化學(xué)品物理危險(xiǎn)性鑒定申請(qǐng)表

1、受理編號(hào):受理日期:化學(xué)品物理危險(xiǎn)性鑒定申請(qǐng)表常規(guī)鑒定 聯(lián)合鑒定 系列鑒定申請(qǐng)單位經(jīng)辦人通信地址聯(lián)系 移動(dòng) 傳 真電子郵箱填表日期年月日國(guó)家平安生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣化學(xué)品物理危險(xiǎn)性鑒定申請(qǐng)表申請(qǐng)單位信息申請(qǐng)單位名稱地址郵政編碼單位屬性生產(chǎn)進(jìn)口使用經(jīng)營(yíng)不含進(jìn)口儲(chǔ)存運(yùn)輸其他：聯(lián)合鑒定單位信息申請(qǐng)聯(lián)合鑒定單位共個(gè)，詳見(jiàn)附件1。系列鑒定樣品信息申請(qǐng)系列鑒定化學(xué)品共個(gè)，詳見(jiàn)附件2。樣品 信息更 多送 檢樣 品信 息詳 見(jiàn)附名 稱中文名稱英文名稱中文別名組 分 信 息序號(hào)組分名稱CAS號(hào)含量%是否保密1是2是3是4是狀態(tài)：固體，形態(tài)描述：液體 氣體其他顏色：氣味：件3用其其樣品量： 樣品是否需回收 樣品儲(chǔ)

2、存條件： 常溫儲(chǔ)存 避光儲(chǔ)存 其他 樣品生產(chǎn)單位名稱：申請(qǐng)鑒定工程由鑒定機(jī)構(gòu)選定固體爆炸物易燃固體自反響物質(zhì)自燃固體自熱物質(zhì)遇水放出易燃?xì)怏w的物質(zhì)氧化性固體有機(jī)過(guò)氧化物金屬腐蝕物液體爆炸物易燃液體自反響物質(zhì)自燃液體自熱物質(zhì)遇水放出易燃?xì)怏w的物質(zhì)氧化性液體有機(jī)過(guò)氧化物金屬腐蝕物氣體易燃?xì)怏w氧化性氣體加壓氣體氣溶膠氣溶膠氣霧劑蒸氣壓 熔點(diǎn)初沸點(diǎn)固液鑒別自燃溫度其他：經(jīng)辦人簽字:申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人簽字：申請(qǐng)鑒定單位公章 年月日鑒定機(jī)構(gòu)受理人簽字：附件:1.申請(qǐng)聯(lián)合鑒定單位信息表2. 申請(qǐng)系列鑒定化學(xué)品信息表3. 送檢樣品信息表附件1申請(qǐng)聯(lián)合鑒定單位信息表序號(hào)單位名稱單位地址經(jīng)辦人聯(lián)系方式單位蓋章聯(lián)系 移

3、動(dòng) 電子郵箱1牽頭單 位信息單位公章 年 月日2單位公章 年 月日3單位公章 年 月日單位公章 年 月日附件2申請(qǐng)系列鑒定化學(xué)品信息表序號(hào)名稱物理性質(zhì)用途中文名稱英文名稱中文別名狀態(tài)顏色氣味123附件3送檢樣品信息表送 檢 樣 品1名稱中文名稱英文名稱中文別名組分信息序號(hào)組分名稱CAS號(hào)含量%是否保密1是2是3是4是J物理 性質(zhì)狀態(tài)：固體，形態(tài)描述：液體 氣體其他顏色：氣味：用途其他樣品量： 樣品是否需回收 樣品儲(chǔ)存條件： 常溫儲(chǔ)存 避光儲(chǔ)存 其他 樣品生產(chǎn)單位名稱：送 檢 樣 品2名稱中文名稱英文名稱中文別名組分信息序號(hào)組分名稱CAS號(hào)含量%是否保密1是2是3是4是物理 性質(zhì)狀態(tài)：固體，形態(tài)

4、描述：液體 氣體其他顏色：氣味：用途其他樣品量： 樣品是否需回收 樣品儲(chǔ)存條件： 常溫儲(chǔ)存 避光儲(chǔ)存 其他 樣品生產(chǎn)單位名稱：送 檢 樣 品3名稱中文名稱英文名稱中文別名組分信息序號(hào)組分名稱CAS號(hào)含量%是否保密1是2是3是4是物理 性質(zhì)狀態(tài)：固體，形態(tài)描述：液體 氣體其他顏色：氣味：用途其他樣品量： 樣品是否需取回 樣品儲(chǔ)存條件： 常溫儲(chǔ)存 避光儲(chǔ)存 其他 樣品生產(chǎn)單位名稱：注：送檢樣品超過(guò)3個(gè)時(shí)，可列出多個(gè)“送檢樣品欄化學(xué)品物理危險(xiǎn)性鑒定申請(qǐng)表填寫(xiě)說(shuō)明一、根本要求一申請(qǐng)鑒定單位填寫(xiě)的化學(xué)品信息應(yīng)真實(shí)可靠，并對(duì)送檢化 學(xué)品及其資料信息真實(shí)性負(fù)責(zé)。二本表封面“受理日期、“受理編號(hào)由鑒定機(jī)構(gòu)填寫(xiě)

