失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大現(xiàn)狀及政策選擇

1、摘要失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面是評(píng)估失業(yè)保險(xiǎn)制度發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)之一。文章采用不同口徑的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)估測(cè)失業(yè)保險(xiǎn)參保率，分析表明，中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)參保率低。失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面存在的問題表現(xiàn)在失業(yè)保險(xiǎn)參保率低和失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋人群失衡兩個(gè)方面。文章剖析存在以上問題的原因，并提出將失業(yè)保險(xiǎn)參保對(duì)象界定為勞動(dòng)年齡人口、改革失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一費(fèi)率制度、完善失業(yè)保險(xiǎn)管理制度和失業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫等建議。關(guān)鍵詞失業(yè)保險(xiǎn)；覆蓋面；參保率；人群失衡一、引言失業(yè)保險(xiǎn)制度是整個(gè)社會(huì)保障體系的重要組成部分。中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)制度的發(fā)展與經(jīng)濟(jì)體制改革緊密相關(guān)。1986年，國(guó)務(wù)院頒布的國(guó)營(yíng)企業(yè)職工待業(yè)保險(xiǎn)的暫行規(guī)定標(biāo)志著中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)制度初步建立。1999年，國(guó)務(wù)

2、院頒布失業(yè)保險(xiǎn)條例，將失業(yè)保險(xiǎn)制度覆蓋范圍從國(guó)有企業(yè)內(nèi)部職工擴(kuò)大到城鎮(zhèn)所有企事業(yè)單位及其職工，并規(guī)定城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位招用的農(nóng)民合同制工人也可以參加失業(yè)保險(xiǎn)。歷經(jīng)近30年的發(fā)展，中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面發(fā)展如何？本文對(duì)中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，并總結(jié)失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面方面存在的問題及原因，進(jìn)而提出擴(kuò)大失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面的對(duì)策建議。二、失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面發(fā)展現(xiàn)狀本文從歷年的中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒中濟(jì)活動(dòng)人數(shù)等分析中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)參保情況。經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口即勞動(dòng)力人口，是指在勞動(dòng)年齡內(nèi)，有勞動(dòng)能力，處于就業(yè)狀態(tài)或有意愿就業(yè)的人口，包括就業(yè)人口與失業(yè)人口。一失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋范圍和參保率2000-2013年期間，中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)

3、一直保持增長(zhǎng)趨勢(shì)，由2000年的10408萬人增加至2013年的16417萬人，增長(zhǎng)了578。與此同時(shí)，中國(guó)城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)、全國(guó)城鄉(xiāng)就業(yè)人數(shù)和全國(guó)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口數(shù)都有所增長(zhǎng)。失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)、全國(guó)城鄉(xiāng)就業(yè)人數(shù)和全國(guó)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口的比重能夠更清楚地展示失業(yè)保險(xiǎn)參保情況圖1。以城鎮(zhèn)就業(yè)人員為基數(shù)計(jì)算的失業(yè)保險(xiǎn)參保率表明，一半以上的城鎮(zhèn)就業(yè)人員沒有參加失業(yè)保險(xiǎn)制度。2000-2013年期間，失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)的比重由2000年的450下降至2005年的390，此后2006年和2007年兩年略有回升，但2013年僅為429，未能高于2000年的水平。失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)占城鄉(xiāng)就業(yè)總?cè)藬?shù)

4、和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口的比重能夠從更為宏觀的角度分析中國(guó)勞動(dòng)力失業(yè)保險(xiǎn)參保率，圖1數(shù)據(jù)表明，中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)制度遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)將大部分勞動(dòng)力人口納入保障范圍的目標(biāo)。2000-2013年，失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)占城鄉(xiāng)就業(yè)人數(shù)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口的比重略有增長(zhǎng)，但是到2013年時(shí)仍為20左右，遠(yuǎn)低于失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)的比重。2000年失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)占城鄉(xiāng)就業(yè)總?cè)藬?shù)的比重為144，此后三年略有下降，隨后保持增長(zhǎng)趨勢(shì)，2013年達(dá)213；2013年失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)占經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口的比重為207。二失業(yè)保險(xiǎn)受益率失業(yè)保險(xiǎn)受益率是指領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人數(shù)占失業(yè)總?cè)藬?shù)的比重。失業(yè)保險(xiǎn)受益率反映了失業(yè)人員中實(shí)際領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人數(shù)

