藥物相互作用,配伍禁忌-臨床藥理學

1、第12章 藥物相互作用藥物相互作用(drug interaction):兩種或兩種以上藥物同時或在一定時間內(nèi)先后應用所產(chǎn)生的療效變化或不良反應。相互作用的形式： 1作用增強 協(xié)同作用 synergism 相加作用 additive effect （clinically desirable drug interaction ） 2作用減弱 拮抗作用 antagonism （adverse drug interaction）第1節(jié) 藥代動力學的相互作用一、藥物相互作用影響藥物的吸收pH 值對藥物吸收的影響影響因素：藥物影響另一藥物的解離度，從而影響吸收速率，最終影響血藥濃度例1、酮康唑、喹諾酮類藥

2、物在酸性環(huán)境下吸收良好，抗酸藥、抗膽堿藥、質子泵抑制藥不宜合用例2、氫氧化鋁與腸溶片，加快腸溶衣溶解，產(chǎn)生胃腸道刺激離子與藥物的相互作用陽離子與藥物生成難溶解的絡合物Al3+ Mg2+ Fe2+/3+ Ca2+ Bi+ Co2+ Hg2+例1、四環(huán)素/ Ca2+ 例2、喹諾酮類/硫糖鋁/抗酸藥措施：間隔服藥 胃腸運動的影響增加胃腸運動：甲氧氯普胺、西沙必利、瀉藥降低胃腸運動：抗膽堿藥物、地芬諾酯、丙胺太林抑制胃排空：Al（OH）3食物的影響延遲或減少藥物的吸收例1 高脂食物可增加茶堿控釋制劑的吸收和Cmax 例2 高蛋白食物競爭L-dopa的吸收例3 茶 2、 藥物相互作用影響藥物分布（一）競

3、爭蛋白結合部位 ：結合力的強弱決定了置換對象和最終的效應 注意低營養(yǎng)的病人*具有較強蛋白置換作用的藥物：阿司匹林/ 吲哚美辛/保泰松/長效磺胺/水合氯醛/氯貝丁酯（2） 影響組織血液流量例1、奎尼丁增加強心苷血藥濃度近1倍，合用時地高辛應減量30%50%例2、華法林置換呋塞米（速尿，袢利尿藥）引發(fā)過度利尿，引起水電解質紊亂呋塞米的藥理作用：抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-轉運因子，抑制NaCl重吸收，降低腎臟的稀釋、濃縮功能，排出大量等滲的尿液 Ca2+,Mg2+重吸收減少，相應排泄增加 Na+-K+交換增加， K+排泄增加 大劑量：抑制碳酸酐酶，HCO3-排泄增加競爭尿酸排泄3、 藥物

4、相互作用影響藥物代謝相互作用體現(xiàn)在： 藥物的酶誘導作用：酶促劑 ; 藥物的酶抑制作用：酶抑劑 1、 酶誘導作用對藥物代謝的影響 a環(huán)磷酰胺 b結核合并真菌感染2、酶抑制作用對藥物代謝的影響 a雷尼替丁/酮康唑抑制環(huán)孢素的代謝 b環(huán)孢素抑制強的松代謝第2節(jié) 藥效動力學的相互作用藥效動力學相互作用： 指兩種以上藥物聯(lián)合應用時，一種藥物改變了另一種藥物的藥理效應，對血藥濃度的改變無明顯影響，而主要是影響藥物作用部位的某些因素。一、藥物活性方面的相互作用 如： L-dopa治療帕金森病時，VB6可使芳香族脫羧酶活性增加，引起外周不良反應，中樞藥效降低二、受體部位的相互作用 如： 受體阻斷劑與腎上腺素合

