危險化學品建設(shè)項目試生產(chǎn)(使用)方案備案表

1、附件5危險化學品建設(shè)工程 試生產(chǎn)使用方案備案表首次申請 延期申請工程名稱申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系 填寫日期年月日省平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局制單位名稱單位地址郵政編碼營業(yè)執(zhí)照編號成立日期經(jīng)濟類型聯(lián)系主要負責人平安負責人工程名稱工程類型新建改建 擴建生產(chǎn)設(shè)施 儲存設(shè)施管道設(shè)施工程地址工程負責人聯(lián)系工程總投資平安投資開工時間竣工時間工程平安條件許可部門與許審查意見書編號可日期工程平安設(shè)施設(shè)計許可部門與許審查意見書編號可日期試生產(chǎn)使用圍試生產(chǎn)使用方案論證情況擬定的試生產(chǎn)使用起止時間申請單位意見：本單位已按照?危險化學品建設(shè)工程平安監(jiān)督管理方法?相關(guān)規(guī)定編制試生產(chǎn)使用方案，按照?省化工建設(shè)工程試生產(chǎn)平安管理規(guī)定試行

2、?，已落實試生產(chǎn)前各項準備工作和各項平安措施，本單位具備保證本建設(shè)工程試生產(chǎn)過程平安運行的條件和措施。主要負責人：申請單位蓋章簽字年月日危險化學品建設(shè)工程試生產(chǎn)使用方案認可表設(shè) 計 單 位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務(wù)圍法定代表人工程負責人本單位承擔建設(shè)工程設(shè)計任務(wù)名稱、圍，對建設(shè)工程投入試生產(chǎn)使用的 意見包括建設(shè)工程是否按設(shè)計全部容完成施工， 建設(shè)工程是否具備試生產(chǎn)使用條件等：負責人：簽字加蓋公章處年月日施工 單 位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務(wù)圍法定代表人工程負責人本單位承擔建設(shè)工程施工任務(wù)名稱、圍，對建設(shè)工程投入試生產(chǎn)使用的 意見包括建設(shè)工程是否按設(shè)計全部容完成施工，施工質(zhì)量是否合格，建設(shè)工程是否具備試生產(chǎn)使用條件等：負責人：簽字加蓋公章處年月日單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務(wù)圍法定代表人工程負責人監(jiān) 理 單 位負責人：簽字加蓋公章處本單位承擔建設(shè)工程監(jiān)理任務(wù)名稱、圍，對建設(shè)工程投入試生產(chǎn)使用的 意見包括建設(shè)工程是否按設(shè)計全部容完成施工， 施工質(zhì)量是否合格，建設(shè) 工程是否具備試生產(chǎn)使用條件等：企業(yè)主管部門和安監(jiān)部門對試生產(chǎn)使用備案意見企業(yè)主管 部門對試 生產(chǎn)使 用方案 備案意見經(jīng)辦人：簽字負責人：簽字年月日蓋章縣市、 區(qū)平安 監(jiān)管局對試生產(chǎn)使用 方案備案 意見經(jīng)辦人：簽字負責人：