治療藥物濃度監(jiān)測

1、第八章治療藥物濃度監(jiān)測本章考點(diǎn)：1. 治療藥物代謝與監(jiān)測（ 1）藥物在體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)的基本過程（ 2）藥代動(dòng)力學(xué)基本概念（ 3）影響血藥濃度主要因素與藥物效應(yīng)（ 4）臨床上需要進(jìn)行監(jiān)測的藥物和臨床指征2. 治療藥物監(jiān)測方法（ 1）標(biāo)本采集時(shí)間與注意事項(xiàng)（ 2）常用測定方法種類及原理藥物代謝動(dòng)力學(xué)是應(yīng)用動(dòng)力學(xué)原理研究藥物在體內(nèi)吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄等過程的速度規(guī)律的科學(xué)。 治療藥物監(jiān)測（ TDM）是指應(yīng)用一定的分析技術(shù)測定體液中藥物的濃度，以藥代動(dòng)力學(xué)理論為基礎(chǔ)和電子計(jì)算機(jī)為計(jì)算工具，研究藥物在體內(nèi)的過程，使臨床給藥個(gè)體化，科學(xué)化、合理化。一、藥物體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)的基本過程藥物可以通過口服、肌肉注射、靜脈

2、注射、靜脈滴注、舌下給藥、皮膚給藥等途徑進(jìn)入體內(nèi)。藥物在體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)的基本過程有吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化、排泄等主要過程。對于非靜脈注射、滴注的給藥途徑，如口服、皮膚給藥等都存在藥物吸收機(jī)制，包括被動(dòng)擴(kuò)散、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和促進(jìn)擴(kuò)散等作用。1. 藥物吸收是指藥物從給藥部位通過細(xì)胞膜進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的過程。藥物吸收受生物因素（胃腸道、pH、吸收表面積）、藥物的理化性質(zhì)（藥物的脂溶性、解離常數(shù)、溶解速度、藥物顆粒大小、多晶型）和藥物劑型、附加劑的影響。2. 藥物分布是指藥物進(jìn)入血液循環(huán)后，通過各組織問的細(xì)胞膜屏障分布到各作用部位的過程。藥物分布的速度取決于該組織的血流量和膜通透性。 藥物分布對藥物藥效作用的開始、作用

3、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間起著重要作用 。藥物與血漿蛋白相結(jié)合、對毛細(xì)血管和體內(nèi)各生理屏障的通透性、以及藥物與組織間的親和力等因素對藥物分布有影響。體內(nèi)藥物與蛋白的結(jié)合通常是可逆的，體內(nèi)也只有游離型藥物才有藥理作用。3. 藥物轉(zhuǎn)化是指外來化合物在體內(nèi)變?yōu)榱硪环N不同活性物質(zhì)的化學(xué)過程，生物轉(zhuǎn)化提高藥物極性和水溶性，使大多數(shù)藥物失去藥理活性，有利于藥物的排出體外。生物轉(zhuǎn)化常通過二相反應(yīng)，第一相是藥物氧化、還原和水解；第二相是結(jié)合反應(yīng)。生物轉(zhuǎn)化的主要部位在肝臟 ，另外，胃腸道、肺、血漿也有部分的生物轉(zhuǎn)化作用。在肝功能損害時(shí)，主要影響藥物的體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化，對胃腸道途徑給藥會(huì)出現(xiàn)首過作用。4. 藥物排泄是指藥物分子從

4、組織反擴(kuò)散到血液循環(huán)后，通過腎、肺、皮膚等排泄器官排出體外的過程。藥物在體內(nèi)的作用時(shí)間取決于生物轉(zhuǎn)化和排泄。腎臟是多數(shù)藥物的排泄器官，增加尿液的堿性，有利于酸性藥物的排出， 影響藥物經(jīng)腎臟排泄的主要因素是腎小球?yàn)V過率（可用肌酐清除率表示）和腎血漿流量 （對氨基馬尿酸清除率表示）。在藥物動(dòng)力學(xué)中，生物轉(zhuǎn)化與排泄兩過程的綜合效果叫消除，而分布與消除過程通常稱為處置。二、藥代動(dòng)力學(xué)的基本概念1. 吸收速度常數(shù)（ Ka）表示藥物在使用部位吸收入大循環(huán)的速度。Ka 值增大，血藥濃度的峰值也升高，但峰時(shí)減少。2. 吸收分?jǐn)?shù)（F）表示藥物進(jìn)入體循環(huán)的量與所用劑量的比值。靜脈注射的F=1；口服或肌肉注射的F1

5、，口服時(shí)，F(xiàn) 值與飲食、服藥時(shí)間有關(guān)。3. 表觀分布容積（ V）表示藥物在體內(nèi)分布的程度。靜脈注射時(shí)，V=劑量（ D） C；V 值增大，藥物濃度下降，二者呈反比關(guān)系。4. 消除速度常數(shù)（ K）表示藥物在體內(nèi)代謝、藥濃度下降。排泄的速度， 是單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體能消除藥物的固定分?jǐn)?shù)或百分?jǐn)?shù)。K 值增大， 血5. 生物半壽期（ t 0.5 ）是藥物在體內(nèi)消除一半所需要的時(shí)間。t 0.5 =0.693 K；當(dāng)經(jīng)過3.32 、 6.64 、 9.96 個(gè) t 0.5 時(shí)，體內(nèi)藥物的消除分別為總藥量的90%、99%和 99.9%。超短半壽期是t0.5小于 l 小時(shí)；短半壽期是t 0.5 為 1 4 小時(shí)；中長

