企退人員醫(yī)療困難狀況調(diào)查資料解讀

1、摘 要在企業(yè)退休人員養(yǎng)老金逐年提高的同時(shí)，醫(yī)藥價(jià)格也在快速上漲。隨著高齡人群重大疾病的多發(fā)，醫(yī)藥費(fèi)用已經(jīng)成為許多患病企業(yè)退休人員的沉重負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)深入調(diào)研，客觀分析企業(yè)退休人員發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用困難的個(gè)人、政策及社會(huì)原因，為破解企業(yè)退休人員醫(yī)藥費(fèi)用困難提出意見(jiàn)、建議。關(guān)鍵詞：企業(yè)退休人員醫(yī)藥費(fèi)用困難現(xiàn)狀調(diào)查各城區(qū)困難幫扶、補(bǔ)助情況顯示，醫(yī)藥費(fèi)用已經(jīng)成為我市企業(yè)退休人員發(fā)生生活困難的首要因素。如果沒(méi)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，任何人都難以抵御不可預(yù)測(cè)的醫(yī)藥費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，這是不難理解的問(wèn)題。但是，有了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，為什么企業(yè)退休人員醫(yī)藥費(fèi)用還會(huì)發(fā)生困難，原因是什么。為了解我市企業(yè)退休人員醫(yī)藥困難情況，我們

2、對(duì)市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的企業(yè)退休人員醫(yī)藥費(fèi)用狀況進(jìn)行了調(diào)研。1現(xiàn)狀調(diào)查1 1 調(diào)查的對(duì)象：參加市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)退休人員中， 2011-2012 年度大病住院的； 本人長(zhǎng)期患病需不間斷治療的 ; 本人、家庭均無(wú)力承擔(dān)應(yīng)由個(gè)人分擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用的。共涉及參保企業(yè)退休人員 42.28 萬(wàn)人。1 2 調(diào)查目的、方法及結(jié)果本次調(diào)查從個(gè)體到群體，調(diào)查企退人員醫(yī)療費(fèi)階段性狀況和趨勢(shì)；發(fā)生因病至貧、至困的狀況；獲得困難補(bǔ)助的狀況，分析存在的特殊性和普遍性問(wèn)題。調(diào)具體查方法如下：（ 1）個(gè)體走訪：走訪部分困難企業(yè)退休人員的家庭，召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)了解困難企退人員醫(yī)療費(fèi)支出情況。訪問(wèn)的三個(gè)家庭都是因

3、病至困，分別屬于特別困難、一般困難和突發(fā)困難類(lèi)別。樣本一：家住拱墅區(qū)董家新村的胡師傅，2012 年因肝癌進(jìn)行肝移植，共花費(fèi)各類(lèi)醫(yī)藥費(fèi)用30 多萬(wàn)元。由于肝移植不屬于醫(yī)保范圍，其中28 萬(wàn)余元需由胡師傅自費(fèi)。另外，肝移植后長(zhǎng)期的抗排異治療，每月還需負(fù)擔(dān)2200 多元的醫(yī)藥費(fèi)。其夫妻均為退休人員，巨大的醫(yī)藥費(fèi)用造成家庭生活困難。樣本二：企業(yè)退休的韓女士離異獨(dú)居，去年12 月，確診為甲狀腺癌。三個(gè)月治療，自負(fù)部分醫(yī)藥費(fèi)就達(dá)3200 多元，這對(duì)全部收入僅靠每月2000 多元養(yǎng)老金的她來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直就是晴天霹靂。后續(xù)的長(zhǎng)期治療費(fèi)用將成為韓女士必須面對(duì)的巨大壓力。樣本三： 83 歲的徐昌開(kāi)老人因患吸入性肺炎，三

4、年來(lái)一直住院治療， 2011 年自費(fèi)、自理、自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)達(dá)105248 元（當(dāng)年因未參加醫(yī)療互助救濟(jì)無(wú)法獲得相應(yīng)補(bǔ)助）； 2012 年個(gè)人應(yīng)付額達(dá)170644 元，雖經(jīng)困難救助基金補(bǔ)助68679 元，個(gè)人實(shí)際支付仍高達(dá) 101965 元；2013 年上半年在獲得重大疾病補(bǔ)助后實(shí)際支付已達(dá)31702 元。老人長(zhǎng)期高額的醫(yī)藥費(fèi)用和患有老年癡呆的妻子成為家庭的巨大負(fù)擔(dān)。（2）抽樣調(diào)查：拱墅區(qū)小河街道2011、 2012 年度申請(qǐng)困難幫扶的企業(yè)退休人員中，獲取有效樣本50 個(gè)。抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，按年齡分段為 60 以下、60-69 、70-79 、80 以上四個(gè)組分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。樣本年齡、性別情況根據(jù)企業(yè)退休

