傳染病護理學(xué)教案剖析

1、曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教 案（12） 2015 至 2016 學(xué)年 第一 學(xué)期系 部護理系教 研 室兒傳護理教研室課程名稱傳染病護理學(xué)授課班級2012級五年制3班授課教師劉 莉職 稱助 教使用教材科學(xué)技術(shù)文獻出版社編寫日期2015年10月曲靖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校教務(wù)處制教 案首頁授課時間 2015年 月 日 星期 節(jié)學(xué)時數(shù)2學(xué)時授課章節(jié)第四章 第一節(jié) 鉤體病授課方式理論課 討論課 實踐課 習(xí)題課 其它教學(xué)目的（目標(biāo)）1掌握鉤體病的護理問題、護理措施2熟悉鉤體病的流行病學(xué)、預(yù)防教學(xué)重點難點重點：護理問題、護理措施教學(xué)方法用多媒體課件進行教學(xué)用病例導(dǎo)入教學(xué)內(nèi)容采用精講、啟發(fā)、引導(dǎo)、討論等教學(xué)方法教材參考

2、文獻1朱念瓊 傳染病護理學(xué) 第一版 南京 江蘇科學(xué)出版社2朱念瓊 傳染病護理學(xué)習(xí)題集 第一版 南京 江蘇科學(xué)出版社3. 吳光煜 傳染病護理學(xué) 第二版 北京 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社4. 王明瓊 傳染病學(xué) 第四版 北京 人民衛(wèi)生出版社5. 王明瓊 傳染病學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)及習(xí)題集 第四版 北京 人民衛(wèi)生出版社6. 沙介榮 傳染病學(xué) 第三版 北京 人民衛(wèi)生出版社教 學(xué) 內(nèi) 容時間分配 板書鉤端螺旋體病一、定義鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由各種致病性鉤端螺旋體（簡稱鉤體）引起的一種自然疫源性急性傳染病。輕者可為輕微的自限性發(fā)熱；重者可出現(xiàn)急性炎癥性肝損傷、腎損傷的癥狀如黃疸、出血、尿毒癥等；嚴(yán)重病人可出現(xiàn)肝、腎功能

3、衰竭、肺大出血甚至死亡。二、病原學(xué) 鉤體革蘭氏染色陰性，在暗示野顯微鏡下較易見到發(fā)亮的活動螺旋體，菌體有緊密規(guī)則的螺旋，菌體的一端或兩端彎曲呈鉤狀，沿中軸旋轉(zhuǎn)運動，旋轉(zhuǎn)時，兩端較柔軟，中段較僵硬。電鏡下觀察到的鉤體結(jié)構(gòu)主要為外膜、鞭毛（又稱軸絲）和柱形的原生質(zhì)體（柱形菌體）三部分。鉤體是需氧菌，營養(yǎng)要求不高，在常用的柯氏培養(yǎng)基中生長良好。孵育溫度2530。鉤體在干燥環(huán)境下數(shù)min即可死亡，極易被稀鹽酸、70酒精、漂白粉、肥皂水等滅活。鉤體對理化因素的抵抗力也較弱，如紫外線、溫?zé)?055，30min均可被殺滅。國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)18個血清群和75個血清型，其中以波摩那群分布最廣，而以黃疸出血群毒力最強、

4、致病最嚴(yán)重。三、發(fā)病機制及病理1.全身感染中毒癥狀 鉤體通過皮膚侵入人體后，經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接進入血流繁殖，產(chǎn)生毒素引起患者全身毒血癥狀群，成為起病早期的鉤體敗血癥。其病變基礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管損傷。2.內(nèi)臟器官損害 鉤體可廣泛侵入人體幾乎所有的組織器官，尤其是肝、腎、肺等實質(zhì)器官，其病理損害的基本特點為毛細(xì)血管損傷所致的嚴(yán)重功能紊亂。（1）肝臟：病變?yōu)楦渭?xì)胞變性腫脹，實質(zhì)有炎性細(xì)胞侵潤，肝內(nèi)膽管有膽汁淤積。（2）腎臟：可見腎間質(zhì)水腫，輕度的細(xì)胞侵潤，腎小管退行性變，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)缺血性腎小管壞死等間質(zhì)性腎炎改變。（3）肺：病變?yōu)閺V泛點狀出血，炎癥現(xiàn)象并不明顯。鏡下可見肺微血管廣泛充血，嚴(yán)重者肺呈肝