6、半壽期是t 0.5 為 4 8 小時(shí)；長半壽期是t 0.5 為 8 24 小時(shí)；超長半壽期是t 0.5 大于 24 小時(shí)。6. 房室模型為研究藥物體內(nèi)的動(dòng)力學(xué)特性，把機(jī)體抽象地看成一個(gè)系統(tǒng)，由一個(gè)或幾個(gè)隔室組成，同一隔室內(nèi)具有動(dòng)力學(xué)上的動(dòng)態(tài)平衡（“均一性”），不同隔室間繼續(xù)有藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)和分布，以此種隔室概念來說明藥物在體內(nèi)的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化、排泄過程的模型稱房室模型。7. 單室模型藥物進(jìn)入全身循環(huán)后，迅速分布到機(jī)體各部位，在血漿、組織與體液之間處于動(dòng)態(tài)平衡的“均一”體；將整個(gè)機(jī)體作為一個(gè)隔室處理的模型。-kt靜脈注射的單室模型動(dòng)力學(xué)方程為：C=C0·e ；靜脈滴注的方程為C=R0

7、（ 1 e-kt ）， R0 為滴注速度，靜脈滴注的穩(wěn)態(tài)濃度 Css=R0（ K·V），對 t 0.5 長的藥物，治療時(shí)常靜注一負(fù)荷劑量D1=Css·V，繼續(xù)靜脈滴注的維持速度為R0=Css·V·K；口服藥物單室模型動(dòng)力學(xué)方程為：C=FXK（ e-kt一 e-kAt） V·（ K K） ，達(dá)峰時(shí)間 Tpk=ln （ Ka K）0/ （ Ka K），峰濃度 Cpk=FX0 V·Ka K K（ Ka K） 。8. 二室模型藥物轉(zhuǎn)運(yùn)符合一級(jí)速率過程，消除只在中央室發(fā)生。其lnC-t 不是一直線，有2 3 個(gè)直線相。其靜脈注射的方程為：C=A

8、e t Be t0（ K21） Vc（ ）A=X0（ K21 ） Vc （ ） B=X9. 非線性藥代動(dòng)力學(xué)藥物消除有特異性和飽和性。藥物濃度低時(shí)，為一級(jí)代謝，藥物濃度較高時(shí)，呈飽和狀態(tài)，為零級(jí)代謝。其藥代方程以 MM方式描述：一 dC dt=VmC（ Km+C）。非線性代謝的藥物，其半壽期不是常數(shù)，隨給藥劑量的增大而增大，另外，血藥濃度與給藥劑量不完全呈正比，較高濃度時(shí)，再給較小的劑量，也會(huì)使血藥濃度有大幅度的增加，容易產(chǎn)生藥物中毒。三、影響血藥濃度的主要因素與藥物效應(yīng)影響藥物濃度的因素很多，主要有藥物方面和機(jī)體方面的因素：1. 藥物方面生物利用度，生物藥劑學(xué)的范疇，包括劑型、藥物理化性質(zhì)、

9、處方輔料、制劑工藝、儲(chǔ)存和運(yùn)輸?shù)取?. 機(jī)體方面年齡、肥胖、肝腎功能、心臟疾患、胃腸道功能、血漿蛋白的含量、遺傳因素、環(huán)境因素等。3. 藥物的相互作用藥物進(jìn)入體內(nèi)后，血液循環(huán)為藥物體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的樞紐。大多數(shù)藥物只有達(dá)到作用部位和受體部位，并達(dá)到一定的濃度后，才產(chǎn)生一定的藥理作用。多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應(yīng)呈平行關(guān)系，部分藥物的血藥濃度與藥效無明顯相關(guān)關(guān)系。四、需要進(jìn)行監(jiān)測的藥物和臨床指征臨床監(jiān)測血藥濃度的目的， 其一是判斷是否使用或過量使用某種藥物； 其二是進(jìn)行科學(xué)的個(gè)體化給藥，保證最佳的療效和較低的毒副作用的發(fā)生。只有血藥濃度與藥理效應(yīng)平行的藥物，即血藥濃度在一定的范圍內(nèi)才有治療作用。低于該水

10、平時(shí)無治療作用，高于該水平會(huì)有負(fù)性藥理作用或毒性作用的藥物，才有監(jiān)測意義。臨床需監(jiān)測的藥物主要是在高血藥濃度時(shí)，藥物的毒性或副作用較大的藥物；個(gè)體用藥的劑量與療效不能一致時(shí)，需要監(jiān)測。有下列情況時(shí)，監(jiān)測是必要的：1. 使用治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強(qiáng)的藥物。2. 使用具有非線性藥代動(dòng)力學(xué)特性，在體內(nèi)消除速率常數(shù)與劑量有關(guān)的藥物及半壽期長的藥物。3. 患者有肝、腎、心臟、胃腸道疾病時(shí)，動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)生顯著變化時(shí)。4. 長期使用的藥物。5. 合并用藥時(shí)。臨床上需測定藥物濃度進(jìn)行監(jiān)測的主要藥物有：1. 強(qiáng)心苷類：毒毛花苷 K、去乙酰毛花苷（西地蘭）、地高辛和洋地黃毒苷。2. 抗癲癇藥：類苯妥英、

11、苯巴比妥、酰胺米嗪、乙琥胺、丙戊酸鈉、碳酸鋰等。3. 治療情感性精神障礙藥：丙米嗪類、去甲替林、阿米替林、多慮平等。4. 氨基苷類抗生素：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡拉霉素等。5. 免疫抑制劑：環(huán)孢素 A、FK506 等。6. 抗哮喘藥：茶堿。五、標(biāo)本采集時(shí)間與注意事項(xiàng)標(biāo)本可以是血漿、血清、全血、唾液、尿、腦脊液等體液。免疫抑制劑環(huán)孢素A 和 FK506 測定采用的標(biāo)本為全血。取樣的多少和時(shí)間，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的要求、目的及具體藥物而定。取樣時(shí)。必須表明患者的用藥情況。 一般懷疑中毒情況時(shí)，要在用藥后，峰值時(shí)取樣；懷疑藥物劑量不足時(shí)，要在下一次用藥前取樣；要進(jìn)行個(gè)體化給藥時(shí)，需測定其藥代動(dòng)力學(xué)

