第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病病人的護理(PPT-31)

1、一、概述：一、概述：（一）慢性支氣管炎（一）慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫定義：是定義：是指肺部指肺部終未細支氣管終未細支氣管(呼吸細支氣管、肺呼吸細支氣管、肺 泡管、肺泡囊和肺泡泡管、肺泡囊和肺泡)遠端遠端氣腔彈性減退、氣腔彈性減退、 氣腔出現(xiàn)氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張異常持久的擴張，并伴有并伴有肺泡肺泡壁壁 和和細支氣管細支氣管的的破壞破壞而無明顯的肺纖維化而無明顯的肺纖維化。慢支慢支最常見并發(fā)癥最常見并發(fā)癥：肺氣腫：肺氣腫 （三）（三） COPD1、是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展

2、。 全球：全球：COPD的死亡率居所有死因的的死亡率居所有死因的第第4位位。 至至2020年，年，COPD將成為世界疾病經將成為世界疾病經 濟負擔的濟負擔的第第5位位。 中國：中國：成人患病率為成人患病率為3，45歲以上多見。歲以上多見。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關二、病因與發(fā)病機制二、病因與發(fā)病機制n（一）病因（一）病因n1吸煙吸煙：最危險因素、主要原因最危險因素、主要原因（1）肺泡中的吞噬細胞功能減弱，纖毛運動受抑制，易起）肺泡中的吞噬細胞功能減弱，纖毛運動受抑制，易起感染。感染。（ 2）支氣管杯狀細胞增生，黏液分泌增加）支氣管杯狀細胞增生，黏液分泌

3、增加（3）支氣管黏膜充血水腫、黏液集聚）支氣管黏膜充血水腫、黏液集聚（4）副交感神經興奮性增加，導致支氣管平滑肌痙攣）副交感神經興奮性增加，導致支氣管平滑肌痙攣（5）氧自由基增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶）氧自由基增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶（6）吸煙者易引起鱗狀上皮細胞化生）吸煙者易引起鱗狀上皮細胞化生（一）病因（一）病因n2職業(yè)性粉塵和化學物質：工業(yè)廢氣、職業(yè)性粉塵和化學物質：工業(yè)廢氣、 n3空氣污染：有害氣體空氣污染：有害氣體 n4感染感染：重要因素重要因素（病毒或細菌）（病毒或細菌）n5蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 n6其他：呼吸道局部防御及免疫功能減低其他：呼吸道局部防御

4、及免疫功能減低 、 植物神經功能失調植物神經功能失調 、營養(yǎng)、營養(yǎng)蛋白酶蛋白酶O2 / H2O2 等氧自等氧自由基生成增多由基生成增多中性粒細胞中性粒細胞肺泡壁破壞，多個肺泡肺泡壁破壞，多個肺泡融合融合 （肺氣腫）（肺氣腫）抗蛋白酶系統(tǒng)抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維破壞肺彈力纖維+肺泡巨噬細胞肺泡巨噬細胞吞噬功能下降吞噬功能下降粘液分泌增多粘液分泌增多纖毛運動減退纖毛運動減退破壞小支氣管壁軟骨破壞小支氣管壁軟骨氣流受限氣流受限反復反復感染感染（三）病理學（三）病理學1 1、慢支病理、慢支病理（1 1）支氣管黏膜上皮支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死、潰瘍。細胞變性、壞死、潰瘍。（2 2）纖毛倒伏、變短、

5、）纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、脫落不齊、粘連、脫落（三）病理學（三）病理學（Pathology)2 2、肺氣腫病理：、肺氣腫病理：鏡下肺泡壁變薄、鏡下肺泡壁變薄、脹大、破裂或形脹大、破裂或形成大泡，彈力纖成大泡，彈力纖維網破壞維網破壞 ，如同，如同破損的漁網破損的漁網 （四）肺氣腫分型（四）肺氣腫分型小葉中央型肺氣腫：小葉中央型肺氣腫： 全小葉型肺氣腫全小葉型肺氣腫 混合型肺氣腫混合型肺氣腫（五）（五）COPD的的病理生理病理生理氣道重塑（慢支）氣道重塑（慢支）肺氣腫肺氣腫殘氣量增加殘氣量增加肺通氣功能障礙肺通氣功能障礙肺毛細血管床肺毛細血管床大量減少大量減少肺通氣血流比肺通氣血流比例失調例失