5、樣實變，最終造成患者窒息死亡。此種毛細(xì)血管病變亦可發(fā)生于腦及腦膜、骨骼肌等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。3中后期機體的變態(tài)反應(yīng) 血液中的中性粒細(xì)胞增多，但無明顯的白細(xì)胞浸潤，也不化膿，僅出現(xiàn)輕微的炎癥反應(yīng)。網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯，有明顯的吞噬能力。出現(xiàn)腹股溝及其他表淺淋巴結(jié)腫大，以上為非特異性反應(yīng)。在發(fā)病后1周左右，開始出現(xiàn)特異性抗體IgM，繼之IgG，于病程1月左右其效價可達(dá)高峰，抗體出現(xiàn)后鉤體血癥逐漸消失。四、流行病學(xué)1傳染源 主要為黑線姬鼠和家畜中的豬和犬。鉤體病患者的尿有時排菌達(dá)半年左右，因尿為酸性，多不適宜鉤體的生長。另外隱性感染可成為健康帶菌者，但因排菌率不高、排菌不規(guī)則，所以人作為傳染源的意義

6、不大。2傳播途徑 主要是通過間接接觸傳播。人類感染除極個別來自實驗室感染外，均來自接觸受感染動物排出到環(huán)境中的鉤體所致。人在生產(chǎn)生活中接觸到被污染的水、土壤和植物等，鉤體經(jīng)皮膚和黏膜侵入人體引起感染。3易感人群 人類對本病普遍易感，常與疫水接觸者多為農(nóng)民、漁民、下水道工人、屠宰工人及飼養(yǎng)員，因而從事農(nóng)業(yè)、漁業(yè)勞動者發(fā)病率較高。病后可得較強的同型免疫力。4流行特征 本病分布很廣，幾乎全世界都有此病的存在或流行。在我國尤以西南和南方各省多見，主要流行于夏秋季節(jié)。五、臨床表現(xiàn) 潛伏期220d，一般714d。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，同型可表現(xiàn)不一，異型可有相似的綜合

7、征。1.早期（鉤體血癥期） 多在起病后3d內(nèi)，本期突出的表現(xiàn)是：（1）發(fā)熱，起病急、胃寒、體溫短期內(nèi)可高達(dá)39左右,伴明顯頭痛和全身乏力。（2）頭痛、全身肌肉痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。（3）全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時行走困難，不能下床活動。（4）眼結(jié)膜充血，有兩個特點，一是無分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持續(xù)，在退熱后仍持續(xù)存在。（5）腓腸肌疼痛和壓痛，雙側(cè)偶也可單側(cè)，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。（6）全身表淺淋巴結(jié)腫大，發(fā)病早期即可出現(xiàn)，多見于腹股溝，腋窩淋巴結(jié)。多為黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無充血發(fā)炎，亦不化膿。2

8、中期（器官損傷期）約在起病后314d，出現(xiàn)器官損傷表現(xiàn)，如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚黏膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等表現(xiàn)。一般分為以下五型：（1）流感傷寒型：多數(shù)患者以全身癥狀為特征。起病急、發(fā)熱、頭痛、眼結(jié)膜充血、全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現(xiàn)類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。是早期鉤體血癥癥狀的繼續(xù)。自然病程510d。也有少數(shù)嚴(yán)重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴(yán)重病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹瀉?？捎械脱獕夯蛐菘吮憩F(xiàn)。（2）肺出血型：早期敗血癥后34d出現(xiàn)，分為普通和彌漫性肺出血型。普通肺出血型，有咯血和痰中帶血，

9、出血量不多，體征不顯，X線有散在點狀局限出血侵潤。彌漫性肺出血型是我國鉤體主要的死亡原因，與機體超敏反應(yīng)有關(guān)。其特點是：來勢迅猛、迅速出血、病情危重、預(yù)后不良，呼吸循環(huán)衰竭，窒息死亡。 誘發(fā)肺彌漫性出血的因素可能有：休息不好；情緒不穩(wěn)定；未及時治療；機體免疫力底；早期治療青霉素劑量過大，出現(xiàn)嚴(yán)重的治后加重反應(yīng)，即赫氏反應(yīng)。（3）黃疸出血型：于病后37d出現(xiàn)黃疸、高膽紅素血癥、肝腎損傷。常伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻出血、皮膚和黏膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴(yán)重者消化道出血引起休克而死亡。高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。腎臟變化輕重不一，輕