12、參數(shù)，常采用多點(diǎn)采樣。計(jì)算后科學(xué)地設(shè)計(jì)給藥方案，并要驗(yàn)證預(yù)測濃度與實(shí)測值的相符性。對需監(jiān)測、調(diào)整用藥方案者應(yīng)在達(dá)穩(wěn)定濃度后再取樣，對急性藥物中毒者應(yīng)立即取樣測定。六、常用的檢測技術(shù)1. 分光光度法 紫外分光光度法、熒光分光光度法、原子吸收光度法。2. 氣相色譜法 采用氫火焰檢出、氮選擇器檢出、電子俘獲檢出或質(zhì)譜檢出。3. 高效液相色譜法 采用紫外、熒光、電化學(xué)或質(zhì)譜檢出。4. 免疫學(xué)方法 包括放射免疫法、酶免疫法、熒光免疫法、免疫化學(xué)發(fā)光法。習(xí)題：檢測血清地高辛濃度的標(biāo)本取樣時(shí)間最好在（A. 服藥 8 小時(shí)以上B. 服藥 36 小時(shí)以上）C. 連續(xù)用藥10d 以上達(dá)峰值時(shí)D. 隨機(jī)取樣E. 停

13、藥 36 小時(shí)以上正確答案 C第九章心肌損傷的標(biāo)志物本章考點(diǎn)：1. 酶學(xué)檢查（ 1）急性心肌梗死時(shí)心肌酶及標(biāo)志蛋白的動(dòng)態(tài)變化（ 2）肌酸激酶及同工酶和同工酶亞型、乳酸脫氫酶及同工酶檢查在心肌損傷診斷中的臨床意義及方法評價(jià)2. 肌鈣蛋白、肌紅蛋白檢查及BNPNtpro-BNP（ 1）肌鈣蛋白 T 和 I 的測定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義（ 2）肌紅蛋白測定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義（ 3）在診斷心肌梗死和進(jìn)行溶栓治療時(shí)，綜合考慮應(yīng)選擇的試驗(yàn)及其臨床意義（ 4） BNP Ntpro-BNP 臨床應(yīng)用急性缺血性心臟病在歐美國家具有很高的死亡率，我國近年來有明顯增加的趨勢。典型的病例可以根據(jù)病

14、史、 癥狀及心電圖 （ ECG）的特殊改變進(jìn)行診斷。大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，約有 25%的急性心肌梗死 （ AMI）患者發(fā)病早期沒有典型的臨床癥狀；約 50%左右的 AMI 患者缺乏 ECG的特異改變。 在這種情況下急性缺血性心肌損傷生化標(biāo)志物的檢測在診斷AMI 時(shí)尤為重要， 尤其是 AMI 早期或臨床癥狀不典型、ECG未出現(xiàn)明顯改變的心肌梗死，如內(nèi)膜下MI 的診斷，并可及時(shí)指導(dǎo)、監(jiān)測溶栓治療和對預(yù)后進(jìn)行判斷，降低AMI 后的死亡率?；?AMI 后梗塞部位心肌細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)將釋放到外周血中病理生理改變，通過對這些化學(xué)物質(zhì)的測定可診斷 AMI。決定一種標(biāo)志物血濃度變化的因素有該物質(zhì)的分子大小、在

15、細(xì)胞內(nèi)的分布（胞漿中的小分子蛋白較結(jié)構(gòu)蛋白更易進(jìn)入血循環(huán)）、釋放率、清除率和心肌特異性等。典型的AMI 心肌損傷標(biāo)志物改變隨發(fā)作時(shí)間的推移而呈現(xiàn)典型的變化（表3-9-1 ）：表 3-9-1急性心肌缺血損傷標(biāo)記物醫(yī)學(xué)決定水胸痛后升高時(shí)間（增高倍標(biāo)志物 分子量（ KD）平h）達(dá)峰時(shí)間（ h）恢復(fù)時(shí)間（ h）數(shù)Mb17.8 1001 36 71830520CK86 2003 810 367296525CK-MB86 253 89 304872520MB2/MB1 1.51 44 812243 5MM3/MM1 1.02 48 122432512LD135 140 2408 1824 726 10d3

16、 5LD1/LD2 1.06 1224 3647d510CTnT39 0.13 612 485 14d30200CTnI24 0.55 814 484 10d20 50AST93 458 1216 4836d225一、酶學(xué)標(biāo)志物七十年代至九十年代初，最常用的心肌損傷診斷標(biāo)志物為心肌酶譜，即：肌酸激酶（CK MB），乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶（ LD1），天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）。CK）及其同工酶九十年代以后， AMI生化標(biāo)志物研究非常活躍，發(fā)現(xiàn)了一些早期診斷的標(biāo)志物和特異性和敏感度均較佳的確定性標(biāo)志物，明顯地增強(qiáng)了血清生化標(biāo)志物在AMI 早期診斷和病情監(jiān)測中的作用。而AST、LD 及其同工

