經(jīng)尿道治療前列腺增生兩種術(shù)式的對比研究

1、經(jīng)尿道治療前列腺增生兩種術(shù)式的對比研究    作者：高琳,王曉民,林相國,李慶,徐萬海,李際作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 哈爾濱 150001                                 

2、;                    【摘要】  目的 比較經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極汽化電切術(shù)(TUPKVP)與經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)并電切術(shù)(TUVP+TURP)治療前列腺增生（BPH）的療效及并發(fā)癥。方法 對366例行TUPKVP及287例行TUVP+TURP治療的BPH患者進行回顧性分析，將兩種術(shù)式進行對照、比較。結(jié)果 兩種術(shù)式治療BPH均獲得滿意療效，兩組患者在術(shù)中出血量、住院時間方面比

3、較有顯著性差異（P0.05），其他指標組間比較無顯著性差異（P0.05）。兩組患者國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、殘余尿量（RUV）和最大尿流率（Qmax）術(shù)前、術(shù)后比較，有顯著性差異（P0.05），但是兩組間上述指標比較無顯著性差異（P0.05）。TUPKVP組手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機率較TUVP+TURP組少。結(jié)論 兩種術(shù)式治療BPH均有滿意療效。術(shù)式的選擇可根據(jù)患者的病情、手術(shù)設(shè)備和術(shù)者的技術(shù)條件而定。TUPKVP較TUVP+TURP有明顯的優(yōu)勢，更具有發(fā)展前景。 【關(guān)鍵詞】  前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極汽化電切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)；經(jīng)尿道前列腺

4、電切術(shù)     基金項目：黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項目基金資助項目（11511203） 前列腺增生（BPH）是泌尿外科最常見的老年性疾病。手術(shù)是治療BPH最有效的方法，其中經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、療效滿意等特點而被廣泛采用。目前經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)主要有以下幾種方法：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）和經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極汽化電切術(shù)（TUPKVP）。且許多泌尿外科醫(yī)生將TURP與TUVP結(jié)合應(yīng)用，取長補短，取得良好的治療效果，已成為近幾年泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)的重大進展1。TUPKVP與其相比更有其獨到之處，但

5、由于TUPKVP開展的時間較短，例數(shù)相對較少，TUPKVP與TURP+TUVP之間孰長孰短，各家意見不一，且相互對比缺乏具體量化指標。本研究將兩種術(shù)式進行對比，旨在進一步分析二者的優(yōu)劣，為臨床工作提供理論依據(jù)。 1  資料與方法 1.1  臨床資料  我院開展TUPKVP治療BPH 366例，開展TUVP+TURP治療BPH 287例。年齡6293（平均79.5）歲；病程225年。均有不同程度的排尿困難等下尿路梗阻癥狀，曾出現(xiàn)急性尿潴留56例；已行恥骨上膀胱造瘺者17例；留置導(dǎo)尿者25例。術(shù)前伴發(fā)原發(fā)性高血壓者48例；冠心病39例（其中陳舊性心肌梗死11例）；心功

6、能不全10例；心律失常12例；糖尿病22例；慢性支氣管炎肺氣腫12例；腎功能不全14例。 1.2  方法  所有患者術(shù)前均行直腸指診，經(jīng)直腸腔內(nèi)B超檢查，測定前列腺體積、殘余尿量(RUV)。進行國際前列腺癥狀評分（IPSS），生活質(zhì)量評分（QOL）,測定最大尿流率(Qmax)。兩組術(shù)前各項臨床病理指標見表1。兩組間各指標比較無顯著性差異（P0.05）。     TUPKVP組采用英國Gyrus雙極等離子汽化切割系統(tǒng)，電切功率140160 w，電凝功率6080 w，不需負極板。用生理鹽水持續(xù)灌注，灌注壓力設(shè)定為4060 cmH2O。連續(xù)硬脊膜外腔

7、麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)尿道插入切割鏡，依次觀察膀胱壁黏膜、雙側(cè)輸尿管開口位置、膀胱頸、尿道、精阜、前列腺各葉增生的情況、膀胱頸至精阜的距離。先于5、7點自膀胱頸至精阜切出流出道深至包膜，然后循序漸進分別切除左右側(cè)葉，如中葉增生明顯并凸入膀胱內(nèi)者則首先予以切除，最后切割前列腺尖部及平整切割創(chuàng)面。     TUVP+TURP組器械采用德國Karl Storz 電切鏡，選用鏟狀氣化電極和環(huán)狀電切電極。在連續(xù)硬脊膜外腔麻醉下實施。操作方法：取膀胱截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡。觀察膀胱內(nèi)情況，包括膀胱三角區(qū)及左右輸尿管開口位置與增生腺體的關(guān)系，觀察后尿道、精阜位置與形態(tài)的改變。

