侵襲性肺曲霉菌病

1、侵襲性肺曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌病北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院江載芳江載芳曲霉菌概論曲霉菌概論 曲霉菌廣泛存在于空氣，對(duì)人致病的為曲霉菌廣泛存在于空氣，對(duì)人致病的為28種，種，主要為煙曲霉菌、黑曲霉菌。主要為煙曲霉菌、黑曲霉菌。 侵入途徑侵入途徑: (1) 吸入空氣孢子吸入空氣孢子 (2) 皮膚粘膜損傷皮膚粘膜損傷 肺曲霉菌病分為寄生性曲霉菌球、過(guò)敏性支氣肺曲霉菌病分為寄生性曲霉菌球、過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病和侵襲性肺曲霉菌病。管肺曲霉菌病和侵襲性肺曲霉菌病。 三種形式之間可相互轉(zhuǎn)化。三種形式之間可相互轉(zhuǎn)化。 侵襲性侵襲性肺曲霉菌病肺曲霉菌病 定義：肺組織存在定義：肺組織存在曲霉菌。曲霉菌。 病程：病

2、程：分急性和慢性。分急性和慢性。 國(guó)外文獻(xiàn)界定病程國(guó)外文獻(xiàn)界定病程在在1 1個(gè)月個(gè)月之內(nèi)，之內(nèi)，為急性肺為急性肺 部曲霉菌病；病程超過(guò)部曲霉菌??；病程超過(guò)1 1個(gè)月時(shí)為慢性肺部曲個(gè)月時(shí)為慢性肺部曲霉菌病。霉菌病。 急性大量吸入為急性肺曲霉菌?。患毙源罅课霝榧毙苑吻咕?； 少量多次吸入為慢性肺曲霉菌病。少量多次吸入為慢性肺曲霉菌病。 侵襲性侵襲性肺曲霉菌病發(fā)病機(jī)制肺曲霉菌病發(fā)病機(jī)制 曲霉菌菌絲由中性粒細(xì)胞吞噬曲霉菌菌絲由中性粒細(xì)胞吞噬, 孢子由巨噬細(xì)胞吞噬。孢子由巨噬細(xì)胞吞噬。菌絲和孢子以及毒素誘發(fā)機(jī)體：菌絲和孢子以及毒素誘發(fā)機(jī)體： 炎癥炎癥 膿腫、膿腫、 壞死壞死 急性階段急性階段 肉芽腫

3、形成：肉芽腫形成： 慢性階段慢性階段 這些表現(xiàn)可相互交叉，決定了臨床和影像學(xué)的表現(xiàn)。這些表現(xiàn)可相互交叉，決定了臨床和影像學(xué)的表現(xiàn)。 免疫功能狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病免疫功能狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病 急性和慢性肺部曲霉菌病的發(fā)生與機(jī)體免急性和慢性肺部曲霉菌病的發(fā)生與機(jī)體免疫狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。免疫功能受損越嚴(yán)重，疫狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。免疫功能受損越嚴(yán)重，越易發(fā)生急性肺部曲霉菌病。越易發(fā)生急性肺部曲霉菌病。 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一些急性和慢性肺部曲霉菌國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一些急性和慢性肺部曲霉菌病患者，尤其是慢性患者，他們的體液和細(xì)胞病患者，尤其是慢性患者，他們的體液和細(xì)胞免疫功能正常、中性粒細(xì)胞數(shù)量正常、病前無(wú)免疫功能正常、中性粒

4、細(xì)胞數(shù)量正常、病前無(wú)基礎(chǔ)疾病史者，其中包括基礎(chǔ)疾病史者，其中包括2例兒童。例兒童。 我們收治的我們收治的12例侵襲性肺部曲霉菌病例侵襲性肺部曲霉菌病患兒，有患兒，有2例急性者、例急性者、4例慢性者病前無(wú)例慢性者病前無(wú)基礎(chǔ)疾病史者、體液和細(xì)胞免疫功能正基礎(chǔ)疾病史者、體液和細(xì)胞免疫功能正常。常。 2 例患白血病、例患白血病、1例患慢性肉芽腫病、例患慢性肉芽腫病、1例中性粒細(xì)胞減低，例中性粒細(xì)胞減低，3月后診斷為惡性月后診斷為惡性淋巴瘤、淋巴瘤、2例患肺結(jié)核，已愈。例患肺結(jié)核，已愈。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，咯血主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，咯血, 病變病變廣泛或嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，肺部可廣