17、酶，包括 HBDH等在內(nèi)的血清酶學(xué)標(biāo)志物因?yàn)樘禺愋圆桓?，AMI 后出現(xiàn)異常的時(shí)間相對較晚，目前在 AMI診斷中的作用越來越小，已逐漸少用以致基本不再應(yīng)用。下面我們對這幾種酶學(xué)的特點(diǎn)、分布及在AMI 診斷和其他疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值做一介紹。（一）肌酸激酶肌酸激酶（ CK）分子量為86KD，廣泛存在于細(xì)胞漿和線粒體中，該酶催化體內(nèi)ATP與肌酸之間高能磷酸鍵轉(zhuǎn)換生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應(yīng)， 為肌肉收縮和運(yùn)輸系統(tǒng)提供能量來源。在人體三種肌肉組織（骨骼肌、心肌和平滑?。┲卸己写罅緾K，肝、胰、紅細(xì)胞等CK的含量極少。 胞漿 CK的酶蛋白部分由兩個(gè)亞基組成，不同亞基的組合將其分為CK MM、 CKM

18、B、 CK BB三種同工酶。骨骼肌里幾乎都是CK MM，胎兒肌肉組織和富含平滑肌的器官，如胃腸道、膀胱、子宮也都有一定量CK，但 CK BB含量相對頗高，腦中 CK BB 含量明顯高于其他組織；心肌是含CK MB較多的器官 ，而且心肌不同部位CKMB含量也不盡相同，前壁 >后壁，右心室 >左心室，所以不同部位AMI 時(shí) MB的釋放量不僅與梗塞面積、程度有關(guān)，也和梗塞部位有關(guān)。在心肌、骨骼肌和腦等組織細(xì)胞的線粒體內(nèi)還含有另一種結(jié)構(gòu)不同的CK，它也是二聚體，稱為 CK MiMi（線粒體CK）。 CK在骨骼肌、心肌、腦組織大量存在，常用于這些疾病的診斷。血清中 CK的測定方法是連續(xù)監(jiān)測法

19、。IFCC 發(fā)表了 CK測定的參考方法。參考值：男 24 195U L女 24 170U LCK水平在人群中不是正態(tài)分布，受到性別、年齡、種族、生理狀態(tài)的影響。男性因?yàn)榧∪馊萘看?，血?CK活性要高于女性。新生兒出生時(shí)，由于骨骼肌受到損傷和短暫的缺氧可引起CK釋放，故血清CK水平約為成人的2 3 倍；出生后7 個(gè)月可降至成年人水平。兒童和成人的血清CK會(huì)隨著年齡的增長而發(fā)生變化：女性的平均CK值在最初20 年中會(huì)呈下降趨勢，以后變化不大，而男性的平均CK值在 1520 歲會(huì)出現(xiàn)生理性的高峰，其他時(shí)間變化不大。老人和長期臥床者由于肌肉容量減低也可能低于成人水平。在不同種族之間，白人的CK活性通常

20、為黑人的2 3。故在確定參考值時(shí)應(yīng)注意不同“正常人群”的情況。臨床意義：1. 當(dāng)發(fā)生 AMI 時(shí)， CK活性在 3 8 小時(shí)升高 ，血中半壽期約為l5 小時(shí)，峰值在 10 36 小時(shí)之間， 3 4天后回復(fù)至正常水平。AMI時(shí)CK升高一般為的數(shù)倍，很少超過的30 倍。2. 如果在 AMI 后及時(shí)進(jìn)行了 溶栓治療出現(xiàn)（再灌注）時(shí)，梗塞區(qū)心肌細(xì)胞中的CK就會(huì)被沖洗出來，導(dǎo)致 CK成倍增加，使達(dá)峰時(shí)間提前。故 CK測定有助于判斷溶栓治療后是否出現(xiàn)。但總CK活性測定僅有中度敏感，不能檢出很早期的。如在發(fā)病4 小時(shí)內(nèi) CK即達(dá)峰值，提示冠狀動(dòng)脈再通的能力為40% 60%。3. 施行心律轉(zhuǎn)復(fù)、心導(dǎo)管和無并發(fā)

21、癥的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等均會(huì)引起CK值的升高 。值得注意的是，心臟插管以及冠狀動(dòng)脈造影在導(dǎo)致CK總活性升高的同時(shí)，可以引起CK MM 同工酶的升高， 但 CK MB同工酶的活性上升并不明顯。4. 心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后都將導(dǎo)致CK活性的增高 ，且增高的幅度與肌肉的損傷范圍的大小以及手術(shù)時(shí)間的長短密切相關(guān)。心肌炎時(shí)CK可輕度增高。5. 生理性增高 人體在 運(yùn)動(dòng)后將導(dǎo)致 CK活性明顯增高 ，運(yùn)動(dòng)越劇烈，時(shí)間越長，則 CK活性上升的幅度越大，通常在運(yùn)動(dòng)后 l2 20 小時(shí)達(dá)到峰值，并維持 3648 小時(shí)。一般而言，對于較少運(yùn)動(dòng)的人，運(yùn)動(dòng)時(shí)間越長、幅度越劇烈，則 CK上升的幅度越高；而對于訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員

22、，則 CK在同等條件下增高的幅度有限；也有報(bào)道，懷孕婦女通常在 14 26 周時(shí)出現(xiàn) CK活性降低，而后又逐漸增高，分娩時(shí) CK升高。6. 由于骨骼肌中 CK單位含量極高， 且其全身總量大大超過心肌， 所以在各種 肌肉損傷 （如挫傷、 手術(shù)、肌肉注射、癲癇發(fā)作）和 疾?。ㄈ缍喟l(fā)性肌炎、肌炎、橫紋肌溶解癥、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力、甲狀腺功能減低出現(xiàn)粘液性水腫）時(shí)， CK極度升高， 活性常高于參考數(shù)值數(shù)十至數(shù)百倍。7. 在急性腦外傷、惡性腫瘤時(shí) CK也可增高 。8. 長期臥床， CK可有下降 。注意事項(xiàng)：（ 1） AMI 診斷時(shí)注意CK-MB與 CK的時(shí)效性。 AMI 發(fā)病 8h 內(nèi)查 CK