5、。失業(yè)保險(xiǎn)受益率有狹義和廣義兩個(gè)概念。狹義的失業(yè)保險(xiǎn)受益率是指失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人數(shù)占參加失業(yè)保險(xiǎn)的失業(yè)人數(shù)的比重；廣義的失業(yè)保險(xiǎn)受益率是指失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人數(shù)占所有失業(yè)人員的比重。二者的區(qū)別在于參加失業(yè)保險(xiǎn)的失業(yè)人數(shù)和所有的失業(yè)人數(shù)的不同。狹義的失業(yè)保險(xiǎn)受益率能夠反映我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工失業(yè)保險(xiǎn)制度規(guī)定下，參加失業(yè)保險(xiǎn)的失業(yè)人員中領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的比重；廣義的失業(yè)保險(xiǎn)受益率則從宏觀的角度反映所有失業(yè)人員中實(shí)際享受失業(yè)保險(xiǎn)的比重。由于中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)制度未能實(shí)現(xiàn)全覆蓋，因此，參加失業(yè)保險(xiǎn)的失業(yè)人數(shù)往往小于所有的失業(yè)人數(shù)。由于在中國(guó)城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員中，未區(qū)分參加失業(yè)保險(xiǎn)的失業(yè)人員和未參加失業(yè)保險(xiǎn)的失業(yè)人員，因此

6、，不能獲取準(zhǔn)確的參加失業(yè)保險(xiǎn)的失業(yè)人員數(shù)據(jù)，難以計(jì)算狹義的失業(yè)保險(xiǎn)受益率。中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人數(shù)變化曲線和城鎮(zhèn)登記失業(yè)人數(shù)變化曲線之間形成一個(gè)剪刀口，并有逐年擴(kuò)大的趨勢(shì)，這表明中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)受益人數(shù)增長(zhǎng)率未能實(shí)現(xiàn)和城鎮(zhèn)登記失業(yè)人數(shù)增長(zhǎng)率同步變化，以城鎮(zhèn)登記失業(yè)人數(shù)為基數(shù)計(jì)算的失業(yè)保險(xiǎn)受益率降低。具體來看，中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人數(shù)呈現(xiàn)拋物線型變化2000-2004年期間我國(guó)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人數(shù)不斷增加，2000年領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人數(shù)為330萬人，至2004年達(dá)到最高值754萬人。形成這一高峰的原因在于，2002-2004年國(guó)有企業(yè)改革產(chǎn)生的大量下崗職工離開待業(yè)中心，使得領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人數(shù)激增。此后，

7、失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人數(shù)不斷下降，在2007年和2008年經(jīng)濟(jì)危機(jī)期間也連年走低，2013年下降至417萬人。與此相反，中國(guó)的城鎮(zhèn)登記失業(yè)人數(shù)基本維持上升趨勢(shì)，2000年城鎮(zhèn)登記失業(yè)人數(shù)為595萬人，2013年增長(zhǎng)至926萬人。本文接下來估算城鄉(xiāng)失業(yè)人員總數(shù)進(jìn)而計(jì)算廣義失業(yè)保險(xiǎn)受益率，即通過中國(guó)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口和城鄉(xiāng)就業(yè)人數(shù)的差來估算城鄉(xiāng)失業(yè)總?cè)藬?shù)。歷年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)登記失業(yè)人數(shù)遠(yuǎn)低于估測(cè)的城鄉(xiāng)失業(yè)人數(shù)，城鎮(zhèn)登記失業(yè)人數(shù)占估測(cè)的城鄉(xiāng)失業(yè)人數(shù)的比重不足50。圖3顯示，2000年領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人數(shù)占城鎮(zhèn)登記失業(yè)人數(shù)的比重為554，至2003年達(dá)到最高值，為927，此后則逐漸下降，2013年該值為

8、450。以估測(cè)的城鄉(xiāng)失業(yè)總?cè)藬?shù)為基數(shù)計(jì)算的失業(yè)保險(xiǎn)金受益率表明,我國(guó)總失業(yè)人口中享受失業(yè)保險(xiǎn)金人數(shù)所占比例極低，2013年僅為180。具體來看，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人數(shù)占城鄉(xiāng)失業(yè)人數(shù)比重的變化趨勢(shì)和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人數(shù)占城鎮(zhèn)登記失業(yè)人數(shù)比重的變化趨勢(shì)基本相同，但是遠(yuǎn)低于后者。2000年領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人數(shù)僅占城鄉(xiāng)失業(yè)人數(shù)的173，此后，雖然隨著失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)以及失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人數(shù)的增加而有所提高，但是在2004年達(dá)到最高點(diǎn)時(shí)仍然只有464，此后下降至2013年的180。3、 失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面方面存在的問題及原因分析一失業(yè)保險(xiǎn)參保率低，未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面存在的問題表現(xiàn)在參保率低且覆蓋人群失衡

