糖尿病患者的血壓管理

1、糖尿病患者的血壓管理河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院郭藝芳郭藝芳美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)降壓藥物聯(lián)合治療意見書美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)降壓藥物聯(lián)合治療意見書 優(yōu)選方案:ARB/利尿劑, ACEI/利尿劑, ACEI/CCB, ARB/CCB 備選方案：BB/利尿劑, CCB (二氫吡啶類)/BB, CCB/利尿劑, 腎素抑制劑/利尿劑, 腎素抑制劑/ARB,噻嗪類利尿劑/保鉀利尿劑 不宜聯(lián)合應(yīng)用方案ACEI/ARB, ACEI/BB, ARB/BB,CCB（非二氫吡啶類）/BB 首選血管緊張素首選血管緊張素II受體阻斷劑（受體阻斷劑（ARB）或或血管緊血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），即使血壓正常

2、，亦即使血壓正常，亦應(yīng)該使用應(yīng)該使用。2007中國(guó)糖尿病指南中國(guó)糖尿病指南糖尿病高血壓患者首選糖尿病高血壓患者首選RAAS阻斷藥物阻斷藥物2007中國(guó)糖尿病防治指南中國(guó)糖尿病防治指南 降壓藥物的選擇 糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮 降壓療效 心腎腦靶器官保護(hù)作用 對(duì)糖代謝的影響 腎素- 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI 糖尿病患者降壓治療的一線藥物 在降低血壓的同時(shí)，可能對(duì)糖代謝產(chǎn)生有益影響，并有助于減少相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害）的發(fā)生糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)綜合管理中國(guó)專家共識(shí)目目 錄錄 糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀糖尿

3、病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和和RAAS在糖尿病高血壓中的作用在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓目目 錄錄 糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和和RAAS在糖尿病高血壓中的作用在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)中國(guó)人群：高血壓與糖尿病常常并存中國(guó)人群：高血壓與糖尿病常常并存高血壓患者合并糖尿病危害更大高血壓患者合并糖尿病危害更大強(qiáng)化降壓為糖尿病患者帶來明確心血管獲益強(qiáng)化降壓為糖尿病患者帶來明確心血管獲益心衰中風(fēng)微血管事件糖尿病相關(guān)死

4、亡所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)強(qiáng)化降壓組血壓144/82mmHg常規(guī)降壓組血壓154/87mmHg*強(qiáng)化組vs.常規(guī)組 P UKPDS-38研究：強(qiáng)化降壓較常規(guī)降壓心血管事件減少率（%）BMJ.1998;317:703-7133B3B研究的中期報(bào)告提示：研究的中期報(bào)告提示：中國(guó)糖尿病高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率不容樂觀中國(guó)糖尿病高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率不容樂觀Target HbA1C 6.5%Target BP 130/80 mmHgTarget Lipid level: LDL-C2.6 mmol/L 納入納入25,000 例例2型糖尿病患者，全國(guó)型糖尿病患者，全國(guó)106家醫(yī)院參與家醫(yī)院參與3B study目目

5、錄錄 糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和和RAAS在糖尿病高血壓中的作用在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓 - 顯著降低血壓顯著降低血壓 - 有效降低脈壓有效降低脈壓 - 改善血壓變異性改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加改善動(dòng)脈僵硬度增加 糖尿病患者糖尿病患者高血糖和胰島素抵抗激活全身高血糖和胰島素抵抗激活全身/局部局部RAASVasc Health Risk Manag. 2008;4(4);787-803.血管緊張素原血管緊張素原高血糖高血糖高胰島素血癥高胰島素血癥

6、AGTIAGT II腎素腎素醛固酮醛固酮AT1受體受體AT2受體受體ICAM-1 VCMS PAI-A TXA2 ET1血管收縮血管收縮血管舒張血管舒張IR和高胰島素抵抗的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和高胰島素抵抗的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)Circulation 2006;113;1888-1904RASRAS抑制劑可通過降低血壓以及多種其抑制劑可通過降低血壓以及多種其他他 機(jī)制對(duì)糖尿病患者產(chǎn)生有益影響機(jī)制對(duì)糖尿病患者產(chǎn)生有益影響國(guó)內(nèi)外多種指南推薦為糖尿病患者應(yīng)國(guó)內(nèi)外多種指南推薦為糖尿病患者應(yīng)用用 RASRAS抑制劑，特別是糖尿病伴高血壓者抑制劑，特別是糖尿病伴高血壓者目目 錄錄 糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀糖尿病患者的