23、不高，不可輕易排除診斷，應(yīng)繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察； 24 小時(shí) CK測定意義最大，因?yàn)榇藭r(shí)CK應(yīng)達(dá)峰值，如小于上限，可除外AMI；發(fā)病 48h 內(nèi)多次測定 CK不高，且無典型的升高、下降過程，可懷疑 AMI 的診斷；但要除外兩種情況： CK 基礎(chǔ)值極低的病人發(fā)生心梗時(shí)其 CK升高后可在正常范圍內(nèi)；心梗范圍很小，心內(nèi)膜下心梗。（ 2）血清、血漿、腦脊液以及羊水等均可做為 CK分析的標(biāo)本。常用的抗凝劑為肝素，其他抗凝劑或多或少地會(huì)對 CK活性的測定產(chǎn)生影響，但黃疸和混濁標(biāo)本對結(jié)果無影響。（ 3）CK測定過程中，主要的干擾物質(zhì)是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶（myokinase ）它們在紅細(xì)胞中含量尤為豐富，可

24、導(dǎo)致結(jié)果偏高，故標(biāo)本應(yīng)避免溶血。加入 AK抑制物如單磷酸腺苷（AMP）的試劑盒可抗溶血的干擾。（二）肌酸激酶同工酶CK是由 M和 B 亞單位組成的二聚體，形成CK-MM（主要存在于骨骼肌和心肌中）、CK-MB（主要存在于心肌中）和 CK-BB（主要存在于腦組織中）三種同工酶，此外在線粒體中還存在一種同工酶（CK-MiMi ）。CK-MB測定方法：兩種參考值：CK MB活性10 24U L， cutoff limit（診斷限）：>25U L（免疫抑制一酶動(dòng)力學(xué)法）<6% total CK，cutoff limit： >6% total CK（瓊脂糖凝膠電泳法）MB質(zhì)量（ maS

25、S）男 1.35 4.94ng ml；cutoff limit： >5ng ml （免疫學(xué)法）女 0.97 2.88ng ml；cutoff limit： >5ng ml （免疫學(xué)法）臨床意義（ 1）關(guān)于 AMI1）通常血漿中的CK-MB來自心肌，若患者具有CKMB活性升高和下降的序列性變化，且峰值超過參考值上限2 倍，又無其他原因可解釋時(shí)，應(yīng)考慮AMI。 CKMB質(zhì)量用于心梗的診斷時(shí)，所用診斷界值推薦為正常人參考數(shù)值上限的99%分位。 CK-MB mass胸痛發(fā)作3 小時(shí)后的診斷AMI 陽性率可達(dá)50%。6 小時(shí)的診斷陽性率可達(dá)到80%。2）AMI 發(fā)作后如未進(jìn)行溶栓治療，CK-

26、MB通常在 3 8 小時(shí)出現(xiàn)升高，達(dá)峰時(shí)在發(fā)病后9 30 小時(shí)，于48 72 小時(shí)恢復(fù)至正常水平。與總 CK測定比較， CK-MB的峰時(shí)稍有提前，且消失也較快。 由于診斷窗較窄，無法對發(fā)病較長時(shí)間的AMI 進(jìn)行診斷。臨床上也可利用這一點(diǎn)對再梗死進(jìn)行診斷。3）以血清CK-MB水平評價(jià)AMI 的梗塞面積大小存在一定的爭論，一般認(rèn)為，梗塞范圍較小者，CK-MB達(dá)峰時(shí)間較早，恢復(fù)正常時(shí)間較短。實(shí)際CK MB達(dá)峰時(shí)間更與病情的嚴(yán)重程度而不是梗塞的面積相關(guān)，由此可認(rèn)為CK-MB達(dá)峰早者比達(dá)峰晚者預(yù)后好。4）溶栓治療時(shí)，CK-MB早期升高及短時(shí)間內(nèi)達(dá)峰是AMI 的征兆。 下壁 AMI 在治療 2 小時(shí)后 C

27、K-MB增加2.2 倍以上， 前壁 AMI 在治療 2 小時(shí)后增加2.5 倍以上， 均提示心肌出現(xiàn)再灌注，上述標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為85%，敏感度為100%。（ 2）關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛（ UAP） 當(dāng)心肌缺血時(shí) CK-MB常不增高 ，故 UAP患者大多數(shù)無 CK-MB增高，即便增高也不超過正常上限的2 倍。（ 3） CK-MB并不對心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在。外科手術(shù)和骨骼肌疾病時(shí)常出現(xiàn)假陽性。急性骨骼肌損傷時(shí)可出現(xiàn) CK-MB一過性增高。 但 CK-MB CK常 <6%，藉此可與心肌損傷鑒別 。也有人建議以CK MB質(zhì)量總CK活性的比值為80ng U 作為CK MB的心肌來源與骨骼肌來

28、源的鑒別。注意事項(xiàng)：（ 1）由于目前CK-MB的測定：臨床使用的免疫抑制一酶動(dòng)力學(xué)法不特異，在急性腦外傷、癲癇時(shí)BB明顯增高，惡性腫瘤（如惡性組織細(xì)胞?。┮蚺咛セ?xì)胞產(chǎn)生BB增加，這些病人的血清在應(yīng)用M亞基的抗體封閉法測定CK MB活性時(shí)，也可見所謂的“CK - MB”增高，但實(shí)際是BB 增高。 CKBB、巨 CK、線粒體CK以及某些CK的變異體都不會(huì)被M亞基的抗體封閉，這些均致CK-MB結(jié)果偏高， 在日常檢測中假陽性率頗高，故不少國內(nèi)外學(xué)者建議摒棄此法。相比之下采用免疫學(xué)的方法測定廣。CK-MB質(zhì)量受到的干擾少，值得推（ 2）由于 CK活性很易受到 EDTA、檸檬酸、氟化物等抗凝劑的抑制，因

