2022中和北美腰椎間盤突出癥診療指南的對(duì)比(全文)

2022中和北美腰椎間盤突出癥診療指南的對(duì)比(全文)NASS)】制訂了《腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根病診療指南》。2020年，為進(jìn)一步規(guī)范腰椎間盤突出癥的診斷及治療技術(shù)，改善腰椎間盤突出癥的治療效果及預(yù)后，【中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱外科學(xué)組；中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨科康復(fù)學(xué)組】在借鑒已有指南和共識(shí)的基礎(chǔ)上制訂了《腰椎間盤突出癥診療指南》。學(xué)習(xí)美版《腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根病診療指南》中提出的29個(gè)問題，60余項(xiàng)意見；結(jié)合中版《腰椎間盤突出癥診療指南》，分別從腰椎間盤突出癥的定義、自然病程、癥狀體征、輔助檢查、影像學(xué)檢查、保守治療、手術(shù)治療、手術(shù)療效評(píng)估、手術(shù)預(yù)后的影響因素等方面重新梳理了兩版對(duì)于腰椎間盤突出癥的診療措施，不當(dāng)之處還請(qǐng)指正。在文章開始之前，首先介紹一下中美兩版診療指南的【證據(jù)等級(jí)】和【推薦等級(jí)】，以便大家理解指南內(nèi)容時(shí)更為準(zhǔn)確。中國版證據(jù)等級(jí)：采用改良北美脊柱外科學(xué)會(huì)2013年指南的標(biāo)準(zhǔn)，參照證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)工作組相關(guān)方法，評(píng)估研究證據(jù)的質(zhì)量，結(jié)合研究設(shè)計(jì)和其他證據(jù)特征綜合判定研究的證據(jù)級(jí)別。推薦等級(jí)：采用3級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)，推薦等級(jí)與文獻(xiàn)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)，推薦強(qiáng)度自1級(jí)向3級(jí)遞減：1級(jí)：①差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，或雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但可信區(qū)間很窄的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究；②高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述。2級(jí)：①質(zhì)量稍差的隨機(jī)對(duì)照研究(如隨訪率<80%、非盲法對(duì)照、隨機(jī)化分組不合適)；②前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究；③研究結(jié)果不同質(zhì)的1級(jí)研究或2級(jí)研究的系統(tǒng)綜述；④回顧性隊(duì)列研究；⑤病例對(duì)照研究；⑥2級(jí)研究的系統(tǒng)綜述。3級(jí)：①系列病例報(bào)告；②臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見。美國版證據(jù)等級(jí)：參考美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的分級(jí)方法，用于評(píng)價(jià)治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量：I級(jí)證據(jù)：自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；II-1級(jí)證據(jù)：自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；II-2級(jí)證據(jù)：來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)；一、腰椎間盤突出癥的定義II-3級(jí)證據(jù)：自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)。非對(duì)照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級(jí)的證據(jù)；III級(jí)證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見。推薦等級(jí)：參考美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者告討論該醫(yī)療行為；B級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為；C級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮；D級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；I級(jí)推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風(fēng)險(xiǎn)與獲益無法衡量和評(píng)估。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。中國版：腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的病理基礎(chǔ)上，由突出的椎間盤組織刺激和(或)壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導(dǎo)致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等。