頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)選擇

1、.頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)選擇    頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL）壓迫脊髓和神經(jīng)根引發(fā)四肢及驅(qū)干的感覺、運(yùn)動和膀胱直腸功能障礙的疾病。本病通常見于樞椎以下的頸椎節(jié)段，有局限于1個(gè)椎體的分節(jié)型，有累及數(shù)個(gè)椎體的連續(xù)型，也有前兩者合并的混合型及騎跨于2個(gè)椎體的局限型。連續(xù)型與混合型的骨化征清晰可見，容易診斷；而分節(jié)型與局限型者易漏診。起病多表現(xiàn)為手足麻木及頸背部疼痛等輕微癥狀，逐漸發(fā)展到不能行走、進(jìn)食困難、手足麻痹及膀胱直腸障礙等嚴(yán)重狀態(tài)；

2、進(jìn)展緩慢者，數(shù)年后癥狀仍然輕微。此病一般發(fā)病隱匿，診斷除臨床癥狀與體征外，主要依據(jù)影像學(xué)所見。在治療上，早期、輕型病例可行非手術(shù)療法，但療效有限；對已壓迫脊髓并出現(xiàn)癥狀、影響生活工作者則需手術(shù)治療。    一、手術(shù)治療基本問題    1.基本原則：需從前方切除致壓骨，消除椎管內(nèi)占位病變，解除其對脊髓及神經(jīng)根的壓迫，并重建頸椎的高度和曲度，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供正常的生物學(xué)環(huán)境。如由于各種因素使得前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大時(shí)，亦可選擇后路椎管減壓術(shù)。    2.病例選擇：    （1）診斷明

3、確，除頸髓或根性受壓征外，需影像學(xué)證實(shí)后縱韌帶有骨化者；    （2）除外頸椎及頸髓其他疾患，對伴有頸椎病及頸椎椎管狹窄者需明確主次關(guān)系，并依主次診斷決定手術(shù)先后順序，或同時(shí)手術(shù)；    （3）無麻醉及手術(shù)禁忌者。    3.麻醉選擇：以清醒狀態(tài)下使用纖維支氣管鏡輔助下氣管插管全身麻醉為首選。操作時(shí)注意頭頸體位，切勿過仰，亦不可過屈，以防脊髓誤傷。    二、手術(shù)入路選擇    1.前方入路：既往將多節(jié)段、嚴(yán)重型OPLL視為前路手術(shù)的禁忌，但隨著

4、以切除致壓骨為目的的頸前路擴(kuò)大減壓術(shù)的推廣和開展、手術(shù)技術(shù)和工具不斷提高，使該術(shù)式成為首選。事實(shí)上，如果要徹底切除位于椎管前方的致壓骨，前方入路不僅是最直接的途徑，而且可以觀察到致壓骨與硬膜囊的關(guān)系及減壓后的恢復(fù)狀態(tài)，因此對預(yù)后的判定至關(guān)重要。當(dāng)骨化物與硬膜囊呈粘連、愈著、甚至骨化時(shí)，也只有前路手術(shù)才能消除，且損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。    手術(shù)取頸椎前方橫切口，或2.02.5 cm微創(chuàng)切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，縱向剪開頸深筋膜，用手指向下鈍性分離，經(jīng)疏松的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙達(dá)椎節(jié)前方。依據(jù)病變范圍暴露23個(gè)椎體，個(gè)別可超過4個(gè)椎體。側(cè)方達(dá)頸長肌內(nèi)側(cè)緣，切勿誤

5、入橫突孔傷及根血管和椎動脈。曾有權(quán)威人士持表計(jì)時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，前方顯露一般在5 min以內(nèi)，個(gè)別術(shù)者可在58 s內(nèi)完成樞椎椎節(jié)前方的顯露。    2.后方入路：此為骨科的傳統(tǒng)手術(shù)入路，適用于以下情況：    （1）OPLL病變范圍達(dá)4個(gè)節(jié)段及以上、骨塊深度超過椎管矢徑2/3、骨塊表面有鉤狀結(jié)構(gòu)、硬膜囊已骨化、切除骨塊時(shí)風(fēng)險(xiǎn)極大的病例。    （2）術(shù)者自身頸前路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作技巧略感不足，對重癥病例顧慮較多；為避免術(shù)中意外，選擇頸后入路減壓術(shù)更為方便和安全。    術(shù)中需注意后頸

6、部肌肉豐富，從切皮到顯露椎節(jié)后方椎板及兩側(cè)小關(guān)節(jié)需2030 min，失血量亦多。視減壓范圍和是否使用側(cè)塊螺釘（或椎弓根釘）酌情掌握兩側(cè)顯露范圍。依我們的經(jīng)驗(yàn)，在顯露病變椎節(jié)后為減少術(shù)中操作時(shí)椎節(jié)位移，應(yīng)先予以椎節(jié)內(nèi)固定，之后再行切骨操作。    3.前、后路聯(lián)合入路手術(shù)：主要用于病情嚴(yán)重、骨化物節(jié)段較長、并伴有椎管狹窄或其他病變的病例。手術(shù)視患者病情及身體承受能力可一次完成，亦可分為2次手術(shù)。    三、減壓方式及技術(shù)要求    1.前路切骨直接減壓：即通過椎節(jié)前方，在切除椎間盤或椎體的基礎(chǔ)上完成對骨化后

