǎo)管往回撤 , 在回撤的途中導(dǎo)管尖端便可落入左乳內(nèi)動(dòng)脈的開(kāi)口。乳內(nèi)動(dòng)脈造影的步驟說(shuō)起來(lái)容易但做起來(lái)難 , 至少有的患者進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈和進(jìn)入左乳內(nèi)動(dòng)脈均不容易。其實(shí)進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈并不難,難的是推送導(dǎo)管超過(guò)左乳內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口, 在推送過(guò)程中導(dǎo)管常被卡在左鎖骨下動(dòng)脈的分支, 用力推送有損傷左鎖骨下動(dòng)脈之虞。此時(shí)可插入導(dǎo)絲, 將導(dǎo)絲一

42、直送到腋動(dòng)脈, 然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管 , 抽出導(dǎo)絲 , 用肝素鹽水沖洗 , 將注射器充滿造影劑, 邊退邊注射造影劑 , 一旦發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)動(dòng)脈的開(kāi)口便注射造影劑。注射造影劑時(shí)要迅速移動(dòng)床, 緊跟左乳內(nèi)動(dòng)脈直到左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支的吻合口, 特別要注意吻合口 , 因?yàn)楠M窄常發(fā)生在吻合口處。往左乳內(nèi)動(dòng)脈注射造影劑可引起胸部劇烈疼痛, 這是正常現(xiàn)象 , 不必驚慌 , 疼痛常在余秒鐘內(nèi)消失。如果用右導(dǎo)管找不到左乳內(nèi)動(dòng)脈可更換左乳內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管,此導(dǎo)管的尖端呈°角, 正好鉤住左乳內(nèi)動(dòng)脈。Z 專業(yè)資料整理WORD格式第節(jié)冠脈造影的分析和診斷一、冠脈的解剖和命名冠脈分成左右冠脈兩大系統(tǒng), 大致可以說(shuō)左冠脈支

43、配左室前側(cè)壁, 右冠脈支配左室的下后壁。左冠脈進(jìn)一步可以分成左前降支和左回旋支, 這兩個(gè)大血管還分出一些小血管。右冠脈的大分支不多, 但在遠(yuǎn)端分出后降支（圖）。圖冠脈的解剖和命名左主干（）左前降支（），對(duì)角支（），主要的穿隔支（）回旋支（），鈍緣支（），回旋支的后降支（P）右冠脈（），右室支右冠脈后降支（）右冠脈的左室支，二、投照角度的選擇和不同投照角度的冠脈解剖影像冠脈就象是一棵大樹(shù), 有許多彎曲的分枝, 行走方向各異 , 個(gè)體差異大 , 冠脈造影只是冠脈的投影, 是個(gè)二維圖像 , 離三維血管的解剖形態(tài)還有相當(dāng)?shù)木嚯x。比如血管走向與射線平行, 圖像上只是顯示一個(gè)圓點(diǎn) , 只有血管走向與線呈&

44、#176;角, 才能顯出血管的長(zhǎng)度。還有, 粥樣硬化斑塊有向心性的 , 也有偏心性的 , 偏心性狹窄在正位可能是明顯狹窄, 而在側(cè)位狹窄可能很輕, 甚至看不出來(lái)。這就需要通過(guò)各個(gè)不同角度的投照尤其是應(yīng)用相互呈°的投照, 使醫(yī)師能把多個(gè)二維的圖像構(gòu)想成三維的解剖概念。常規(guī)的投照角度有 , 后前位（）加向頭或向腳角度, °，°，°加 30°向頭角度或°向腳角度, °加°向頭角度, °加°向腳角度。但是冠脈的個(gè)體差異很大, 不可能像心臟三位片采用固定的投照角度, 無(wú)論采用什么投照角度 , 只要能清楚暴露病變就行。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師除了掌握常規(guī)投照角度外, 還會(huì)憑經(jīng)驗(yàn)打出其他一些非