10、者為蛋白尿、血尿、少量白細(xì)胞及管型。病期10d左右即趨正常。嚴(yán)重者發(fā)生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒癥昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因。（4）腦膜腦炎型：臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特征，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細(xì)胞數(shù)正常，蛋白反應(yīng)呈弱陽性。糖和氯化物往往正常。（5）腎功能衰竭型：以腎臟損害較突出，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥、酸中毒。氮質(zhì)血癥一般在病期第3d開始，79d達(dá)高峰，3周后恢復(fù)正常。本型無黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴(yán)重病例可因腎功能衰

11、竭而死亡。3恢復(fù)期或后發(fā)癥期 患者熱退后癥狀逐漸消退，但也有少數(shù)病人退熱后經(jīng)幾d到3個月左右，再次發(fā)熱，出現(xiàn)癥狀，稱后發(fā)癥。由于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)所致。常見有：后發(fā)熱、眼后發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥、脛前熱。六、輔助檢查1常規(guī)檢查 無黃疸病例的血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高；黃疸病例的白細(xì)胞計數(shù)大多增高、膽紅素增高、血清轉(zhuǎn)氨酶可升高等。2特異性檢查（1）病原體培養(yǎng)：發(fā)病1周內(nèi)可采血液、腦脊液及尿液進行鉤體培養(yǎng)。（2）血清學(xué)檢查：顯凝試驗抗體效價>1：400，或早期及恢復(fù)期雙份血清抗體效價上升4倍以上可確診。ELISA、PCR、DNA探針等也可作早期診斷。七、治療要點 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早臥

12、床、就地治療。包括抗菌、對癥、后發(fā)癥治療。1抗菌治療 強調(diào)早期應(yīng)用抗菌素，減少臟器功能的損害。鉤體對青霉素高度敏感，對青霉素過敏者可用慶大霉素、四環(huán)素等。為避免赫氏反應(yīng)，首劑青霉素劑量不宜過大，常用40萬U，重者2h后追加40萬U，每日總量160240萬U，34次肌注。赫氏反應(yīng)：多發(fā)生于首劑青霉素或其它抗生素藥物后30min到4h內(nèi)。因大量鉤體被殺滅而釋放毒素，引起臨床癥狀的加重，常見有高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降、呼吸心率加快、原有癥狀加重，持續(xù)30min至數(shù)小時，少數(shù)誘發(fā)致命的肺彌漫性出血，應(yīng)立即用激素治療。因此，首劑抗菌藥物治療后應(yīng)加強監(jiān)護數(shù)h。2對癥治療 早期臥床，保證足夠熱量及維生素，保持水

13、電解質(zhì)和酸堿平衡。（1）黃疸出血型：應(yīng)加強護肝、解毒、止血等治療。（2）肺出血型：有肺出血表現(xiàn)者可給于鎮(zhèn)靜劑及止血劑治療，有大出血趨勢時，應(yīng)及早使用激素治療。八、預(yù)防1管理傳染源 疫區(qū)內(nèi)應(yīng)大力滅鼠，管理好豬、犬、羊、牛等家畜，加強動物宿主的檢疫工作。發(fā)現(xiàn)病人及時隔離，并對排泄物如等進行消毒。 2切斷傳染途徑 因地制宜地結(jié)合水利建設(shè)對疫源地進行改造；加強疫水管理、糞便管理、修建廁所和改良豬圈、不讓畜糞、畜尿進行附近池溏、稻田和積水中；對污染的水源、積水可用漂白粉及其他有效藥物進行噴灑消毒；管理好飲食，防止帶菌鼠的排泄物污染食品。3保護易感人群（1）個人防護：在流行區(qū)和流行季節(jié)，禁止青壯年及兒童在