7、縱韌帶的清除，以直接減壓及快速恢復(fù)硬膜囊原有解剖狀態(tài)，療效最佳。根據(jù)致壓骨的節(jié)段、類型及形態(tài)不同選擇相應(yīng)的切骨術(shù)式及工具：    （1）對分節(jié)型或局限型、以單個(gè)節(jié)段為主的早期病例，建議在清除椎間盤的基礎(chǔ)上，通過單節(jié)潛式減壓術(shù)切除椎節(jié)后方致壓骨；以刮匙技術(shù)最為安全及便捷，亦可選擇環(huán)鋸鉆孔切骨或其他術(shù)式，但最后對致壓骨塊仍以刮匙技術(shù)，用旋轉(zhuǎn)手法、呈水平位刮除骨塊；因視野有限，電鉆及氣鉆皆不易操作。    （2）對于病變累及23個(gè)節(jié)段者，以在12個(gè)椎體次全切除的基礎(chǔ)上，在直視下將椎體后方致壓骨盡量全部切除，刮匙、電鉆、氣鉆等均可使用；骨塊與

8、硬膜囊粘連者，逐片分離，如硬膜已骨化（可從三維CT掃描片上雙影征確定）并與椎體后緣融為一體者，可將周邊磨透或刮穿，使致壓骨呈片狀漂浮，亦獲減壓效果。對能熟練掌握潛式切骨技術(shù)的醫(yī)生，亦可分23個(gè)節(jié)段進(jìn)行手術(shù)，以求對椎體骨質(zhì)的保存。    （3）對于病變累及34個(gè)節(jié)段及以上者：在直視下先將23個(gè)椎體切除，僅保留椎體側(cè)壁皮質(zhì)骨。清理術(shù)野、止血后確認(rèn)周邊關(guān)系，并復(fù)習(xí)CT掃描片，確認(rèn)切骨范圍是否需要修正，并決定開窗部位。一般選擇骨化較少之椎間隙或兩側(cè)邊緣，可用微型精制刮匙切骨、開窗；在操作時(shí)水平位持匙，以旋轉(zhuǎn)手法逐塊切骨；當(dāng)完成開窗、抵達(dá)硬膜囊前壁時(shí)，更換稍大刮匙，以杠桿力

9、學(xué)原理切骨更為安全、有效；亦可選用電鉆、氣鉆開窗及切骨。對3個(gè)椎節(jié)以上長節(jié)段者最好能保留中段椎體的大部或1/2以上骨質(zhì)，此對增加減壓后內(nèi)固定物的穩(wěn)定性至關(guān)重要。    在對基底較寬及硬膜囊骨化者切骨時(shí)尤應(yīng)小心、耐心及精心；需小塊刮除或磨除，難以根除者則選擇漂浮減壓，切勿引發(fā)硬膜廣泛缺損。    視具體情況不同，對前方骨缺損處可采取自體髂骨骨塊、鈦網(wǎng)、人工椎體及疊加式椎間融合器等植入椎節(jié)。位置以椎體中前部為佳，切勿過深。各種內(nèi)固定方式中以鈦網(wǎng)（+碎骨塊）最為簡便，以可調(diào)式人工椎體最為有效、安全。    2.

10、后路椎管間接減壓：從理論上講切除椎板后可使椎管內(nèi)前方的壓力降低，此屬間接減壓。但由于椎管、根管、硬膜囊及齒狀韌帶等特殊的解剖關(guān)系，難以使脊髓向后退讓而影響療效，尤其是頸椎前凸消失、反曲及病變累及3個(gè)椎節(jié)以上者，風(fēng)險(xiǎn)極大。我們曾會診過多例因此種術(shù)式而引起全身癱瘓及癥狀加重者，故需慎重選擇此種術(shù)式。    后路椎管間接減壓主要是常規(guī)椎板切除減壓術(shù)、擴(kuò)大性椎板切骨減壓術(shù)與開門術(shù)；在頭顱牽引下進(jìn)行手術(shù)更為安全；亦可在暴露椎板后先行側(cè)塊螺釘固定，在撐開制動狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)式視各人而定，電鉆、氣鉆、刮匙、骨鑿及三關(guān)節(jié)咬鉗等均可選擇，亦可混用。但椎板咬骨鉗少用，以防因其占位而

11、對脊髓造成誤傷；對根管處切骨減壓時(shí)可選用鉗頭寬1.0 mm的精制咬骨鉗。    四、療效對比    因?yàn)橥瑫r(shí)進(jìn)行前、后路手術(shù)病例較少，故暫不評述。前路與后路減壓術(shù)病例對比差別明顯。陳德玉教授自2004年開始對34例嚴(yán)重頸椎OPLL病變范圍在3個(gè)節(jié)段以上、椎管狹窄率均>50%的病例進(jìn)行前路和后路手術(shù)的對比：前路手術(shù)改善率為62%，而后路僅為33%。Tani等曾對一組椎管狹窄率>50%者進(jìn)行手術(shù)治療，前路神經(jīng)功能恢復(fù)率平均為58%，而后路僅為13%。我們對于患者包括4個(gè)節(jié)段以上者進(jìn)行的手術(shù)均為前路手術(shù)，大多采用保留椎體的多個(gè)單節(jié)段潛式減壓術(shù)，術(shù)后尚未遇到癥狀加重及無效者。    五、并發(fā)癥對比    本病發(fā)病緩慢、隱匿，椎管內(nèi)容物對慢性擠壓適應(yīng)性較強(qiáng)。一旦出現(xiàn)癥狀，病骨所致椎管狹窄率多數(shù)已大于50%，甚至超過90%。因此手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，易出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是前路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足及對手持工具把握不當(dāng)者，則易誤傷神經(jīng)致神經(jīng)功能惡化；但前路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者概率甚低。同一組術(shù)者分別行前、后路手術(shù)，神經(jīng)惡化率后路高