8、了解前列腺的形態(tài)、大小、生長方式與位置。手術(shù)分膀胱頸部、前列腺中部、前列腺尖部三部分進行。先用鏟狀電極從5至7點開始汽化切除增生之前列腺組織，深至包膜。從1點順時針至5點或11點逆時針至7點，汽化切除完成一側(cè)葉后再汽化另一側(cè)葉，汽化功率240280 w，電凝電流功率6080 w。然后更換環(huán)狀電切電極，將電切功率調(diào)至150 w，電凝電流功率6080 w，用環(huán)狀電切電極修平膀胱頸部、已切除的前列腺創(chuàng)面，使膀胱三角區(qū)與精阜之間平整光滑。最后切除前列腺尖部精阜兩側(cè)殘留組織，觀察膀胱頸部充分展開，各壁光滑，使精阜形成島狀。如有前列腺中葉增生，應(yīng)先將其汽化切除，然后按上述步驟進行整個手術(shù)，用4甘露醇溶液連

9、續(xù)灌流。灌流壓力為5060 cmH2O。     兩組術(shù)畢均用Ellik沖洗器清除膀胱內(nèi)切除之組織碎塊，放置2022 F三腔氣囊導(dǎo)尿管。分別記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、灌洗液量、術(shù)后留置尿管時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3、6個月隨訪復(fù)查IPSS、QOL、RUV和Qmax。 1.3  統(tǒng)計學(xué)方法  采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析處理。組內(nèi)、組間數(shù)據(jù)作t檢驗及相關(guān)分析。 表1  兩組術(shù)前各項臨床病理指標（略） 2  結(jié)果 2.1  兩組患者手術(shù)時間、切除組織重量、術(shù)中出血量、灌洗液量、留置尿管時間、住院時間

10、的臨床數(shù)據(jù)見表2。 2.2  手術(shù)并發(fā)癥  兩組出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)均較少，TUPKVP組、TUVP+TURP組分別為17例（4.6%）及29例（10.1%）。見表3。 2.3  術(shù)后3、6個月隨訪，復(fù)查IPSS、QOL、RUV和Qmax的結(jié)果見表4。各組內(nèi)IPSS、QOL、RUV和Qmax術(shù)前、術(shù)后比較差異有顯著性（P0.05），但是兩組間上述指標比較差異無顯著性（P0.05）。 表2  兩組患者術(shù)中各項臨床指標（略） 與TUVP+TURP組比較：1）P0.05 表3  兩組出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)（略） 表4  術(shù)后3、6個月兩組患者隨

11、訪結(jié)果（略） 3  討論 3.1  自上世紀70年代以來TURP一直被認為是BPH的治療“金標準”，目前西方國家有90以上的BPH手術(shù)采用TURP。單純TURP具有切除組織速度快，能夠進行精細操作，切除部位熱損傷小，術(shù)后創(chuàng)面易于愈合等優(yōu)點。但有手術(shù)操作較難掌握，出血較多，操作時間過長，易出現(xiàn)TURS、尿外滲等缺點。 TUVP于1995年開始應(yīng)用于臨床，其使前列腺組織表面溫度高達300以上，產(chǎn)生汽化、碳化作用，深層（23 mm）組織及動靜脈凝固、壞死，沖洗液的吸收明顯受阻，在術(shù)野清晰度、切割效率、減少出血和出現(xiàn)TURS方面優(yōu)于TURP2。由于TUVP在前列腺的創(chuàng)面可形成23

12、mm的凝固層，起到良好的止血作用，但凝固層的壞死、脫落也增加了感染的危險性，延長了術(shù)后尿路刺激癥狀的恢復(fù)時間，同時也增加了術(shù)后繼發(fā)性出血和后尿道狹窄的發(fā)生率3。另外，TUVP常伴有一定的周圍組織熱損傷4，5，如閉孔神經(jīng)反射、前列腺包膜外性神經(jīng)損傷、尿道外口靜電損傷等，相應(yīng)引起前列腺包膜穿孔、尿外滲、性功能障礙及尿道外口狹窄等并發(fā)癥，且在處理前列腺尖部時易灼傷尿道外括約肌，致尿失禁。     我們在TURP的基礎(chǔ)上將TURP與TUVP聯(lián)合應(yīng)用治療BPH，取得了良好的治療效果。術(shù)中首先使用鏟狀氣化電極，利用其快速汽化切割和良好的凝固止血功能，快速汽化切除前列腺組織，然

13、后降低電切輸出功率，更換環(huán)狀電切電極，以降低熱效應(yīng)，切除膀胱頸部，修整已切除之前列腺部，使其創(chuàng)面平坦光滑。最后處理前列腺尖部組織，這一步驟尤為重要，涉及到手術(shù)效果，要精心薄層切除增生之前列腺尖部組織，務(wù)必注意勿損傷尿道外括約肌，使之在直視下呈圓孔狀。     本實驗TUVP+TURP組療效滿意。但少數(shù)病例亦出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。如TURS、術(shù)后出血、尿失禁、尿道外口狹窄、附睪炎等。雖然TUVP+TURP汽化過程中，大部分血管閉塞，因而水吸收明顯減少，TURS發(fā)生機會也減少。但隨手術(shù)時間的延長，仍不能避免大量水分吸收入血，發(fā)生TURS，所以手術(shù)的時間盡量控制在70 mi