9、。如前文分析，2000-2013年期間，失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)的比重由2000年的450下降至2005年的390，此后在2006年和2007年兩年略有回升，但至2013年僅為429。以城鎮(zhèn)就業(yè)人員為基數(shù)計(jì)算的失業(yè)保險(xiǎn)參保率表明，一半以上的城鎮(zhèn)就業(yè)人員沒有參加失業(yè)保險(xiǎn)制度，失業(yè)保險(xiǎn)參保率低，這是中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)制度覆蓋面存在的問題之一。農(nóng)民工是中國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程中出現(xiàn)的一類特殊群體，數(shù)量龐大且工作流動(dòng)性大，是失業(yè)保險(xiǎn)制度擴(kuò)面中的重點(diǎn)。調(diào)查顯示，335的農(nóng)民工在城市有過失業(yè)的經(jīng)歷，農(nóng)民工因?yàn)槠涔ぷ鞯牟环€(wěn)定性、季節(jié)性等特點(diǎn)，面臨較大的失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)農(nóng)民工參加失業(yè)保險(xiǎn)的比例非常低2012年全

10、國(guó)農(nóng)民工總量達(dá)到26261萬人，比上年增加983萬人，其中參加農(nóng)民工的人數(shù)僅為2702萬人，近六年參加失業(yè)保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)占農(nóng)民工總數(shù)比例最高的是2012年的1029，這意味著全國(guó)接近90的農(nóng)民工在遭到失業(yè)困境時(shí)得不到失業(yè)保險(xiǎn)制度的保護(hù)和幫助。二失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋人群失衡中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)制度覆蓋人群呈現(xiàn)城鄉(xiāng)失衡和參保單位類型分布失衡。從城鄉(xiāng)分布來看，中國(guó)現(xiàn)行的失業(yè)保險(xiǎn)制度只覆蓋城鎮(zhèn)企業(yè)、事業(yè)單位及其職工。農(nóng)村勞動(dòng)力以及失地農(nóng)民都未被納入失業(yè)保險(xiǎn)制度覆蓋范圍。自上世紀(jì)90年代以來，中國(guó)城市化進(jìn)程進(jìn)入了一個(gè)快速發(fā)展時(shí)期，由此產(chǎn)生大量的失地農(nóng)民。據(jù)全國(guó)土地利用總體規(guī)劃綱要20062020年統(tǒng)計(jì)按照每征用1畝土

11、地約帶來15個(gè)失地農(nóng)民進(jìn)行估算，1991-2005年期間由于土地征用產(chǎn)生的失地農(nóng)民數(shù)量為566055萬；2006-2020年期間產(chǎn)生的失地農(nóng)民數(shù)量將達(dá)6750萬。由此估測(cè)，1991-2020年期間失地農(nóng)民數(shù)量累計(jì)約為124億。由于失地農(nóng)民自身科技文化水平較低、非農(nóng)就業(yè)能力不足以及就業(yè)形勢(shì)較為嚴(yán)峻等因素的影響，失地農(nóng)民難以在短時(shí)間內(nèi)順利找到合適的工作，造成大多數(shù)失地農(nóng)民處于失業(yè)或半失業(yè)狀態(tài)，且缺乏失業(yè)保險(xiǎn)保障機(jī)制。從參保單位類型來看，目前失業(yè)保險(xiǎn)參保對(duì)象主要是國(guó)有企業(yè)職工和事業(yè)單位職工，非國(guó)有企業(yè)職工參保率低。1999-2005年間，企業(yè)單位中的失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)占失業(yè)保險(xiǎn)總參保人數(shù)的比重一直下降