美國版：椎間盤的物質(zhì)錯(cuò)位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。二、腰椎間盤突出癥的自然病程中國版：研究目前多限于影像學(xué)及臨床隨訪。大部分證據(jù)表明突出的椎間盤隨時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮，患者臨床功能得到改善，但多見于非包容性椎間盤突出；也有相關(guān)證據(jù)表明腰椎間盤突出癥狀的改善與突出椎間盤的體積、椎間盤退變的變化無關(guān)，其具體機(jī)制尚不明確(2級(jí)推薦)。美國版：因目前并沒有對(duì)腰椎間盤突出神經(jīng)根病自然病程的相關(guān)研究，工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)萎縮/退變。很多研究(但并非所有)顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。三、腰椎間盤突出癥的診斷中國版：基于患者年齡和病程、突出椎間盤的位置和大小、對(duì)神經(jīng)的壓迫及神經(jīng)的炎癥反應(yīng)程度不同，腰椎間盤突出癥常見的癥狀和體征有： (一)癥狀1．放射性神經(jīng)根性痛(1級(jí)推薦)；2．受累神經(jīng)根支配的肌肉無力和(或)神經(jīng)支配區(qū)感覺異常(1級(jí)推薦)；3．可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活動(dòng)受限或代償性側(cè)凸(1級(jí)推薦)；4．兒童及青少年腰椎間盤突出癥患者常表現(xiàn)為腘繩肌緊張(3級(jí)推薦)；5．馬尾綜合征(1級(jí)推薦)。 (二)體征1.受累神經(jīng)根支配的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙，腱反射減弱(1級(jí)推薦)；2.神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，主要包括股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、對(duì)側(cè)直腿抬高試驗(yàn)、Lasègue征和對(duì)側(cè)Lasègue征(1級(jí)推薦)；3.腰椎局部壓痛，腰部活動(dòng)受限，椎旁肌緊張或痙攣(1級(jí)推薦)；4.馬尾綜合征可出現(xiàn)會(huì)陰部感覺障礙，肛門括約肌無力及松弛(1級(jí)推薦)。美國版：1.肌力，感覺，仰臥位直腿抬高試驗(yàn)，Lasegue征，對(duì)側(cè)Lasegue征等體格檢查結(jié)果可以幫助腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷。推薦等級(jí)：A2.仰臥位直腿抬高試驗(yàn)，并和坐位直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)行比較對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病有所幫助。推薦等級(jí)：B3.目前并沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)咳嗽沖擊試驗(yàn)，Bell試驗(yàn)，過牽張?jiān)囼?yàn)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，弓形試驗(yàn)(slumptest)，腰椎運(yùn)動(dòng)度，反射消失等檢查在診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病方面的作用。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)四、輔助檢查中國版：腰椎X片、CT、MR檢查各有所用，相輔相成，不同檢查，不同觀察側(cè)重，根據(jù)患者癥狀體征，選擇一種或多種結(jié)合的檢查手段，以便準(zhǔn)確診斷。 (一)X線X線片在判斷脊柱骨結(jié)構(gòu)及序列變化上較其他影像學(xué)方法有諸多優(yōu)勢(shì)，提示椎間盤突出方面的間接征象有局部不穩(wěn)、椎間隙變窄、代償性側(cè)凸、牽張性骨贅等，但不能直接顯示腰椎間盤突出，因此無直接診斷意義，不能作為診斷腰椎間盤突出癥的方法(3級(jí)推薦)。 (二)CTCT及三維重建方法可提高腰椎間盤突出癥的檢出率。CT較X線片可以更好地觀察骨性結(jié)構(gòu)，但對(duì)神經(jīng)、椎間盤等軟組織的分辨率較差，較難分辨椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系(1級(jí)推薦)。 (三)MRIMRI為腰椎間盤突出癥首選的影像學(xué)檢查手段。與CT相比具有以下優(yōu)勢(shì)：無放射性損害、可評(píng)估椎間盤退變情況、更好地觀察突出椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系，但對(duì)骨性結(jié)構(gòu)壓迫的分辨能力較低(1級(jí)推薦)。美國版：1.目前并沒有高質(zhì)量的臨床研究證明影像學(xué)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病的優(yōu)勢(shì)。工作組專家推薦有腰椎間盤突出神經(jīng)根病病史和體檢陽性結(jié)果的患者，MRI檢查是最為合適的無創(chuàng)影像學(xué)檢測(cè)手段。若患者行MRI檢查存在禁忌，或者檢測(cè)后無法判斷結(jié)果，則推薦CT作為次選手段。證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)2.