29、此一般采用血清或肝素抗凝標(biāo)本 。CK-MB在常溫下不太穩(wěn)定，通常言樣本應(yīng)在 24 48 小時(shí)內(nèi)測定。 如果不測定，應(yīng)將其血清或血漿分離，置于低溫保存 ，溫度越低，則保存時(shí)間越長。（三）乳酸脫氫酶及其同工酶乳酸脫氫酶（LD）分子量為l35 140KD，由兩種亞單位組成：H（表示 heart ）和 M（表示 muscle ）。它們按不同的形式排列組合形成含4 個(gè)亞基的5 種同工酶 ，即： LD1（ H4）、 LD2（ H3M1）、 LD3（H2M2）、LD4（ HM3）、 LD5（ M4）。LD 催化丙酮酸與乳酸之間還原與氧化反應(yīng)，在堿性條件下促進(jìn)乳酸向丙酮酸方向的反應(yīng)，而在中性條件下促進(jìn)丙酮酸向

30、乳酸的轉(zhuǎn)化（為逆反應(yīng)）。LD 是參與糖無氧酵解和糖異生的重要酶。由于 LD 幾乎存在于所有體細(xì)胞中，而且在人體組織中的活性普遍很高，所以血清中 LD 的增高對任何單一組織或器官都是非特異的。在 AMI 時(shí)升高遲、達(dá)峰晚，故對早期診斷價(jià)值不大。由于半壽期長（10163 小時(shí)），多用于回顧性診斷，如對入院較晚的AMI 病人、亞急性MI 的診斷和病情監(jiān)測。LD 在組織中的分布特點(diǎn)是心、腎以 LD1 為主， LD2 次之；肺以LD3、LD4 為主；骨骼肌以LD5 為主；肝以 LD5 為主， LD4次之。血清中 LD 含量的順序是 LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。LDH總

31、活性測定LD 最常用的方法有兩大類：測定酶在正反應(yīng)中NAD的還原速率（ LP），此法在國內(nèi)臨床試驗(yàn)室中廣泛應(yīng)用；測定酶在逆反應(yīng)中NADH的氧化速率（ PL）。 IFCC 推薦的 LDH測定參考方法是基于 LP的反應(yīng)。參考值：100 240U L（LP）臨床意義：（ 1）用于 AMI 和亞急性MI 的輔助診斷： AMI 后 8 18 小時(shí)開始升高，峰值為6 10 天 。 AMI 時(shí) LD 的升高倍數(shù)多為56 倍，個(gè)別可高達(dá)10 倍。24 72小時(shí)，持續(xù)時(shí)間（ 2）由于 LD特異性低，通?？捎糜谟^察是否存在組織、器官損傷。如LD 持續(xù)正常，可除外組織、器官損傷；如LD 總酶活性升高，可能有組織、器

32、官損傷，常用于廣泛性癌癥化療時(shí)的監(jiān)測。（ 3）各種疾病的急性時(shí)相、血液?。ň抻准?xì)胞性貧血、溶血性貧血、惡性貧血）、心肺疾患（肺梗塞）、肝膽疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸、心力衰竭和心包炎時(shí)肝淤血）、惡性腫瘤、腎疾患、AMI、腦血管病變、肌病、休克等LD 及其病變部位相應(yīng)優(yōu)勢的同工酶含量均可增高。（ 4）同工酶測定：多種因素都可導(dǎo)致 LD 升高，因此 LD 診斷的特異性差?？赏ㄟ^量來提高其診斷特異性。 LD同工酶分離和定量的方法主要為電泳法。 心肌損傷時(shí)主要是LD 同工酶分離和定LD1 同工酶增高，因此測定 LD1 同工酶才對 AMI 診斷有意義 。如采用 LD1總 LD 比值則可進(jìn)一步提高診斷

33、的特異性。但由于方法繁瑣，目前 LD同工酶測定在 AMI 診斷上應(yīng)用少。參考值：LD1 27.6% 36.4%LD2 36.4% 43.0%LD3 13.1% 20.1%LD4 5.2% 9.2%LD5 1.9% 7.1%同工酶的比例應(yīng)為：LD2>LD1>LD3>DL4>LD5（小兒有時(shí)可出現(xiàn)LD1>LD2）；其中， LD1 LD2<0.7 ， AMI的診斷限為LD1 LD2>1.0 。由于不同實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)條件不同，故各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的參考值。臨床意義：（ 1）通常在 AMI 后 6 小時(shí) LD1 開始出現(xiàn)升高，總 LD 活性升高略為滯后。由于AMI 時(shí)

34、 LD1 較 LD2釋放多，因此 LD1 LD2>1.0 ，LD1 LD2比值的峰時(shí)約在發(fā)病后24 36 小時(shí)，然后開始下降，發(fā)病后47 天恢復(fù)正常。（ 2）當(dāng) AMI 病人的 LD1 LD2倒置且伴有 LD5 增高時(shí)，預(yù)后比僅出現(xiàn) LD1 LD2 倒置差， LD5增高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。（ 3）LD1活性大于LD2 或出現(xiàn) LD 圖形倒置也可出現(xiàn)在心肌炎、巨細(xì)胞性貧血和溶血性貧血 ，但體外溶血通常不會(huì)導(dǎo)致LD1>LD2。（ 4）在 肝實(shí)質(zhì)病變 ，如病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌時(shí)。由于LD5 在血清 LD 中所占比例很少，總 LD 測定往往不易檢出。但同工酶檢查