5、用可致嚴重高血壓危象第三節(jié) 體外藥物的相互作用一、藥物配伍禁忌：藥物間發(fā)生相互作用，使藥效發(fā)生變化二、賦形劑與藥物的相互作用 固體制劑成分中賦形劑與藥物發(fā)生作用，影響藥物的生物利用度三、藥物與容器的相互作用第四節(jié) 中西藥之間的相互作用一、中西藥物在藥動學方面的相互作用 1、吸收 2、分布 3、代謝 4、排泄2、 中西藥物在藥效學方面的相互作用1枳實注射液等含生物堿類成分，在酸性條件下穩(wěn)定，如與碳酸氫鈉、青霉素等堿性注射液混合，則生物堿游離產(chǎn)生沉淀2而黃芩注射液、何首烏注射液在堿性條件下穩(wěn)定，故與葡萄糖注射液等酸性注射液配伍，則會使黃酮、蒽醌類溶解度降低3黃酮類成分多與金屬離子形成絡合物，含此類

6、成分的中藥如與西藥制劑碳酸鈣、硫酸亞鐵，氫氧化鋁等同用，會因絡合影響藥物的吸收 4痢特靈、優(yōu)降寧等西藥可以抑制體內(nèi)的單胺氧化酶，使去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)介質不被破壞而貯存于神經(jīng)末梢中，如此時服用麻黃及其制劑，會促使這些介質大量釋放，發(fā)生高血壓，嚴重者導致高血壓危象和腦出血 藥物相互作用病案分析課實例 1 【患者病情簡介】 31歲男性，因患HIV感染合并播散性組織胞漿菌病應用伊曲康唑維持治療，出現(xiàn)胃食管反流癥狀?！咎幏健拷o予質子泵抑制劑奧美拉唑。【患者用藥后狀況】應用奧美拉唑治療7天后，原已得到控制的組織胞漿菌病出現(xiàn)反復。實驗室檢查結果顯示：C血伊曲康唑水平未達治療劑量?！居盟幏治觥吭颍簥W

7、美拉唑顯著降低胃酸，改善了患者的燒心癥狀。伊曲康唑只有在上消化道的酸性環(huán)境中才能吸收。由于胃酸受到顯著抑制，結果導致伊曲康唑吸收減少，達不到治療濃度。實例 2【患者病情簡介】 患者患有房顫、心衰合并肺軍團菌感染。【處方】地高辛0.25mg 1次日×5日 紅霉素250mg 4次日×5日【患者用藥后狀況】上述藥物在治療的第4日，患者出現(xiàn)厭食、惡心、腹瀉等癥狀。 【用藥分析】（1）患者表現(xiàn)出的消化道癥狀似乎與地高辛中毒有關，提示其血藥濃度可能高于正常。（2）地高辛在腸道內(nèi)經(jīng)腸道菌群的作用，部分代謝為無心臟活性的產(chǎn)物。應用某些抗生素，如紅霉素、四環(huán)素，會產(chǎn)生對腸道菌群的抑制作用，從

8、而削弱了地高辛的代謝，導致了地高辛血藥濃度的升高。實例 3【患者病情簡介】患者，男性，10歲， 流行性腦脊髓膜炎。【處方】青霉素鉀 1.25g（200萬u) 5%葡萄糖注射液 150ml靜滴 4次日×7日 20磺胺嘧啶鈉注射液 5ml 5%葡萄糖注射液 50ml/靜滴 2次日×7日 【用藥分析】（1）大劑量青霉素靜脈輸注時應采用青霉素鈉鹽，以避免高血鉀所致心臟毒性。（2）青霉素鈉或鉀鹽在水溶液中易水解，其水解速度受溫度及溶液的酸堿性影響。水溶液在pH6.8時其降解最慢，5葡萄糖注射液pH為3.25.5，而0.9氯化鈉注射液為4.57.0，因此選用鹽溶液作溶媒為好。（3）磺胺

9、嘧啶鈉、葡萄糖注射液的pH值差別很大，前者很易從糖液中以結晶析出。應以0.9%氯化鈉注射液作為稀釋劑。（4）磺胺類是抑菌劑，青霉素類是殺菌劑，二者聯(lián)合治療腦膜炎會產(chǎn)生拮抗作用，但在治療腦膜炎時例外。實例 4【患者病情簡介】患者，女性、47歲，肺感染及哮喘?！咎幏健?青霉素鈉 800萬U 0.9氯化鈉注射液 250ml靜滴 2次日×2日 5%葡萄糖注射液 250ml靜滴 1次日×2日【患者用藥后狀態(tài)】患者應用上述藥物兩天后，感覺疲軟無力、心悸，后出現(xiàn)惡心、嘔吐及昏迷。入院后聽診顯示室性早搏及室性心動過速。心電圖：T波低平，出現(xiàn)U波。實驗室檢查：血鉀濃度2.8mmol?！居盟幏?/p>