5、人員中患病人群結(jié)構(gòu)設(shè)置，數(shù)據(jù)具有較好的代表性。具體調(diào)查結(jié)果如下：圖 1-4（ 3）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：利用我市企業(yè)退休人員社會(huì)化管理信息中，有關(guān)困難幫扶資金使用情況的數(shù)據(jù)，匯總整理出2007-2012 年企業(yè)退休人員困難幫扶資金使用情況和幫扶、補(bǔ)助的人數(shù)。詳見(jiàn)表1。表 12007-2012 年企業(yè)退休人員困難幫扶狀況表類(lèi)別困難補(bǔ)助費(fèi)幫扶資金人數(shù)（人）金額（元）人數(shù)（人）金額（元）200799013110972.63-200889113579765.43-2009144465398137912520420201010655419438460614103881201112257445085477604432

6、292201213694560371586834811462合計(jì)6986426337828.062341613868055按照社會(huì)養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)及民政相關(guān)政策中有關(guān)企業(yè)退休人員的年齡節(jié)點(diǎn)，設(shè)定統(tǒng)計(jì)口徑，向市勞動(dòng)保障信息中心提出統(tǒng)計(jì)需求，獲取2011、2012 年度全市企業(yè)退休人員醫(yī)療費(fèi)用支出情況和養(yǎng)老金收入情況的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)結(jié)果具有較高的真實(shí)性和權(quán)威性。詳見(jiàn)表 2、表 3。表 22011年度企業(yè)退休人員醫(yī)療費(fèi)用支出狀況表年齡50-5960-6970-7980 以上合計(jì)人數(shù)1464861315028176432560392312人均年醫(yī)療費(fèi)72718601.6513447.618121.7人均年門(mén)

7、診費(fèi)5485.35907.17181.86786.43表 32011年度企業(yè)退休人員醫(yī)療費(fèi)用支出狀況表年齡50-5960-6970-7980 以上合計(jì)人數(shù)1403971443348287639798407405人均年醫(yī)療費(fèi)8499.5310015.815823.722461.9人均年門(mén)診費(fèi)6354.636699.228177.737807.812成因分析由個(gè)體到群體，分析造成醫(yī)療費(fèi)用困難的各類(lèi)原因。2 1 個(gè)人因素：主要是長(zhǎng)期生病支出大、收人低、無(wú)積累。夫妻雙方或一方體弱多病，長(zhǎng)期的治療費(fèi)用開(kāi)支導(dǎo)致家底薄，大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)能力弱（樣本一） ；夫妻中一方無(wú)收人或獨(dú)身，僅依靠一份養(yǎng)老金支撐生活，患

8、重病時(shí)則一籌莫展（樣本二）; 家庭成員中多人同時(shí)患重癥，醫(yī)療費(fèi)用就成了家庭沉重的負(fù)擔(dān); 患有規(guī)定病種疾病，必須長(zhǎng)期不間斷門(mén)診或住院治療的人員等（樣本三） 。另外，部分企退人員因沒(méi)有選擇參加醫(yī)療互助救濟(jì)，在發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)無(wú)法獲得醫(yī)療互助基金的救助。2 2 政策因素2 21 醫(yī)保服務(wù)的局限性我國(guó)的衛(wèi)生體系模式中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要承擔(dān)的是籌資的功能，其通過(guò)付費(fèi)方式來(lái)管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的功能尚未得到應(yīng)有的重視。在現(xiàn)有制度中，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管控的內(nèi)容只限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)列支范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，而其他醫(yī)藥費(fèi)用則成為缺乏管控的自費(fèi)費(fèi)用，企退人員實(shí)際享有的醫(yī)療保障是不完全的、有限度的保障。從小河

9、街道企業(yè)退休人員患病群體抽樣調(diào)查情況來(lái)看，60 以下、 60-69 、70-79 、80 以上人群平均自費(fèi)、自理醫(yī)藥費(fèi)用在總醫(yī)藥費(fèi)用的占比分別達(dá)到 16%、14%、13%、12%。2 22 缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的二次保障補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分， 是以社會(huì)組織和個(gè)人自愿參加為前提，以提高醫(yī)療保障水平為目的的一種補(bǔ)充性保險(xiǎn)。我們熟知的有包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式。企退人員實(shí)行社會(huì)化管理后，新的社會(huì)組織還沒(méi)有形成互助保障的環(huán)境和機(jī)制，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)又因?yàn)槟挲g條件的限制把企退人員拒之門(mén)外，導(dǎo)致企退人員無(wú)法獲得補(bǔ)充醫(yī)