5、泛或嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，肺部可出現(xiàn)濕性羅音。出現(xiàn)濕性羅音。 急性者癥狀呈持續(xù)性，慢性者癥狀急性者癥狀呈持續(xù)性，慢性者癥狀可持續(xù)，也可間斷?？沙掷m(xù)，也可間斷。 臨床表現(xiàn)與其他原因肺炎、肺膿腫、肺臨床表現(xiàn)與其他原因肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核相似。結(jié)核相似。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 12例均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，5例病變嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸困難，其中1例發(fā)生呼吸衰竭.2例咯血, 慢性者出現(xiàn)胸壁膿腫。 7例慢性肺部曲霉菌病患兒初期咳嗽不著，中毒癥狀相對(duì)較輕，病情進(jìn)展緩慢，病程為2月7月。5例病變廣泛或嚴(yán)重者肺部可出現(xiàn)濕性羅音。 5例有肝脾腫大。影像學(xué)表現(xiàn)（影像學(xué)表現(xiàn)（1） 急性肺部曲霉菌病急性肺部曲霉菌病（根據(jù)（根據(jù)12例病

6、例總結(jié)）例病例總結(jié)） 為雙肺彌漫性實(shí)變影、云絮影、斑片影。為雙肺彌漫性實(shí)變影、云絮影、斑片影。 另外，也可出現(xiàn)多發(fā)空洞，空洞內(nèi)可見(jiàn)高密度另外，也可出現(xiàn)多發(fā)空洞，空洞內(nèi)可見(jiàn)高密度陰影（似曲霉菌球）。陰影（似曲霉菌球）。 影像學(xué)表現(xiàn)（影像學(xué)表現(xiàn)（2） 慢性肺部曲霉菌病：慢性肺部曲霉菌?。海ǜ鶕?jù)（根據(jù)12例病例總結(jié)）例病例總結(jié)） 早期表現(xiàn)：早期表現(xiàn)： 多發(fā)或單發(fā)小炎性結(jié)節(jié)。多發(fā)或單發(fā)小炎性結(jié)節(jié)。 共同表現(xiàn)：共同表現(xiàn)： 大葉實(shí)變伴胸膜肥厚，實(shí)變區(qū)內(nèi)有空洞大葉實(shí)變伴胸膜肥厚，實(shí)變區(qū)內(nèi)有空洞（故又稱(chēng)慢性壞死性肺曲霉菌病）。可有（故又稱(chēng)慢性壞死性肺曲霉菌?。?。可有 “暈輪征暈輪征” 。 進(jìn)展時(shí)：雙肺實(shí)變進(jìn)展

7、時(shí)：雙肺實(shí)變, 甚至多葉實(shí)變。甚至多葉實(shí)變。 空洞內(nèi)可見(jiàn)高密度陰影（似曲霉菌球），偶爾在高密空洞內(nèi)可見(jiàn)高密度陰影（似曲霉菌球），偶爾在高密度陰影內(nèi)還可見(jiàn)到許多類(lèi)似鈣化陰影，此征僅見(jiàn)于曲度陰影內(nèi)還可見(jiàn)到許多類(lèi)似鈣化陰影，此征僅見(jiàn)于曲霉菌感染。霉菌感染。 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查 12例病人外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，例病人外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉和血沉和CRP升高。升高。 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) （根據(jù)（根據(jù)6例例 病理資料）病理資料） 急性肺曲霉菌?。悍谓M織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、血管受急性肺曲霉菌病：肺組織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、血管受累，肺組織和血管有菌絲存在。累，肺組織和血管有菌絲存在。 慢性肺曲

8、霉菌?。悍谓M織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫，慢性肺曲霉菌病：肺組織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫，與結(jié)核病和其他肉芽腫性疾病相似。與結(jié)核病和其他肉芽腫性疾病相似。 * 慢性肺曲霉菌病特點(diǎn)為肺組織損傷顯著，但曲霉慢性肺曲霉菌病特點(diǎn)為肺組織損傷顯著，但曲霉菌成分僅少量，或菌絲發(fā)生變型，故稱(chēng)半侵襲性肺曲菌成分僅少量，或菌絲發(fā)生變型，故稱(chēng)半侵襲性肺曲霉菌病，容易漏診。我們有霉菌病，容易漏診。我們有1例肺病理漏診。例肺病理漏診。病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查鏡檢鏡檢 ： 直接鏡檢：（痰液等標(biāo)本加幾滴直接鏡檢：（痰液等標(biāo)本加幾滴10%氫氧化鉀氫氧化鉀處理后）見(jiàn)到特征性的曲霉菌菌絲。我們的病處理后）見(jiàn)到特征性的曲霉菌菌絲。我們

