上消化道穿孔病人的個案護(hù)理1

1、上消化道穿孔病人的上消化道穿孔病人的個案護(hù)理查房個案護(hù)理查房查房流程查房流程護(hù)士長主持并作案例簡介護(hù)士長主持并作案例簡介責(zé)任護(hù)士報告病案責(zé)任護(hù)士報告病案匯報個案護(hù)理計劃匯報個案護(hù)理計劃床邊查看病人床邊查看病人互動互動護(hù)士長做查房小結(jié)護(hù)士長做查房小結(jié)病案匯報病案匯報病例報告：病例報告： 患者肖勇清患者肖勇清,23床，男性，床，男性，36歲，住院號歲，住院號201223571，于，于2012年年11月月25日入院，診斷上消化日入院，診斷上消化道穿孔。道穿孔。一、現(xiàn)病史：一、現(xiàn)病史： 患者于患者于2012年年11月月25日日15時時57分因分因“突發(fā)上腹劇痛突發(fā)上腹劇痛”急診入院。急診入院?；颊呶玳g

2、飽食，約兩小時前突然出現(xiàn)上腹部疼痛不適，疼痛劇烈，不能患者午間飽食，約兩小時前突然出現(xiàn)上腹部疼痛不適，疼痛劇烈，不能忍受，后腹痛轉(zhuǎn)至全腹，腹痛較前加劇，難以忍受。于我院急診診治，忍受，后腹痛轉(zhuǎn)至全腹，腹痛較前加劇，難以忍受。于我院急診診治，查腹部查腹部CT示：上消化道穿孔可能，擬示：上消化道穿孔可能，擬“上消化道穿孔上消化道穿孔”收入院。收入院。 患者入院時，神志清楚，急性痛苦面容，腹痛不能平臥，自主體位，患者入院時，神志清楚，急性痛苦面容，腹痛不能平臥，自主體位，呼吸音粗。呼吸音粗。二、即往史二、即往史無肺炎、結(jié)核、無肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，菌痢等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物否認(rèn)藥物、食物過

3、敏史，否認(rèn)外過敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)傷史，否認(rèn)手術(shù)史。史。三、個人史三、個人史出生原籍，無外出生原籍，無外地久居史。無毒地久居史。無毒物、放射、特殊物、放射、特殊化學(xué)接觸史，無化學(xué)接觸史，無疫區(qū)、疫水、牧疫區(qū)、疫水、牧區(qū)接觸史。已婚區(qū)接觸史。已婚。四、生命體四、生命體征征生命體征：體溫生命體征：體溫37.0度，脈搏：度，脈搏：75次次/分，呼吸：分，呼吸：20次次/分分 血壓：血壓：130/80mmHg五、一般狀況五、一般狀況六、輔助檢查六、輔助檢查發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情痛苦。皮膚粘膜皮膚粘膜：未見黃染、瘀斑。胸部胸部：叩診為清音，聽診呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音。心臟心臟：心尖搏動正常

4、，心率齊。腹部腹部：平坦，呈板狀腹，全腹壓痛、反跳痛均明顯。2012.11.25 腹部CT:腹腔內(nèi)游離氣體，十二指腸區(qū)較多積液。 簡要病情簡要病情 11-25 患者于2012年11月25日予術(shù)前準(zhǔn)備，擬急診手術(shù)?；颊哂?7:15在全麻下行“十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后安返病房予補(bǔ)液、抗炎、心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧、測BP、P、Rq2h，切口敷料清潔干燥，包扎完整，腹腔皮管、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿引流通暢，遵醫(yī)囑予二級、禁食處理?；颊邿o頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸悶氣促、腹部脹痛情況，無腰背部酸痛，四肢活動利，聽診腸鳴音未恢復(fù)?；颊咝g(shù)后P:99次/分 ，R:19次/,BP:165/91mmHg ，SPO

5、2100%。 簡要病情簡要病情 11-26 患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予停止吸氧，停心電監(jiān)護(hù)，停測BP、P、Rq2h，切口敷料外觀干燥，鼓勵患者床上活動。 11-28 15:30患者全身出現(xiàn)寒顫，匯報值班醫(yī)生遵醫(yī)囑予非那根25mg肌注后寒顫停止。16：20測體溫38.3C遵醫(yī)囑予物理降溫后復(fù)測體溫37.3C。予停保留導(dǎo)尿。 11-29 患者腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后予停止胃腸減壓。 11-30 遵醫(yī)囑改禁食為流食，停腹腔皮管引流。 護(hù)理評估護(hù)理評估（一）術(shù)前評估1.健康史和相關(guān)因素：病人平時健康狀況一般，飲食尚可。 2.身體狀況：病人腹部有壓痛、反跳痛，腹肌緊張，脾肋下能觸及。 3.心理狀況：病人有焦慮

6、、恐懼心理，擔(dān)心預(yù)后以及家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。（二）術(shù)后評估1.一般情況：病人麻醉清醒后，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，切口敷料滲血不多，腹腔引流管妥善固定，引流通暢。2.并發(fā)癥：未出現(xiàn)術(shù)后出血、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。3.了解病人術(shù)后各種不適的心理反應(yīng)。主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷 1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。 2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)。 3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。 5.低效性呼吸形態(tài)：與痰液粘稠、無力咳痰使氣管堵塞有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目

7、標(biāo) 1.病人恐懼減輕或緩解。 2.疼痛減輕或緩解。 3.營養(yǎng)狀況的要緩解。 4.體液維持平衡。 5.并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)與處理。護(hù)理措施護(hù)理措施（一）緩解疼痛1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。2.體位：術(shù)后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適。3.對切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。4.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。5.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施（二）維持體液平衡1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以

8、及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3.飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)豐富飲食。護(hù)理措施護(hù)理措施（三）心理護(hù)理 理解和關(guān)心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識，以及手術(shù)前后的注意事項，鼓勵病人表達(dá)自身感受和學(xué)會自我放松的方法，解答病人的各種疑問，以增強(qiáng)病人對手術(shù)治療的信心。同時，護(hù)士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施護(hù)理措施（四）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫 1.體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔

9、最低位和引流；同時也減少毒素的吸收。2.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3.保持腹腔內(nèi)引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時引流管固定于床旁，起床時固定于衣服上；引流管的長度要適宜。保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。嚴(yán)格無菌操作；每日更換引流袋，防止感染。護(hù)理措施護(hù)理措施（五）保持呼吸道通暢1.遵醫(yī)囑給予病人鼻導(dǎo)管給氧，注意密切觀察氧療效果。2.注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。3.指導(dǎo)有效咳嗽, 鼓勵患者進(jìn)行咳嗽咳痰。護(hù)理評價 1.病人疼痛

10、癥狀緩解至消失。 2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善。 3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。 4.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時處理。 5.病人呼吸癥狀改善，痰液減少能咳出。健康教育健康教育1.告之病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。2.消化道疾病的預(yù)防： 少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進(jìn)餐，定時定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; 定時定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時，到了規(guī)定時間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動進(jìn)食，避免過饑或過飽。 溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度。 健康教育健康教育 細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護(hù)作用。 飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進(jìn)餐前1小時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化。 避免刺激：不吸煙，因為吸煙使胃部血管收縮，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 3. 定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應(yīng)及時就診檢查。 床邊查看床邊查看病人病人現(xiàn)場健康教育現(xiàn)場健康教育互動互動上消化道的定義上消化道的定義 定義：從口腔、咽、食管、胃 十二指腸的一段消化管稱為上消化道。 消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物