10、療保險(xiǎn)的二次保障。2 23 困難救助杯水車(chē)薪由于企退人員的養(yǎng)老金收入一般都高于民政部門(mén)設(shè)定的特困條件，很難獲得特困救助，因此，企退人員社會(huì)化管理服務(wù)中的幫扶、補(bǔ)助已成為企退人員醫(yī)療困難的主要救助途徑。杭州市在企業(yè)退休人員困難幫扶、困難補(bǔ)助都作了具體規(guī)定，設(shè)立幫扶基金，配套困難補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)資金，建立起了較為完善的幫扶救助體系。 2007 年到 2012 年共使用幫扶補(bǔ)助資金 4020.58 萬(wàn)元，補(bǔ)助 93280人（次）。但是，由于經(jīng)費(fèi)有限平均每人（次）的補(bǔ)助額僅為431元，加上統(tǒng)籌層次低帶來(lái)的救助標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，各城區(qū)、街道統(tǒng)籌人群年齡結(jié)構(gòu)差別大，幫扶救助的內(nèi)容寬泛等原因，無(wú)法解決發(fā)生醫(yī)療困難的企業(yè)退

11、休人員的實(shí)際問(wèn)題。2 3 社會(huì)因素2 31 醫(yī)藥價(jià)格的問(wèn)題在企業(yè)退休人員養(yǎng)老金逐年提高的同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也在一系列的改革，醫(yī)院服務(wù)設(shè)施、儀器設(shè)備、技術(shù)水平都有了改善。隨之而來(lái)的藥品、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格增長(zhǎng)成為企業(yè)退休人員醫(yī)療困難的主要因素。 以企退人員沈志文為例，2004 年到 2010 年的七年間，其個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng) 15.33%。據(jù)信息中心統(tǒng)計(jì)，我市企退人員人均醫(yī)療費(fèi)用 2011 年為 9904.80 元 ,2012 年為 11890.56 元 , 漲幅達(dá)到 20%。2 32 高齡化的問(wèn)題人體衰老是一種自然規(guī)律 , 年齡與患病率、治愈率、治療成本等都有著必然的聯(lián)系。 在退休人員的患病群

12、體中 , 這一情況更加顯見(jiàn)。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看 ,2011 年 80 歲以上患病人群人均年醫(yī)療費(fèi)用是 70-79 歲患病人群的 1.35 倍 ;60-69 歲患病人群的 2.1 倍 ;50-59 歲患病人群的 2.49 倍。2012 年上述比例分別為 1.42 倍、2.24 倍、2.64 倍，較上年度差距進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，高齡人群醫(yī)療費(fèi)用的高支出也是發(fā)生醫(yī)療困難的重要因素。3意見(jiàn)、建議借鑒國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和企退人員社會(huì)化管理工作，提出破解企退人員醫(yī)療困難的途徑。3 1 加大醫(yī)保管控范圍醫(yī)療保障不但需要制度、人員的全覆蓋，也需要服務(wù)的全覆蓋。服務(wù)全覆蓋就是要對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行

13、全口徑管理 , 將所有醫(yī)療服務(wù)及藥品納入醫(yī)保范圍，細(xì)化醫(yī)療服務(wù)及藥品的承擔(dān)比例，消除基本醫(yī)療保障的缺口、斷層。 2013 年 3 月 1 日起施行的珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法在除去原有的基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)外，參保病人還可報(bào)銷(xiāo)個(gè)人自付、自費(fèi)和高額醫(yī)療費(fèi)，此舉大大提高了對(duì)患有嚴(yán)重疾病人員的保障力度。 2012 年人社部提出探索住院、門(mén)診大病的保障按病種付費(fèi)，逐步建立保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系。 從山東濟(jì)寧醫(yī)保推行的 “單病種結(jié)算”來(lái)看，對(duì)合理控制醫(yī)療費(fèi)用、降低病人負(fù)擔(dān)起到積極作用。3 2 確保醫(yī)保內(nèi)容全覆蓋2003 年，我市推出醫(yī)療互助救濟(jì)政策時(shí)，一大批企業(yè)退休人員對(duì)政策

14、實(shí)效缺乏認(rèn)識(shí)，選擇了退出。這些年來(lái)，他們中的許多人因無(wú)法得到醫(yī)療互助救濟(jì)而影響治療和生活。為了使這一惠民政策惠及每一位企業(yè)退休人員，要盡量做到“應(yīng)保盡保”。對(duì)于退出醫(yī)療互助救濟(jì)的企業(yè)退休人員，要加大宣傳、簡(jiǎn)化手續(xù)，讓他們盡快納入醫(yī)療互助救濟(jì)的保障范圍。3 3 建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制企退人員醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的原因主要有慢性疾病、突發(fā)疾病、意外受傷和臥床護(hù)理幾個(gè)方面。前面兩類(lèi)疾病由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障，意外傷害和臥床護(hù)理可通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)途徑予以保障。3 31 統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)人身意外保險(xiǎn)因交通事故、跌倒、擊傷、咬傷、溺水、燒傷或燙傷、中毒、他傷、自害等意外導(dǎo)致的嚴(yán)重傷害已成為人們?nèi)找骊P(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，特別是老年人群