5、。三表中選擇框處如果選定那么打“V。二、單位屬性“單位屬性欄只能選定一項(xiàng)，按照“生產(chǎn)、“進(jìn)口、“使用、“經(jīng)營(yíng)不含進(jìn)口、“儲(chǔ)存、“運(yùn)輸、“其他的順序選擇。例如 申請(qǐng)鑒定單位屬于化學(xué)品生產(chǎn)單位，同時(shí)又進(jìn)口化學(xué)品，或者使用化 學(xué)品，那么僅選定“生產(chǎn)一項(xiàng)。三、申請(qǐng)鑒定形式一聯(lián)合鑒定。聯(lián)合鑒定是指兩個(gè)或者兩個(gè)以上申請(qǐng)鑒定單位共同申請(qǐng)同一化學(xué)品的物理危險(xiǎn)性鑒定。申請(qǐng)聯(lián)合鑒定時(shí)，申請(qǐng)鑒定的單位確定其中 一家單位為聯(lián)合鑒定牽頭單位，由其填寫(xiě)“化學(xué)品物理危險(xiǎn)性鑒定申 請(qǐng)表，表中的申請(qǐng)單位信息只填寫(xiě)牽頭單位信息，其他聯(lián)合鑒定單 位填寫(xiě)附件1 “申請(qǐng)聯(lián)合鑒定單位信息表，由聯(lián)合鑒定牽頭單位將鑒 定申請(qǐng)表及附件1提交鑒

6、定機(jī)構(gòu)。二系列鑒定。系列鑒定是指申請(qǐng)鑒定單位將同時(shí)滿足用途相似、組分接近、物理危險(xiǎn)性無(wú)顯著差異的多種化學(xué)品作為一個(gè)系列化學(xué)品向鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定。原那么上，對(duì)系列鑒定的化學(xué)品組分相同，濃度不同，但預(yù) 計(jì)危險(xiǎn)性分類結(jié)果相同的，申請(qǐng)鑒定單位可以申請(qǐng)系列鑒定；其他情 況是否適用系列鑒定，由申請(qǐng)鑒定單位與鑒定機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。系列鑒定時(shí)，申請(qǐng)鑒定單位送檢的樣品應(yīng)是表達(dá)系列鑒定化學(xué)品 的物理危險(xiǎn)性的兩種以上樣品，“樣品信息一欄應(yīng)填寫(xiě)系列鑒定化 學(xué)品信息的濃度范圍。系列鑒定的化學(xué)品信息按照附件2 “申請(qǐng)系列鑒定化學(xué)品信息表要求填寫(xiě)，所有送檢樣品的詳細(xì)信息按照附件3“送檢樣品信息表要求填寫(xiě)。對(duì)于系列鑒定化學(xué)品的送

7、檢樣品， 鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)要求申請(qǐng)鑒定單位 送檢的樣品確實(shí)能代表系列鑒定化學(xué)品的危險(xiǎn)性， 并至少包括能代表 系列鑒定化學(xué)品中危險(xiǎn)性最大的樣品。三常規(guī)鑒定。常規(guī)鑒定指除聯(lián)合鑒定和系列鑒定以外，鑒定申請(qǐng)單位獨(dú)立申請(qǐng)的化學(xué)品物理危險(xiǎn)性鑒定。四、樣品信息一“組分信息欄，填寫(xiě)濃度超過(guò)1 %的組分信息固體和液 體為質(zhì)量百分含量，氣體為體積百分含量。二“狀態(tài)欄中，固體的“形態(tài)描述中填寫(xiě)化學(xué)品具體的 形態(tài)，如：疏松粉末、球狀小顆粒、片狀晶體等。三申請(qǐng)鑒定單位需要取回樣品的，在“樣品是否需取回前 打“V，樣品保存期滿后的2個(gè)月內(nèi)，申請(qǐng)鑒定單位與鑒定機(jī)構(gòu)聯(lián)系 取回樣品，逾期不取的，由鑒定機(jī)構(gòu)自行處理。四“樣品儲(chǔ)存條件欄，樣品儲(chǔ)存時(shí)如果需要控制溫度，必須填寫(xiě)具體儲(chǔ)存