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文檔簡介
1、腰椎間盤突出癥臨床路徑(2016年版)一、 腰椎間盤突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。1、第一診斷為腰椎間盤突出癥(包括側(cè)別、節(jié)段)(ICD-10:M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.202)。2、行椎間盤髓核摘除術(shù)或經(jīng)皮穿刺頸腰椎間盤切除術(shù)(顯微鏡加收)(80.59001)。(二) 診斷依據(jù)。1. 病史:腰痛,單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受損或馬尾神經(jīng)受損的癥狀。2. 體征:單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受損或馬尾神經(jīng)受損的體征。3. 影像學(xué)檢查:有椎間盤突出與癥狀和體征符合。(三)手術(shù)指針:1. 經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療無效。2. 癥狀和體征與影像學(xué)檢查符合。3. 患者及家屬選擇手術(shù)。
2、(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天。若住院前已完成部分術(shù)前準(zhǔn)備,住院日可適當(dāng)縮短。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥;2.如有其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。 1.必須的檢查項(xiàng)目: (1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) (2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 (3)凝血功能 (4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等) (5) 胸片、心電圖 (6) 腰椎正側(cè)位片、CT、MRI(院外完成)2.根據(jù)患者病情可選擇: (1)肺功能、超聲心動圖 (2)有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相應(yīng)科室會診 (七)抗菌藥物應(yīng)用:1.抗菌藥物:
3、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號)及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其預(yù)防用藥經(jīng)驗(yàn)選擇如下:青霉素、一代頭孢菌素類(頭孢硫脒,頭孢唑啉)、2.二代頭孢菌素類(頭孢呋辛)、類二代頭孢菌素的頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西?。?內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者,可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。(八)手術(shù)日為入院第4-5天1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式:椎板開窗髓核摘除術(shù)。3.輸血:視術(shù)中和術(shù)后情況而定。(九)術(shù)后住院恢復(fù)5-7天1.術(shù)后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:腰椎正側(cè)位片、血常規(guī)。2.術(shù)后處理: (1)抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號)執(zhí)行。
4、如果發(fā)生腦脊液漏可適當(dāng)延長用藥時(shí)間,并做好記錄。 (2)術(shù)后鎮(zhèn)痛:術(shù)后給予口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥塞來昔布0.2 qd或美洛昔康 7.5mg qd。 (3)其他藥物:甲強(qiáng)龍 40mg 靜滴 q12h至術(shù)后3-5天,甲基維生素B12(彌可葆)0.5mg靜滴qd。 (4)術(shù)后康復(fù):術(shù)后第一日即可開始,雙下肢被動抬高,減輕神經(jīng)根的粘連。 (十)出院標(biāo)準(zhǔn)1. 體溫正常,血常規(guī)無明顯異常2. 傷口無感染征象3. 腰椎正側(cè)位片定位正確4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥 (十一)變異及原因分析1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥:傷口感染、神經(jīng)血管損傷、硬膜外血腫、腦脊液漏等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥
5、:老年患者常合并基礎(chǔ)疾病,如心腦血管病、糖尿病、血栓等,手術(shù)可導(dǎo)致加重需要進(jìn)一步治療,從而延長治療時(shí)間,造成住院日延長和費(fèi)用增加。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單行椎間盤髓核摘除術(shù)患者姓名: 性別: 年齡: 病案IP: 住院號: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:7-15天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果,對患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估 必要時(shí)請相關(guān)科室會診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等,行術(shù)前討論,確定手術(shù)方案 完成術(shù)
6、前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 胸片、心電圖 腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動(根據(jù)患者情況選擇)長期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 請相關(guān)科室會診出院醫(yī)囑: 術(shù)前醫(yī)囑:常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎間盤切除術(shù) 術(shù)前禁食水 抗菌藥物皮試 配血 一次性導(dǎo)尿包 備皮 術(shù)前晚灌腸主要護(hù)
7、理工作 入院宣教:介紹病房環(huán)境,設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 宣教、術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天(手術(shù)日)住院第5-6天(術(shù)后第1天)住院第6-7天(術(shù)后第2天)主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級醫(yī)師查房,注意術(shù)后病情變化 完成病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況,明確是否拔除引流管 注意觀察體
8、溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 明日飲食 軸線翻身 傷口引流記量 留置尿管 抗菌藥物 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑: 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù) 吸氧 補(bǔ)液 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 傷口引流記量 留置尿管 激素 抗菌藥物 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑: 通便 鎮(zhèn)痛 補(bǔ)液(根據(jù)情況)長期醫(yī)囑: 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 飲食 留置尿管 抗菌藥物 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 消炎止痛藥物 拔除引流,停引流記量(根據(jù)情況) 停激素臨時(shí)醫(yī)囑:換藥主要護(hù)理工作 時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后
9、心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7-8天(術(shù)后第3天)住院第7-14天(出院前日)住院第8-15天(出院日)主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù)及傷口評估,確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況,明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng),如:返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn),發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù),出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水(根據(jù)情況) 消炎止痛藥物 停抗菌藥物 停尿管臨時(shí)醫(yī)囑: 拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑: 出院帶藥:神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、
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