15、的比例遠(yuǎn)高于其他人群。2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，不同年齡段間傷害發(fā)生率以65歲及以上居民最高53.7 ，隨年齡的增高遭受?chē)?yán)重傷害的次數(shù)有增加的趨勢(shì)，抽樣中65 歲及以上組為 1.4次，平均住院費(fèi)用達(dá)6695元。購(gòu)買(mǎi)人身意外保險(xiǎn)不僅可以分散醫(yī)?；痖_(kāi)支風(fēng)險(xiǎn)，還有利于降低企退人員醫(yī)療費(fèi)的承擔(dān)比例。建議統(tǒng)一為企業(yè)退休人員購(gòu)買(mǎi)人身意外保險(xiǎn)，所需費(fèi)用可以由財(cái)政全額承擔(dān)，也可以由財(cái)政、退休人員共同分擔(dān)。3 32 建立老年護(hù)理保險(xiǎn)老齡化、城市化正在急速地改變著社會(huì)環(huán)境，居住條件、家庭結(jié)構(gòu)的變化使得“養(yǎng)兒防老”的中國(guó)式養(yǎng)老傳統(tǒng)逐漸弱化。近年來(lái)我市企退人員中高齡、空巢獨(dú)居的比例越來(lái)越高。截止

16、2013年 4 月，我市42.28 萬(wàn)企退人員中高齡人群已達(dá)45158 人，占比10.68%；孤獨(dú)人群8547 人，占比2.02%。這些退休人員一旦患病臥床，即使治療期結(jié)束，往往只能長(zhǎng)期住院，依靠醫(yī)療服務(wù)資源解決陪護(hù)問(wèn)題。這種情況容易造成醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)療資源占用和醫(yī)?；鹄速M(fèi)等問(wèn)題。建立老年護(hù)理保險(xiǎn)不但能解決退休人員醫(yī)療費(fèi)困難，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)，也能為社會(huì)節(jié)約醫(yī)療資源。3 4 加大困難補(bǔ)助力度我市醫(yī)療困難補(bǔ)助辦法的實(shí)施大大減輕了部分困難人員的住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，但要解決那些承擔(dān)高額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)和門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)的企退人員的實(shí)際困難，仍需對(duì)現(xiàn)行的幫扶救助方式上作些調(diào)整。（1）增加困難補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)投入，

17、加大補(bǔ)助力度。2006 年規(guī)定的困難幫扶資金和困難補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，明顯已滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，只有將經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到合理的水平，才能達(dá)到“對(duì)確有困難的退休人員，切實(shí)做到出現(xiàn)一個(gè)發(fā)現(xiàn)一個(gè)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)幫扶一個(gè)，幫扶一個(gè)解決一個(gè)”的救助效果；（ 2）將困難補(bǔ)助統(tǒng)籌層次提高到城區(qū)一級(jí)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合理補(bǔ)助，避免幫扶補(bǔ)助資金簡(jiǎn)單地按人頭、按指標(biāo)分到社區(qū)的做法，盡可能把有限的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助給確有困難的企業(yè)退休人員。3 5 引導(dǎo)企退人員開(kāi)展互助活動(dòng)互助活動(dòng)也是一種化解醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。建議在目前各區(qū)設(shè)立的困難幫扶基金基礎(chǔ)上擴(kuò)大籌資范圍，本著 “無(wú)病我?guī)腿?、有病人幫?”的互助互濟(jì)原則，鼓勵(lì)退休人員參加醫(yī)療互助，按一

18、定的標(biāo)準(zhǔn)一次性交納互助金，制定詳細(xì)的互助救濟(jì)制度，服務(wù)對(duì)象包括所有納入社會(huì)化管理的退休人員?？v觀企業(yè)工會(huì)互助活動(dòng)多年的實(shí)踐，此舉幫扶救助效果非常明顯。3 6 倡導(dǎo)個(gè)人參加補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)“人人享有免費(fèi)醫(yī)療”的英國(guó)，在全民健康服務(wù)之外，還有一個(gè)私立的醫(yī)療市場(chǎng)作為補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)已經(jīng)具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，能提高醫(yī)療保障水平。如在法國(guó)，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人，由于 25的醫(yī)療費(fèi)用需要自付，大部分人還要購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在加拿大，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不負(fù)擔(dān)的牙科服務(wù)等項(xiàng)目，近 70的人口是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決的。我國(guó)還處在社會(huì)主義初級(jí)階段，人口多、經(jīng)濟(jì)底子薄，社會(huì)保障制度需要堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)