12、，由1999年的842下降至2005年的765，而事業(yè)單位參保人數(shù)所占比例則由150上升至214。2008年事業(yè)單位失業(yè)保險(xiǎn)參保人數(shù)所占比例略有下降，但是仍然維持在197見表。2008年事業(yè)單位參加失業(yè)保險(xiǎn)人數(shù)占全國(guó)事業(yè)單位職工總數(shù)的8316。事業(yè)單位職工失業(yè)保險(xiǎn)參保率高主要在于政府在推行失業(yè)保險(xiǎn)制度時(shí)，極力將事業(yè)單位職工納入失業(yè)保險(xiǎn)制度覆蓋范圍，且事業(yè)單位失業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)面比較容易。與此相比，流動(dòng)性較大、失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大的私有企業(yè)員工、靈活就業(yè)人員等參加失業(yè)保險(xiǎn)制度的比率較低。三原因分析1使用職工來界定失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象顧昕2006指出，中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)制度距離普遍覆蓋的目標(biāo)尚遠(yuǎn)，其中的重要原因之一在于失業(yè)

13、保險(xiǎn)制度使用職工這一范疇來界定覆蓋對(duì)象，為失業(yè)保險(xiǎn)的制度化造成了困擾。職工這一概念最早是指納入原國(guó)家勞動(dòng)人事管理計(jì)劃或俗稱編制的受雇者。隨著中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的改革和發(fā)展以及勞動(dòng)合同制的實(shí)施，如今，職工一般用來指具有長(zhǎng)期固定就業(yè)身份的受雇者。2失業(yè)保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題加大了失業(yè)保險(xiǎn)制度向非正規(guī)就業(yè)群體擴(kuò)面的難度失業(yè)保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面1自愿失業(yè)問題，即參保人因主觀原因?qū)е率I(yè)，以獲取一定的失業(yè)保險(xiǎn)金。失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在認(rèn)定參保人失業(yè)事實(shí)時(shí)，很難準(zhǔn)確把握失業(yè)人員是否因主觀原因而導(dǎo)致失業(yè)的發(fā)生。部分參保人利用自身的優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)自愿失業(yè)，冒充失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金。2 隱性就業(yè)問題，即

14、已經(jīng)在失業(yè)保險(xiǎn)主管部門登記失業(yè)并按期領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員，在實(shí)現(xiàn)再就業(yè)后未向失業(yè)保險(xiǎn)主管部門匯報(bào)其就業(yè)狀況和勞動(dòng)收入情況。失業(yè)保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，使得失業(yè)保險(xiǎn)制度向非正規(guī)就業(yè)群體擴(kuò)面時(shí)的監(jiān)管難度加大。如農(nóng)民工、個(gè)體戶等靈活就業(yè)群體，由于其流動(dòng)性大，缺乏穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系，失業(yè)保險(xiǎn)行政主管部門難以對(duì)其失業(yè)的原因、再就業(yè)狀況等進(jìn)行實(shí)時(shí)有效的監(jiān)督。這是我國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)制度遲遲未能有效覆蓋農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員的客觀原因。3 失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一費(fèi)率制度帶來參保負(fù)激勵(lì)問題目前，我國(guó)大部分省市實(shí)行失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一費(fèi)率，即各企業(yè)的失業(yè)人員數(shù)量與其失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)率不關(guān)聯(lián)。失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一費(fèi)率制度忽視了企業(yè)效益差異，使得效

15、益好、失業(yè)人員少的用人單位，也必須按照工資總額的統(tǒng)一比例繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，降低了企業(yè)的繳費(fèi)積極性。4失業(yè)保險(xiǎn)制度參保強(qiáng)制性不足由于失業(yè)保險(xiǎn)制度參保的強(qiáng)制性不足，招用非正規(guī)就業(yè)人員較多的中小企業(yè)，為了降低企業(yè)的運(yùn)行成本，逃避社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)，使得失業(yè)保險(xiǎn)參保率難以提高。比如，由于我國(guó)對(duì)企業(yè)失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳監(jiān)察力度不夠，加之農(nóng)民工群體流動(dòng)性比較強(qiáng)、權(quán)益意識(shí)和談判能力相對(duì)較弱、就業(yè)周期短、社保意識(shí)淡薄等因素影響，導(dǎo)致很多農(nóng)民工并不知道自己可以享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇。很多用人單位特別是中小型企業(yè)和私營(yíng)企業(yè)，為降低人工成本，也沒有給農(nóng)民工繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，客觀上導(dǎo)致多數(shù)農(nóng)民工失業(yè)后不能領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金，游離于國(guó)家失業(yè)保