9、的病人人3例直接鏡檢見(jiàn)到菌絲。有研究顯示痰液直例直接鏡檢見(jiàn)到菌絲。有研究顯示痰液直接鏡檢陽(yáng)性多代表非污染的曲霉菌而有診斷意接鏡檢陽(yáng)性多代表非污染的曲霉菌而有診斷意義。義。 染色鏡檢：痰液等標(biāo)本，染色鏡檢：痰液等標(biāo)本，PAS染色后曲霉菌菌絲染色后曲霉菌菌絲更清楚。更清楚。 肺組織肺組織HE或或PAS染色可發(fā)現(xiàn)菌絲。染色可發(fā)現(xiàn)菌絲。培養(yǎng)：培養(yǎng)： 正常人上呼吸道可有曲霉菌的一過(guò)性定植，正常人上呼吸道可有曲霉菌的一過(guò)性定植，一次痰液培養(yǎng)陽(yáng)性不能診斷，多種途徑或多次一次痰液培養(yǎng)陽(yáng)性不能診斷，多種途徑或多次分離出同一菌種，才有診斷意義。分離出同一菌種，才有診斷意義。診診 斷斷 我們目前初步制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如

10、下我們目前初步制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: 1. 確診確診 (1) 肺組織中發(fā)現(xiàn)曲霉菌成分，組織培養(yǎng)有曲霉菌生長(zhǎng)；肺組織中發(fā)現(xiàn)曲霉菌成分，組織培養(yǎng)有曲霉菌生長(zhǎng)； (2)2次以上痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌生長(zhǎng)或痰液、次以上痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌生長(zhǎng)或痰液、BALF或其或其他部位標(biāo)本同時(shí)培養(yǎng)均有曲霉菌生長(zhǎng)。他部位標(biāo)本同時(shí)培養(yǎng)均有曲霉菌生長(zhǎng)。 任何一項(xiàng)即可確診任何一項(xiàng)即可確診. 2.臨床診斷臨床診斷 若病人存在肺曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床和影像表現(xiàn)若病人存在肺曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床和影像表現(xiàn)典型，抗曲霉菌治療有效，可臨床診斷。典型，抗曲霉菌治療有效，可臨床診斷。診斷過(guò)程中的要點(diǎn)診斷過(guò)程中的要點(diǎn)（1）考慮到本病的診斷

11、：在無(wú)論免疫功能異常）考慮到本病的診斷：在無(wú)論免疫功能異?；蛘Ｕ吲R床和影像學(xué)出現(xiàn)肺炎或正常者臨床和影像學(xué)出現(xiàn)肺炎, 用其他肺炎用其他肺炎或結(jié)核病不能解釋時(shí)，考慮到肺曲霉病的可能?；蚪Y(jié)核病不能解釋時(shí)，考慮到肺曲霉病的可能。（2）尋找確診依據(jù)。反復(fù)抽吸痰液做真菌培養(yǎng)）尋找確診依據(jù)。反復(fù)抽吸痰液做真菌培養(yǎng)和直接鏡檢。由于取材等原因和直接鏡檢。由于取材等原因, 并不是每次培并不是每次培養(yǎng)都陽(yáng)性。必要時(shí)活檢病理檢查養(yǎng)都陽(yáng)性。必要時(shí)活檢病理檢查, 因肺組織曲因肺組織曲霉菌菌絲或孢子有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，需仔細(xì)尋找。霉菌菌絲或孢子有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，需仔細(xì)尋找。預(yù)預(yù) 后后 急性惡化為播散性曲霉菌病。急性惡化為播散性曲霉

12、菌病。 慢性肺曲霉菌病進(jìn)展緩慢，最后波及到慢性肺曲霉菌病進(jìn)展緩慢，最后波及到整個(gè)肺或雙肺、縱隔、胸壁等。也可轉(zhuǎn)整個(gè)肺或雙肺、縱隔、胸壁等。也可轉(zhuǎn)化為急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉化為急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉菌病。菌病。 2例急性者惡化為播散性曲霉菌病。例急性者惡化為播散性曲霉菌病。 7例慢性肺曲霉菌病中，例慢性肺曲霉菌病中，2例波及胸壁，例波及胸壁，6例最后均波及到整個(gè)肺，例最后均波及到整個(gè)肺，2例最終轉(zhuǎn)化為例最終轉(zhuǎn)化為急性曲霉菌肺炎，并發(fā)生播散性曲霉菌急性曲霉菌肺炎，并發(fā)生播散性曲霉菌病（肝脾和心）。病（肝脾和心）。 肺曲霉菌病的治療（肺曲霉菌病的治療（1）二性霉素二性霉素B：目前治療肺曲霉菌病的首選目前治療肺曲霉菌病的首選藥物，既可靜脈應(yīng)用，也可同時(shí)霧化給藥物，既可靜脈應(yīng)用，也可同時(shí)霧化給藥。療程尚未統(tǒng)一。藥。療程尚未統(tǒng)一。 伊曲康唑：有口服和靜脈制劑。劑量：伊曲康唑：有口服和靜脈制劑。劑量：510mg/kg.d。肺曲霉菌病的治療（肺曲霉菌病的治療（2）