7、血壓管理現(xiàn)狀 IR和和RAAS在糖尿病高血壓中的作用在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓 糖尿病患者高質(zhì)量降壓？- 可靠的降壓作用可靠的降壓作用 - 顯著降低血壓顯著降低血壓 - 有效降低脈壓有效降低脈壓 - 改善血壓變異性改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加改善動(dòng)脈僵硬度增加- 可靠的靶器官保護(hù)作用可靠的靶器官保護(hù)作用- 對(duì)糖代謝具有有益的影響對(duì)糖代謝具有有益的影響LIFE研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的治療研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的治療顯著降低高血壓伴糖尿病及顯著降低高血壓伴糖尿病及LVH患者血壓患者血壓 一

8、項(xiàng)前瞻性、多國(guó)家、雙盲、雙模擬、活性藥物對(duì)照、隨機(jī)平行研究的post hoc分析，納入1195例中至重度原發(fā)性高血壓伴糖尿病及左心室肥厚患者，隨機(jī)接受氯沙坦或阿替洛爾治療，以評(píng)估兩者治療高血壓伴糖尿病、LVH患者后對(duì)猝死的影響，平均隨訪年。LIFE研究：氯沙坦對(duì)高血壓伴有T2DM以及LVH患者的降壓療效（mmHg）基線血壓 SBP 17714 DBP 9610mmHgSBP 14617 DBP 7911mmHgLars H Lindholm, et al. Lancet 2002; 359: 100410氯沙坦為基礎(chǔ)的治療強(qiáng)效降低伴糖尿病或冠心病高血壓患者的血壓 一項(xiàng)多中心、前瞻性、開放觀察試

9、驗(yàn)，納入7702例有高心血管風(fēng)險(xiǎn)如糖尿病或伴冠心病的高血壓患者，按臨床需要接受氯沙坦100mg qd (n=3521)或氯沙坦100mg聯(lián)合HCTZ 25mg (n=4143)治療，為期10-14周時(shí)間內(nèi)評(píng)估其降壓療效。Bonner研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的治療結(jié)束時(shí)患者血壓下降均值（mmHg）Bonner. Curr Med Res Opin; 2009PSBPDBP存在CHD不存在CHD糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者血壓下降均值(mmHg)2413/1292314/1192414/1292514/129目目 錄錄 糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和和RAAS在

10、糖尿病高血壓中的作用在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓 - 顯著降低血壓顯著降低血壓 - 有效降低脈壓有效降低脈壓 - 改善血壓變異性改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加改善動(dòng)脈僵硬度增加 LIFE研究中高血壓伴糖尿病亞組患者血壓特點(diǎn)LIFE研究中顯示，糖尿病患者收縮壓更高，脈壓差增加Lars H Lindholm, et al. Lancet 2002; 359: 100410LIFE研究研究 血壓特點(diǎn)血壓特點(diǎn)伴伴T2DM患者患者(n=1195)不伴有不伴有T2DM患者患者(n=7998)S

11、BP/DBP177/96 (14/10) mmHg174/98 (14/9) mmHgPulse Pressure81 mmHg76 mmHgLIFE研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的治療顯著降低高血壓伴L(zhǎng)VH患者脈壓LIFE研究：氯沙坦顯著降低高血壓伴有LVH患者的脈壓差（mmHg）氯沙坦治療時(shí)間 1 month 2 month 4 month 6 month End Of study* p0.001 vs. 阿替洛爾Devereux. Curr Med Res Opin; 2007;23(2): 259270.目目 錄錄 糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和和RAAS在糖尿病高血壓中

12、的作用在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓 - 顯著降低血壓顯著降低血壓 - 有效降低脈壓有效降低脈壓 - 改善血壓變異性改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加改善動(dòng)脈僵硬度增加T2DM患者患者24小時(shí)血壓變異性增大小時(shí)血壓變異性增大Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2010 Aug;18(4):344-8.* P0.05血壓變異性（血壓變異性（mmHg）MAP=平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓糖尿病高血壓患者血壓變異性增大糖尿病高血壓患者血壓變異性增大Clin Exp Hyperte

13、ns. 2008 Apr;30(3):213-24*24小時(shí)血壓變異性（小時(shí)血壓變異性（mmHg）LIFE研究ABPM亞組分析顯著降低氯沙坦顯著降低24小時(shí)血壓LIFE研究：氯沙坦對(duì)高血壓伴有T2DM以及LVH患者的降壓療效（mmHg）Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397基線 1年目目 錄錄 糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和和RAAS在糖尿病高血壓中的作用在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量降壓糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量降壓 - 顯著降低血壓顯著降低血壓 - 有效降低脈壓有效降低脈壓 - 改善血壓變異

14、性改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加改善動(dòng)脈僵硬度增加 RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)交互作用和交感神經(jīng)系統(tǒng)交互作用調(diào)節(jié)心血管功能調(diào)節(jié)心血管功能 RAAS激活激活促進(jìn)交促進(jìn)交感神經(jīng)節(jié)傳遞，并感神經(jīng)節(jié)傳遞，并且抑制神經(jīng)末梢的且抑制神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素再攝去甲腎上腺素再攝取，引起取，引起血壓晝夜血壓晝夜節(jié)律異常節(jié)律異常J Hypertens.2001;19:1713-1716反杓形血壓是糖尿病高血壓患者反杓形血壓是糖尿病高血壓患者CVD的預(yù)測(cè)因子的預(yù)測(cè)因子Diabetes & Metabolism.2008;34:560-567P=0.03納入納