16、險(xiǎn)制度之外。4、 擴(kuò)大失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面的對(duì)策建議根據(jù)大數(shù)法則原理，擴(kuò)大失業(yè)保險(xiǎn)制度覆蓋范圍，是提高失業(yè)保險(xiǎn)制度分散風(fēng)險(xiǎn)能力的重要舉措。一重新界定失業(yè)保險(xiǎn)參保對(duì)象失業(yè)保險(xiǎn)制度應(yīng)對(duì)的是失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，因此，失業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該覆蓋所有有勞動(dòng)能力的人。國(guó)際上通常將15-64歲群體視作勞動(dòng)年齡段人口。在擴(kuò)大我國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋范圍時(shí)，要突破失業(yè)保險(xiǎn)制度建立初期使用的職工概念限定，將所有的勞動(dòng)年齡人口納入?yún)⒈７秶?。二改革失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一費(fèi)率制度中國(guó)目前實(shí)行的失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一費(fèi)率制度忽視了企業(yè)效益差異，帶來參保負(fù)激勵(lì)問題。失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)稅率制度是一項(xiàng)將失業(yè)保險(xiǎn)稅率與雇主的解雇人數(shù)相關(guān)聯(lián)的失業(yè)保險(xiǎn)籌資方式。由此，失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)稅率制度能在

17、一定程度上規(guī)避失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)費(fèi)率制度帶來的參保負(fù)激勵(lì)問題。另一方面，失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)稅率能夠?qū)崿F(xiàn)失業(yè)保險(xiǎn)稅率的自動(dòng)化調(diào)整當(dāng)雇主解雇人數(shù)較多，失業(yè)保險(xiǎn)基金支出較大時(shí)，雇主的失業(yè)保險(xiǎn)稅率提高，由此增加失業(yè)保險(xiǎn)基金收入；當(dāng)雇主解雇人數(shù)較少，失業(yè)保險(xiǎn)基金支出較少時(shí)，雇主的失業(yè)保險(xiǎn)稅率降低，由此減少失業(yè)保險(xiǎn)基金收入。失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)稅率通過對(duì)失業(yè)保險(xiǎn)稅率的調(diào)整，實(shí)現(xiàn)對(duì)失業(yè)保險(xiǎn)基金收入和基金支出的調(diào)節(jié)，對(duì)完善中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制提供啟示。三完善失業(yè)保險(xiǎn)管理制度自愿性失業(yè)和隱性就業(yè)問題影響到失業(yè)保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)作，是世界各國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)制度發(fā)展過程中面臨的普遍性問題。因?yàn)殪`活就業(yè)人員的就業(yè)穩(wěn)定性不足，且容易出現(xiàn)自愿性失

18、業(yè)和隱性就業(yè)問題，而將此類人群排除在失業(yè)保險(xiǎn)制度之外的做法并不可取。對(duì)于靈活就業(yè)人員而言，其面臨的失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)往往更高。因此，需要完善失業(yè)保險(xiǎn)管理制度，加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)力人口的就業(yè)、失業(yè)以及再就業(yè)信息的登記，同時(shí)對(duì)失業(yè)者的再就業(yè)能力等進(jìn)行評(píng)估，切實(shí)地?cái)U(kuò)大失業(yè)保險(xiǎn)制度覆蓋面。四完善失業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫建設(shè)我國(guó)實(shí)行的城鎮(zhèn)登記失業(yè)統(tǒng)計(jì)制度難以準(zhǔn)確反映失業(yè)情況。城鎮(zhèn)登記失業(yè)率這一指標(biāo)所標(biāo)示出的中國(guó)失業(yè)率受到廣泛而強(qiáng)烈的質(zhì)疑。失業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是失業(yè)保險(xiǎn)制度構(gòu)建以及制度發(fā)展的關(guān)鍵因素。由于受目前中國(guó)失業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以及失業(yè)保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)所限，本文難以準(zhǔn)確全面地分析失業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面狀況，只能對(duì)中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)參保率、失業(yè)保險(xiǎn)受益率等數(shù)據(jù)進(jìn)

19、行估測(cè)。因此，失業(yè)及失業(yè)保險(xiǎn)相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的完善，直接關(guān)系到對(duì)中國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的準(zhǔn)確評(píng)估。作者陳天紅單位廣東省委黨校本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以

20、重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP度為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺

21、炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC>1099X10/減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/

22、minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣;入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%;O尿（每日177dmol/L（2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）20mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)

23、v4X109/L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100x109L）體溫降低（中心體溫v36C）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAPH近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了成人HAP,VAP,HCAP處理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性

24、起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受

25、損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生

26、率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死

27、亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%,僅

28、次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液

29、相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCBPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺

30、炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1 .病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml,嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，