10、析】（1）青霉素制劑大劑量靜脈滴注時，因遠端腎小管大量陰離子不再重吸收，造成相對應的鉀離子隨尿排出，而致低血鉀。（2）過量應用氨茶堿，造成茶堿中毒，可出現(xiàn)低血鉀。（3）以上兩藥合用有加速致低血鉀的危險，造成患者昏迷。實例 5【患者病情簡介】患者，男性、68歲，患高血壓、冠心病、糖尿病。測血壓：16011OmmHg；心電圖示：心肌損害；空腹血糖：910mmol/L。【處方】卡托普利 25mg 3次日×7日 氫氯噻嗪 12.5mg 1次日×7日 格列本脲 5mg 1次日×7日 二甲雙胍 250mg 3次日×7日 單硝酸異山梨酯 20mg 2次日×7

11、日 阿司匹林 100mg 1次日×7日【患者用藥后情況】患者用藥7日后出現(xiàn)惡心、頭暈、無力、出冷汗、心悸。測血壓：120/90mmHg；空腹血糖3.0mmol/L。【用藥分析】（1）卡托普利為血管緊張素轉換酶抑制劑，用于治療高血壓、心衰及糖尿病性腎病。治療高血壓起始可口服12.5mg，每日2次，以后可按用藥效果逐漸增量。（2）卡托普利與氫氯噻嗪聯(lián)合治療高血壓可有協(xié)同作用，有可能出現(xiàn)血壓劇降。因此卡托普利與利尿劑合用，建議起始劑量為6.25mg，日服2次。（3）患者用藥后所出現(xiàn)的不良癥狀及血壓驟降，顯然與卡托普利用量偏大及兩藥的協(xié)同作用相關。（4）格列本脲與二甲雙胍聯(lián)合用藥，同樣具有降

12、糖的協(xié)同效果。 （5）阿司匹林有抗血小板活性，用于預防不穩(wěn)定性心絞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可從血漿蛋白結合中置換出磺酰脲類降糖藥，導致后者血藥濃度升高，以致造成患者低血糖。（6）卡托普利含有疏基，可延緩硝酸酯類藥物耐受性的出現(xiàn)。實例 6【患者病情簡介】老年患者，男，70歲，患心梗、房顫及心衰?！咎幏健?地高辛0.25mg 1次日×10日 異搏定80mg 2次日×10日g/L，連用到第7日，患者突然暈倒，心搏驟停，地高辛血藥濃度監(jiān)測為4g/L?！居盟幏治觥浚?）患者地高辛血藥濃度為4g/L比中毒濃度的2g/L高出一倍，出現(xiàn)了中毒癥狀。（2）因老年人腎功能減退，應用地高辛劑量應酌減。（3）地高辛與某些抗心律不齊藥物如異搏定、奎尼丁、胺碘酮合用時，因這些藥物為肝藥酶抑制劑，使地高辛的體內(nèi)清除率下降，半衰期延長，因此若要聯(lián)用，地高辛的初始劑量應減少或減半，療程也應限制在3日之內(nèi)。實例7【患者病情簡介】44歲女性，異位肝移植后應用以環(huán)孢菌素為主的免疫抑制劑2年，一般情況穩(wěn)定。因本人擔心維生素C攝入量不足，每日飲用一大杯葡萄汁?！净颊郀顩r】 7天后出現(xiàn)頭痛，震顫。血壓及血肌酐升高。查血環(huán)孢菌素濃度為450ng/mL，明顯高于治療劑量范圍?！咎幹谩繒簳r停用環(huán)孢菌素直至血中環(huán)孢菌素濃度