6、調缺缺O(jiān)2和和CO2潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭氣道阻力增加氣道阻力增加氣流受限氣流受限三、病理生理三、病理生理n隨疾病的進程：隨疾病的進程：n早期病變：早期病變：局限于細小氣道，表現(xiàn)為閉局限于細小氣道，表現(xiàn)為閉 合容積增大合容積增大n侵入大氣道侵入大氣道 ：肺肺通氣功能明顯障礙通氣功能明顯障礙換換氣功能障礙氣功能障礙 呼吸衰竭呼吸衰竭 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) n（一）癥狀（一）癥狀n（二）體征（二）體征 n（三）（三） COPD病程分期病程分期n（四）并發(fā)癥（四）并發(fā)癥n（五）輔助檢查（五）輔助檢查（一）癥狀（一）癥狀1慢性咳嗽：慢性咳嗽：晨起明顯，睡眠時有陣咳或排痰晨起明顯，睡眠時有陣咳或排

7、痰 2咳痰：咳痰：白色黏液或漿液性泡沫性痰，白色黏液或漿液性泡沫性痰，3逐漸加重氣短或呼吸困難：標志性癥狀逐漸加重氣短或呼吸困難：標志性癥狀 活動（勞動等）活動（勞動等） 平地平地 靜息靜息4喘息和胸悶：喘息和胸悶： 5其他：體重下降、食欲減退其他：體重下降、食欲減退 （二）體征（二）體征n1、慢性支氣管炎：可聞及干啰音或少量濕啰、慢性支氣管炎：可聞及干啰音或少量濕啰 音，音，多在背部及肺底部多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或，咳嗽后可減少或 消失。消失。n2、有喘息癥狀者：小范圍內出現(xiàn)、有喘息癥狀者：小范圍內出現(xiàn)輕度哮鳴音輕度哮鳴音n3、肺氣腫體征肺氣腫體征： 視診：視診：桶狀胸桶狀胸 觸診：

8、觸覺語顫減弱或消失觸診：觸覺語顫減弱或消失 叩診：過清音叩診：過清音 聽診：心音遙遠、呼吸音普遍減弱、呼氣延聽診：心音遙遠、呼吸音普遍減弱、呼氣延 長、濕落音長、濕落音 0級：級：高危（有患高危（有患COPD的危險因素）的危險因素） 級：輕度級：輕度 級：中度級：中度 級：重度級：重度 級：極重度級：極重度（三）慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度分級（三）慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度分級 分級分級分級標準分級標準級：高危級：高危有患有患COPD的危險因素的危險因素 肺功能在正常范圍肺功能在正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀有慢性咳嗽、咳痰癥狀 1級：輕度級：輕度FEV1/FVC70% FEV1 80%預計值

9、預計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀級：中度級：中度FEV1/FVC70% 50% FEV1 80%預計值預計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀級：重度級：重度FEV1/FVC70% 30% FEV150%預計值預計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀級：極重度級：極重度FEV1/FVC70% FEV1 30%預計值預計值 或或FEV140，說明肺過度充氣。，說明肺過度充氣。 （五）（五） 輔助檢查輔助檢查 2.影像學檢查：影像學檢查： 典型典型X線表現(xiàn)為線表現(xiàn)為胸廓擴張、胸廓擴張、胸廓前后徑增大，肋間胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，

10、膈低平。隙增寬，肋骨平行，膈低平。兩肺透亮度增加，肺兩肺透亮度增加，肺血管紋理減少或有肺大泡征象、血管紋理減少或有肺大泡征象、心影狹長，呈垂位心影狹長，呈垂位心。心。3.動脈血氣分析動脈血氣分析 用于判斷呼吸衰竭的類型。用于判斷呼吸衰竭的類型。4.其他其他 ：血象、痰培養(yǎng)：血象、痰培養(yǎng)五、治療五、治療（一）穩(wěn)定期治療（一）穩(wěn)定期治療1支氣管舒張藥：支氣管舒張藥：穩(wěn)定期的主要用藥。穩(wěn)定期的主要用藥。 2 2 受體激動劑受體激動劑: :沙丁胺醇沙丁胺醇100-200ug100-200ug 抗膽堿能藥抗膽堿能藥: :異丙托溴銨異丙托溴銨40-80ug 茶堿類茶堿類: :茶堿緩釋片茶堿緩釋片0.2g