14、n以內(nèi)。雖然TUVP+TURP術(shù)中出血較少，但可能因受患者因素如前列腺腺體較大、伴有糖尿病、高血壓等，或術(shù)中操作因素如汽化電極移動過快、對較大血管沒有及時止血、汽化切割層次不清、創(chuàng)面凸凹不平等導(dǎo)致大量出血。 3.2  等離子雙極汽化切割系統(tǒng)是腔內(nèi)治療BPH第三代設(shè)備和技術(shù)。它不同于傳統(tǒng)的TURP和TUVP。其電切環(huán)同時具有工作電極和回路電極，工作原理是電流通過工作電極與回路電極產(chǎn)生回路而釋放射頻能量，將導(dǎo)體介質(zhì)（生理鹽水）轉(zhuǎn)化為一圍繞電極的高聚焦等離子區(qū)，此等離子區(qū)是由高電離顆粒構(gòu)成，這些高速運動的電離顆粒具有足夠的能量將靶組織有機組織分子鍵打斷，其結(jié)果是靶組織融為基本分子隨即破碎6

15、。     TUPKVP同時具有TURP電切環(huán)的準確切割和TUVP汽化袢的汽化止血兩大功能。此項技術(shù)應(yīng)用于臨床治療BPH，與TURP、TUVP相比具有獨特的優(yōu)勢：使用生理鹽水作為工作介質(zhì)，即使生理鹽水進入體內(nèi)，對患者內(nèi)環(huán)境干擾小，有效的避免了TURS的發(fā)生。低溫切割，其切割溫度僅在4070之間，熱效應(yīng)小，熱損傷少，可避免閉孔神經(jīng)反射、損傷尿道外括約肌及前列腺包膜外性神經(jīng)。切割前列腺組織時使表層組織汽化，汽化層面下形成12 mm均勻凝固層，可使小動脈、小靜脈、毛細血管斷面隨即閉塞，術(shù)中止血確切、可靠。切割創(chuàng)面平整、光滑，液體吸收量較少，不必過多顧及手術(shù)時間的長短，手

16、術(shù)過程可按計劃從容進行。前列腺組織切割重量明顯增加，即使較大的前列腺增生組織亦可徹底切除。等離子雙極汽化切割系統(tǒng)對于阻抗不同的組織可有一定的識別能力，導(dǎo)致更換切割創(chuàng)面時出現(xiàn)凝滯感或切割無效，在一定程度上可避免損傷前列腺包膜及膀胱頸部。     我們體會TUPKVP本身也存在一些缺陷:汽化切割環(huán)較小，對于增生較大的前列腺手術(shù)時間相對較長。汽化切割環(huán)不如TURP電切環(huán)快利，需要加力誘發(fā)切割，尤其較小的組織塊切割時要更加小心。TUPKVP所謂的“包膜識別”作用并不十分可靠，臨近包膜時稍加用力即有切穿包膜的危險，臨床工作中應(yīng)密切注意。盡管TUPKVP發(fā)生TURS的機率較少

17、，但隨著手術(shù)時間的延長，部分液體不免通過手術(shù)創(chuàng)面進入體內(nèi)，增加患者心血管負荷，可能導(dǎo)致機體一系列生理病理變化,增加手術(shù)的風(fēng)險，所以手術(shù)時間應(yīng)盡量控制在90 min之內(nèi)。 3.3  我們將TUPKVP組與TUVP+TURP組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪資料進行了統(tǒng)計學(xué)分析。兩組患者在術(shù)中出血量、住院時間方面比較差異有顯著性，其他指標組間比較差異無顯著性。各組內(nèi)患者的IPSS、QOL、RUV和Qmax術(shù)前、術(shù)后比較，差異有顯著性，但是術(shù)后兩組間上述指標比較差異無顯著性。本研究中TUPKVP組手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機率較TUVP+TURP組少，但由于樣本量有限，無法進行統(tǒng)計學(xué)處理。尚不能確切說明兩者有無

18、差別。 兩種術(shù)式治療BPH均獲得滿意療效。我們認為術(shù)式的選擇可根據(jù)患者的病情、手術(shù)設(shè)備和術(shù)者的技術(shù)條件而定。但TUPKVP全新的工作原理匯集了TUVP、TURP的優(yōu)點，又有其獨到的雙極工作電路，具有操作簡便、低溫、低創(chuàng)傷、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，相信隨著此項技術(shù)、設(shè)備的完善、發(fā)展，TUPKVP可能取代TURP，成為治療BPH的“金標準”。 【參考文獻】 1 章詠裳.經(jīng)尿道電切術(shù)治療膀胱及前列腺疾病J.臨床泌尿外科雜志,2000；15(10):437-8. 2 周 興，劉春曉，鄭少波.經(jīng)尿道前列腺汽化切割治療前列腺增生癥(附560例報告)J.中國內(nèi)鏡雜志.2000；6(2)：11. 3 Dono