14、疫水中游泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的人群盡量穿長統(tǒng)靴和戴膠皮手套，并防止皮膚破損、減少感染機會。（2）預(yù)防接種：在常年流行地區(qū)采用多價菌苗，被注射者可產(chǎn)生對同型鉤體的免疫力。接種對象為易感人群及疫水接觸者（3）預(yù)防用藥：可口服多西環(huán)素0.2g，每周1次，或每日肌注青霉素80萬U120萬U，連續(xù)23d。九、護理評估1詢問健康史 病人有無鼠豬犬和疫水接觸史，是否出現(xiàn)發(fā)熱、感染中毒癥狀、黃疸、出血、腦膜炎、腎衰竭等癥狀。2護理體檢 觀察體溫、疼痛和出血情況，注意檢查有無肝脾淋巴結(jié)腫大、肺部聽診和腦脊液情況。3查閱輔助檢查 正確采集血液、腦脊液及尿液等標(biāo)本，及時送檢并了解、分析檢驗結(jié)果。4.心理-社會

15、狀況 了解病人及家屬對鉤端螺旋體病的認(rèn)識程度，是否認(rèn)識到家畜糞便管理的重要性。十、護理問題1體溫過高 與鉤體感染有關(guān)。2疼痛：肌肉酸痛 與鉤體感染引起肌肉損傷有關(guān)。3軀體移動障礙：肌肉軟弱無力 與鉤體感染引起肌肉損傷有關(guān)。4氣體交換受損 與肺毛細(xì)血管損傷有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：出血、窒息、腎衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等。十一、護理目標(biāo) 病人體溫逐漸正常；疼痛緩解、消失；肌肉無力緩解，消失；呼吸正常；不發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生時能及時得到救治。十二、護理措施1生活護理 （1）隔離：采取接觸隔離。（2）休息：各型均應(yīng)臥床休息,直至臨床癥狀體征完全消失，不宜搬動病人，以免誘發(fā)大出血。恢復(fù)期逐漸增加活動量。（3）飲

16、食：給予高熱量、低脂、適量蛋白質(zhì)、流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，少量多餐。鼓勵多飲水，補充足夠的液體。禁食粗糙及刺激性食物，以防加重胃腸道出血。2對癥護理（1）體溫過高的護理：調(diào)整環(huán)境，病室應(yīng)通風(fēng)良好，保持適宜的溫濕度。合理飲食，多飲水。可采用冰敷和溫水擦浴，如有皮膚出血傾向時，避免酒精擦浴 。鉤體病一般不用退熱劑。（2）肺彌漫性出血的護理：病人絕對靜臥, 吸氧。備好急救藥物及器械。保持呼吸道通暢：如出現(xiàn)呼吸道阻塞的征象，應(yīng)及時吸出血塊，必要時配合醫(yī)生施行緊急氣管切開。配合用藥：遵醫(yī)囑：哌替啶等鎮(zhèn)靜劑、止血藥、氫化可的松等，靜脈滴注時速度不宜過快，及時配血，爭取少量多次輸新鮮血，低分子右旋糖酐或平衡鹽液

17、等。做好病人及家屬的心理護理，減輕緊張、焦慮情緒3病情觀察及并發(fā)癥檢測 密切觀察生命體征和意識情況；觀察出血情況；觀察有無肺大出血先兆，如突面色蒼白、心悸、氣促等；觀察有無肝腎功能受損表現(xiàn)，如黃疸、氮質(zhì)血癥等；記錄24h出入量；及時了解血、尿、便常規(guī)、凝血功能、肝肝功能及腎功能等檢查結(jié)果。4用藥護理 病人在使用抗菌藥物首劑后有發(fā)生赫氏反應(yīng)的可能，要做好預(yù)防與用藥后的觀察。首次治療從小劑量開始，逐漸增加至常量。同時靜脈滴注氫化可的松。用藥后加強監(jiān)護6h。用藥后觀察病人有無突起寒戰(zhàn)、高熱，心率、呼吸加快等表現(xiàn)。一旦發(fā)生赫氏反應(yīng)，應(yīng)積極配合醫(yī)生搶救。5心理護理 醫(yī)護人員與患者家屬進行有效溝通，使其熟悉鉤體病的基本知識，減輕心理壓力。做好衛(wèi)生管理和宣傳工作。十三、健康教