35、可出現(xiàn)LD5>LD4，在膽道梗阻未累及肝實(shí)質(zhì)前仍為LD4>LD5。惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時(shí)常伴有LD4 和 LD5 升高 。（ 5）骨骼肌疾病時(shí)LD5>LD4，各型肌萎縮早期LD5 升高，晚期可出現(xiàn)LD1和 LD2 升高。（ 6）肺部疾患可有LD3 升高 ，白血病時(shí)常有LD3 和 LD4 的升高。（四） - 羥丁酸脫氫酶（少用）由于 LD 專一性不強(qiáng)， 可作用于一系列具有 酮酸結(jié)構(gòu)的化合物。當(dāng)以 - 酮丁酸作底物時(shí)所測酶的活性就稱為 - 羥丁酸脫氫酶（-hydroxybutyrate dehydrogenase）活性。 - 酮丁酸是LD1和 LD2 的共同底物，其活性實(shí)際上就是兩種同

36、工酶之和。由于具有 4 個(gè) H 亞基的 LD1 比其他同工酶對 - 酮丁酸有更大的親和力，故可用該指標(biāo)反映LD1 的活性變化。由于試驗(yàn)所采用的底物與LD 測定不同，其酶活性不等于乳酸為底物的LD1和 LD2的活性之和。參考值：90 220U L臨床意義：同 LD1，用于 AMI 和亞急性心肌梗死的輔助診斷。注意事項(xiàng)：1. 標(biāo)本采取時(shí)應(yīng) 注意避免溶血 。紅細(xì)胞中 LD 是血清中的 100 倍，故溶血可使結(jié)果偏高。 草酸鹽抗凝劑抑制 LD，應(yīng)避免使用 。由于 LD 的穩(wěn)定性與溫度有很大關(guān)系，不同的同工酶在不同的溫度下穩(wěn)定性也不同，因此不管在什么溫度下（包括冷凍）保存，均可導(dǎo)致LD 酶活性喪失。2.

37、LD 及其同工酶作為早期診斷AMI 的標(biāo)志物， 特異性和敏感度較差，目前在臨床上的應(yīng)用已逐漸減少。（五）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）AST為心肌酶譜的傳統(tǒng)項(xiàng)目。由于 AST在 AMI 發(fā)作后動(dòng)態(tài)變化與 LD 相似，且無特異性，現(xiàn)已不用作心肌損傷的標(biāo)志。二、心肌損傷的蛋白標(biāo)志物在過去三十年中，實(shí)驗(yàn)室診斷AMI 主要是通過測定“心肌酶譜”。但是酶學(xué)指標(biāo)存在許多不足，酶活性一般在發(fā)病后一段時(shí)間才出現(xiàn)升高，因而對AMI 早期診斷不很敏感。另外酶學(xué)指標(biāo)特異性較差，在人體其他組織，尤其骨骼肌中大量存在，這些組織疾病也可導(dǎo)致“心肌酶”升高。此外，酶學(xué)指標(biāo)在AMI 后持續(xù)時(shí)間不很長，各自的診斷時(shí)間窗較短。八

38、十年代，CK-MB活性測定曾被認(rèn)為是診斷AMI 的“金標(biāo)準(zhǔn) ”（Golden Standard），但其在骨骼肌損傷出現(xiàn)假陽性確是無可爭辯的的事實(shí)。所有酶學(xué)指標(biāo)均無法有效地診斷 minor myocardialdamage（ MMD，微小心肌損傷），這對不穩(wěn)定心絞痛的診斷、預(yù)后和治療極為不利。由于酶學(xué)指標(biāo)的上述缺點(diǎn)，人們不斷地尋找新的指標(biāo)來替代它們。理想的生化指標(biāo)要求：對心肌具有高度特異性，在心肌中具有高濃度，而在其他組織中不存在或極少；在心肌損傷時(shí)能夠迅速、大量地釋放到血液中，從而保證可以早期、靈敏的診斷AMI；其異?？梢栽谘褐谐掷m(xù)較長時(shí)間、穩(wěn)定，利于檢測；測定時(shí)間短、費(fèi)用低廉。目前尚沒有一

39、項(xiàng)標(biāo)志物達(dá)到同時(shí)具有上述4 項(xiàng)特點(diǎn)。九十年代CK-MB質(zhì)量的測定，確定了這一指標(biāo)在診斷AMI 中不可替代的地位。近幾年研究證明心肌蛋白質(zhì)如肌紅蛋白（Mb）和心肌肌鈣蛋白（cTn）在心肌損傷的診斷和治療監(jiān)測中更有價(jià)值。隨著靈敏、特異的心肌標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，使得心肌缺血損傷可能在發(fā)病早期檢出，因此專家們提出了急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的概念。 ACS是指動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，血小板聚集，血栓形成，致使冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可以癥狀不明顯，或?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛（UAP），或?yàn)?AMI，甚至心律失常導(dǎo)致突然死亡。心肌蛋白標(biāo)志物檢測在診斷ACS中起著極其重要的作用。

40、肌紅蛋白目前是ACS時(shí)最早升高的標(biāo)志物，心肌肌鈣蛋白是ACS的確診標(biāo)志物 。（一）肌紅蛋白肌紅蛋白（ Mb），分子量為17.5KD，是一個(gè)具有153 個(gè)氨基酸的多肽鏈和一個(gè)含鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地與氧分子結(jié)合，增加氧擴(kuò)散進(jìn)入肌細(xì)胞的速度。由于骨骼肌和心肌組織中的Mb免疫學(xué)性質(zhì)相同，因此用免疫學(xué)方法無法將其分辨開。近年來隨著單克隆技術(shù)的發(fā)展，建立了熒光酶免法、化學(xué)發(fā)光法等雙抗體夾心法測定Mb，靈敏度達(dá)到了ng 水平、操作簡單，可在數(shù)十分鐘內(nèi)完成測定，已越來越廣泛地為臨床所接受。參考值：男性 20 80 g L女性 l0 70 g L診斷限： >