15、入97例糖尿病高血壓患者，平均隨訪年例糖尿病高血壓患者，平均隨訪年反杓型血壓是一種異常的血壓模式，即夜間血壓無任何下降或者反而超過反杓型血壓是一種異常的血壓模式，即夜間血壓無任何下降或者反而超過白天血壓，此種血壓模式是未來發(fā)生卒中的預(yù)測(cè)因素。反杓型血壓往往提白天血壓，此種血壓模式是未來發(fā)生卒中的預(yù)測(cè)因素。反杓型血壓往往提示存在交感神經(jīng)持續(xù)興奮示存在交感神經(jīng)持續(xù)興奮RAAS阻滯劑單藥或聯(lián)合治療阻滯劑單藥或聯(lián)合治療更好控制血壓晝夜節(jié)律更好控制血壓晝夜節(jié)律Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004動(dòng)態(tài)血壓曲線呈非杓型風(fēng)險(xiǎn)比值比(OR)CCB單藥ACEI/ARB單藥ACEI/

16、ARB+利尿劑P=0.01 vs. CCB單藥治療P=0.011 vs. CCB單藥治療入選入選208例中國(guó)高血壓患者，血壓穩(wěn)定在例中國(guó)高血壓患者，血壓穩(wěn)定在140/90 mm Hg以下至少以下至少1個(gè)月以上個(gè)月以上P=0.030 vs. CCB單藥治療包含利尿劑的其他聯(lián)合科素亞降壓不受患者特征參數(shù)變化影響，優(yōu)于CCBGENRES研究氯沙坦與氨氯地平的降壓療效與不同變量的相關(guān)系數(shù)（收縮壓） 氯沙坦 氨氯地平年齡疾病耐受性*既往降壓藥使用量BMI*WHR血壓節(jié)律變異Hiltunen. AJH; 2007 PPP*該因素與降壓療效呈負(fù)相關(guān)。氯沙坦 50mg 降壓谷峰比與纈沙坦或厄貝沙坦相當(dāng)Opar

17、il研究：不同藥物治療后的降壓谷峰比（T/P值）收縮壓 氯沙坦50mg 纈沙坦80mg 厄貝沙坦150mg舒張壓Oparil. J Clin Hypertens; 2001; 3(5): 283-318. 較纈沙坦160mg 對(duì)于恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律的優(yōu)勢(shì)Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004勺型血壓患者 n=11P0.01P=NSP=NSP=NSLos/HCTZ與纈沙坦治療與纈沙坦治療24周對(duì)日間周對(duì)日間/夜間平均動(dòng)脈壓水平的影響夜間平均動(dòng)脈壓水平的影響Los/HCTZ 50/12.5mgValsartan 160mg非勺型血壓患者 n=21目目 錄錄 糖尿病患者的

18、血壓管理現(xiàn)狀糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和和RAAS在糖尿病高血壓中的作用在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓 - 顯著降低血壓顯著降低血壓 - 有效降低脈壓有效降低脈壓 - 改善血壓變異性改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加改善動(dòng)脈僵硬度增加隨年齡增長(zhǎng)，隨年齡增長(zhǎng)，T1DM患者大小動(dòng)脈順應(yīng)性逐漸下降患者大小動(dòng)脈順應(yīng)性逐漸下降Diabetes Care 24:21022106, 2001大動(dòng)脈順應(yīng)性小動(dòng)脈順應(yīng)性納入59例T1DM患者，年齡1761歲，健康對(duì)照57例。測(cè)定PWV來代表動(dòng)脈順應(yīng)性T2DM患者軀干、上肢、下肢動(dòng)脈僵硬度均增加患者軀干、上肢、下肢動(dòng)脈僵硬度均增加年齡年齡1024歲的歲的T2DM患者，患者，分入正常體重組（分入正常體重組（n=241）、）、肥胖組（肥胖組（n=234）或肥胖合）或肥胖合并并T2DM組（組（n=195），正常體重組，正常體重組肥胖組肥胖組T2DM * ，正常體重組，正常體重組 T2DM，正常體重組和肥胖組，正常體重組和肥胖組ACEICCB安慰劑受體阻滯劑利尿劑。ARB最大程度降低糖尿病發(fā)生Lancet 2007; 369: 20107 激活PPAR-,發(fā)揮對(duì)糖脂調(diào)節(jié)的保護(hù)作用 升高脂聯(lián)素：增強(qiáng)胰島素敏感性，減少新發(fā)糖尿病 發(fā)揮對(duì)血脂的保