11、Bid 氨茶堿氨茶堿0.2g Tid2祛痰藥：祛痰藥：沐舒坦、羧甲司坦沐舒坦、羧甲司坦 3長期家庭氧療（長期家庭氧療（LTOT）（二）急性加重期的治療（二）急性加重期的治療1、吸氧、吸氧2、抗菌治療：、抗菌治療：六、護理診斷及護理措施六、護理診斷及護理措施（一）氣體交換受損：（一）氣體交換受損： 1.1.氣道阻塞氣道阻塞 2.2.通氣不足通氣不足 3.3.呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞 4. 4. 分泌物過多分泌物過多 5.5.肺泡呼吸面積肺泡呼吸面積（二）清理呼吸道無效：（二）清理呼吸道無效： 1.1.分泌物多而黏稠分泌物多而黏稠 2.2.氣道濕度減低氣道濕度減低 3.3.無效咳嗽無效咳嗽（三）焦慮（

12、三）焦慮 1.1.健康狀況的改變健康狀況的改變 2.2.病情危重病情危重 3.3.經濟負擔經濟負擔1、氣體交換受損、氣體交換受損 （1）休息、體位與活動：）休息、體位與活動： 晚期：身體前傾位晚期：身體前傾位 （2）病情觀察）病情觀察（3）氧療）氧療長期家庭氧療長期家庭氧療（LTOT）:鼻導管吸氧持續(xù)低流鼻導管吸氧持續(xù)低流量吸氧量吸氧 時間：時間：每天堅持每天堅持15小時小時 。 流量：流量：12L/分鐘。分鐘。 濃度：濃度：25%29% A、生命體征、神志，及時發(fā)現(xiàn)肺性腦、生命體征、神志，及時發(fā)現(xiàn)肺性腦 病先兆病先兆B、記錄、記錄24小時尿量小時尿量C、監(jiān)測血氣分析、電解質、監(jiān)測血氣分析、電

13、解質D、觀察皮膚黏膜的溫濕度和顏色、觀察皮膚黏膜的溫濕度和顏色E、評估痰液、評估痰液LTOT指征指征 PaO255mmHg或或SaO288%,有或有或 沒有高碳酸血癥；沒有高碳酸血癥；PaO25560mmHg，或，或SaO20.55）。）。（4）用藥護理）用藥護理（5）呼吸肌功能鍛煉：）呼吸肌功能鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸縮唇呼吸、腹式呼吸 2、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效（1）病情觀察：）病情觀察：（2）用藥護理：）用藥護理：可待因：惡心、嘔吐、便秘、成癮可待因：惡心、嘔吐、便秘、成癮噴托維林：口干、惡心、腹脹、頭痛噴托維林：口干、惡心、腹脹、頭痛溴乙新：惡心、轉氨酶增高、潰瘍溴乙新：惡心、

14、轉氨酶增高、潰瘍 （3）保持呼吸道通暢）保持呼吸道通暢3、焦慮、焦慮（1）了解病人的心理狀態(tài)及其原因）了解病人的心理狀態(tài)及其原因（2）與家屬和病人進行溝通）與家屬和病人進行溝通（3）制定康復計劃和協(xié)助康復活動）制定康復計劃和協(xié)助康復活動（4） 教給病人緩解焦慮的方法教給病人緩解焦慮的方法七、健康指導七、健康指導 1、疾病預防：戒煙、防受涼、疾病預防：戒煙、防受涼 避免粉塵和刺激性氣體吸入避免粉塵和刺激性氣體吸入 避免和呼吸道感染病人接觸避免和呼吸道感染病人接觸2、心理疏導心理疏導 ：培養(yǎng)興趣、分散注意力：培養(yǎng)興趣、分散注意力3、 飲食指導：飲食指導： 三高、細嚼慢咽、避免產氣食物三高、細嚼慢咽

15、、避免產氣食物4、康復鍛煉：步行、慢跑、氣功、康復鍛煉：步行、慢跑、氣功5、家庭氧療家庭氧療 ：目的、必要性、：目的、必要性、安全、安全、 定期更換、清潔、消毒定期更換、清潔、消毒（1）優(yōu)質蛋白質：不少于）優(yōu)質蛋白質：不少于1.0g/kg （2）限制動物性脂肪）限制動物性脂肪（3）有明顯二氧化碳潴留者應減少糖進量有明顯二氧化碳潴留者應減少糖進量；（4）多進食新鮮蔬菜和水果；）多進食新鮮蔬菜和水果；（5）必要時給予多種微量元素、維生素及氨）必要時給予多種微量元素、維生素及氨 基酸治療?；嶂委煛?1、慢性阻塞性肺氣腫病人進行氧療時，每日吸氧的、慢性阻塞性肺氣腫病人進行氧療時，每日吸氧的時間應為（時間應為（ ） A、10h B、10h C、15h D、15h 2、慢性阻塞