41、;100g L血清 Mb水平隨年齡、性別及種族的不同而異，黑人的Mb水平要高于白人。臨床意義：（ 1）由于 Mb的分子量小，可以很快從破損的細(xì)胞中釋放出來，在 AMI 發(fā)病后 13 小時(shí)血中濃度迅速上升， 6 7 小時(shí)達(dá)峰值，l2 小時(shí)內(nèi)幾乎所有AMI 患者 Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶，因此可以作為 AMI 的早期診斷標(biāo)志物。（ 2）由于 Mb半壽期短（ 15min ），胸痛發(fā)作后6 12 小時(shí)不升高，有助于排除AMI 的診斷，是篩查AMI 很好的指標(biāo)。（ 3）由于在AMI 后血中 Mb很快從腎臟清除，發(fā)病l8 30 小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平。故 Mb測定有助于在AMI 病程中觀察有

42、無再梗塞或者梗塞再擴(kuò)展。Mb頻繁出現(xiàn)增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。（ 4）Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。注意事項(xiàng)：（ 1）由于 Mb也存在于骨骼肌中，而且僅從腎小球?yàn)V液中清除，所以急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、長時(shí)間的休克、急性或慢性腎功能不全時(shí)Mb都會(huì)升高。當(dāng)Mb作為早期、定量診斷AMI 的生化標(biāo)記物時(shí)應(yīng)除外上列疾病或與之有關(guān)的疾病。（ 2）不同廠家試劑盒對標(biāo)本的要求也不同，應(yīng)按要求取血。如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和檢測技術(shù)所得參考值不同。故各實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)建立各自的參考值范圍。（ 3）由于碳酸酐酶同工酶不存在于心肌，主要存在于骨骼?。欢?/p>

43、從骨骼肌中的釋放模式又和Mb相同，故有人通過MbCA 比值來提高M(jìn)b診斷 AMI 的敏感性和特異性，研究表明MbCA 于 AMI 癥狀出現(xiàn) 2 小時(shí)后就見升高，敏感性和特異性均比CK和 CK-MB高，也是早期心肌損傷的標(biāo)志物之一。（二）心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白是肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白。心肌肌鈣蛋白（cTn）是由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（ cTnT）、心肌肌鈣蛋白I （ cTn I ）和肌鈣蛋白C（ TnC）。目前， 用于 ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT 和 cTnI 。肌鈣蛋白T（ TnT）分子量為37KD，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。有三種亞型：骨骼肌肌鈣蛋白T（ sTnT）包括快骨骼肌型和慢

44、骨骼肌型，此外還有心肌型。心肌肌鈣蛋白 T（ cTnT）的大部分是以 C-T-I 的復(fù)合物形式存在于細(xì)絲上， 6% 8%以游離的形式存在于心肌細(xì)胞漿中。因 cTnT 與骨骼肌 TnT 的基因編碼不同，骨骼肌中無 cTnT 的表達(dá)。 cTnT 相對于兩種骨骼肌亞型有 40%的不同源性。 cTnT 分子穩(wěn)定、親水、特異性抗原決定簇的反應(yīng)性好。目前所用的單克隆抗體為對心肌特異的捕捉抗體和標(biāo)記抗體。TnI （肌鈣蛋白具有相似的分子量（I ）存在三種亞型：骨骼肌肌鈣蛋白I （ sTnI ）中存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型，它們20KD），但二者之間的氨基酸序列約存在40%的差異；第三種為心肌型。心肌肌鈣蛋白

45、I （ cTnI ）與骨骼肌型的氨基酸序列也存在40%的差異。但人的eTnI 氨基末端比sTnI 多 31 個(gè) amino acid使其 molecularweight達(dá)到 22KD，這種獨(dú)特的順序使之具有較高的心肌特異性，有助于制備相應(yīng)的單克隆。cTn 是以 cTnI-C-T復(fù)合物和游離cTnI 形式存在于心肌細(xì)胞中，心肌損傷時(shí)釋放到血循環(huán)中后，cTnI-C-T，可進(jìn)一步分解為cTnI-C復(fù)合物和游離cTnI 。故血循環(huán)中除cTnI-C-T、游離cTnI外還有cTnI-C ，而且cTnI-C是其在血液中的主要形式。其代謝產(chǎn)物由腎臟排出體外。TnC 分子量為由于 cTnT 和l8KD，是 Ca

46、2+結(jié)合亞基，每個(gè)分子結(jié)合2 個(gè) Ca2+。心肌和骨骼肌的TnC結(jié)構(gòu)相同。cTnI 與骨骼肌中的異質(zhì)體分別由不同基因編碼，具不同的氨基酸順序，有獨(dú)特的抗原性，故它們的特異性要明顯優(yōu)于CK MB同工酶。 心肌以外的肌肉組織出現(xiàn)損傷或疾病時(shí)，CK和 CK-MB可能會(huì)升高，而 cTnT 和 cTnI 則不會(huì)超過其臨界值。由于它們在正常血清中含量極微，在AMI 時(shí)明顯增高，且增高倍數(shù)一般都超過總 CK和 CK-MB的變化。速釋放人血，血中濃度迅速升高，其時(shí)間和cTnT 和 cTnI 由于分子量小，發(fā)病后游離的cTn 從心肌細(xì)胞漿內(nèi)迅CK MB相當(dāng)或稍早。雖然肌鈣蛋白半壽期很短（cTnT 2 小時(shí)，游離 cTnI 的半壽期據(jù)報(bào)道為2h 5d 不等），但其從肌原纖維上降解的過程持續(xù)時(shí)間很長，可在血中保持較長時(shí)間的升高，故它兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時(shí)間窗長的優(yōu)點(diǎn)。故目前cTn