對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對(duì)應(yīng)病史和體檢陽性結(jié)果的患者，推薦無創(chuàng)的MRI作為影像學(xué)檢測(cè)的首選方法。推薦等級(jí)：A (四)腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位根據(jù)椎間盤突出的病理和程度(CT或MRI)，突出椎間盤組織在矢狀面、水平面和冠狀面均有相應(yīng)的位置。(1998年，中國學(xué)者胡有谷提出)。11.矢狀面：Ⅰ層面，椎間盤層面；Ⅱ?qū)用?，椎間盤上層面即上一椎體椎弓根下切跡椎體平面至椎間盤上界；Ⅲ層面，椎間盤下層面即椎間盤下界至下一椎體的椎弓根下切跡椎體平面2.水平面：以椎體后緣為界分1~4區(qū)，兩側(cè)椎弓根內(nèi)界為1、2區(qū)，中1/3為1區(qū)(中央?yún)^(qū))，左右1/3為左右側(cè)2區(qū)(旁中央?yún)^(qū))，椎弓根內(nèi)外側(cè)之間為3區(qū)(外側(cè)區(qū))，椎弓根外側(cè)以外為4區(qū)(極外側(cè)區(qū)，)。3.冠狀面：將骨性椎管矢狀徑分為四等份，從前至后一至四份分別命名為a域、b域、c域、d域(圖3)。 (五)脊髓造影、椎間盤造影中國版：對(duì)體內(nèi)有特殊金屬內(nèi)植物(如心臟起搏器)無法行MRI檢查的患者，可行脊髓造影、CT脊髓造影(CTM)間接觀察神經(jīng)受壓。脊髓造影、CTM對(duì)有腰椎手術(shù)史的患者更有優(yōu)勢(shì)。在診斷腰椎椎間盤源性腰痛、癥狀體征與影像學(xué)不符合的病例以及腰椎間盤突出癥再手術(shù)的術(shù)前計(jì)劃制定時(shí)，可行椎間盤造影、CT椎間盤造影(CTD)輔助診斷和手術(shù)策略制訂(2級(jí)推薦)。美國版：對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對(duì)應(yīng)病史和體檢陽性結(jié)果的患者，推薦CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作為影像學(xué)檢測(cè)的備選方案。推薦等級(jí)：A (六)選擇性神經(jīng)根造影、神經(jīng)根阻滯選擇性神經(jīng)根造影、神經(jīng)根阻滯可用于診斷及治療的目的。在診斷方面常用于以下情況：不典型的坐骨神經(jīng)痛、影像學(xué)與癥狀體征不相符、多節(jié)段椎間盤突出明確責(zé)任間隙、腰椎手術(shù)失敗后治療計(jì)劃的制定等 (2級(jí)推薦)。 (七)神經(jīng)電生理檢查中國版：神經(jīng)電生理檢查時(shí)腰椎間盤突出癥的診斷具有實(shí)用價(jià)值，可以在影像學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)神經(jīng)根損害的存在。H反射可以輔助診斷S1神經(jīng)根受壓的腰椎間盤突出癥；肌電圖的神經(jīng)傳導(dǎo)和F波檢查在腰椎間盤突出癥的診斷中價(jià)值有限。體感誘發(fā)電位可作為輔助手段診斷神經(jīng)根受壓，但是不能獨(dú)立診斷腰椎間盤突出癥及神經(jīng)根受壓的節(jié)段。目前運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位在腰椎間盤突出癥診斷中的價(jià)值尚不明確(2級(jí)推薦)。美國版：1.目前電神經(jīng)檢查(electrodiagnosticstudy)用于診斷神經(jīng)根壓迫在臨床中使用已經(jīng)較為廣泛，但該檢查不能辨別神經(jīng)壓迫的原因。專家組認(rèn)為，診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病首選方案仍應(yīng)該是對(duì)應(yīng)部位的軸位影像學(xué)片，電神經(jīng)檢測(cè)只能作為確定其他可能合并癥的一個(gè)輔助手段。證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)2.軀體感覺激發(fā)電位可作為影像學(xué)檢查的輔助手段確定是否存在神經(jīng)根壓迫，但該檢測(cè)方法診斷壓迫節(jié)段的特異性不高。推薦等級(jí)：B3.肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，F(xiàn)波等對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病意義有限。H反射波對(duì)診斷S1神經(jīng)根病有幫助，但特異性不好。推薦等4.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)運(yùn)動(dòng)激發(fā)電位或者趾短伸肌反射在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)5.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)熱感應(yīng)測(cè)試或液晶顯示在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)五、腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)在診斷中必須明確腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥的區(qū)別。腰椎間盤突出：為形態(tài)學(xué)或影像學(xué)定義，指髓核、纖維環(huán)或終板組織超越了相鄰椎體邊緣造成的椎間盤局部外形異常。僅憑MRI或CT即可診斷，不作為臨床疾病診斷。腰椎間盤突出癥：為臨床診斷名詞，是在腰椎間盤退變、損傷的病理基礎(chǔ)上發(fā)生椎間盤局限性突出，刺激和(或)壓迫神經(jīng)根、馬尾而表現(xiàn)出腰痛、神經(jīng)根性疼痛、下肢麻木無力、大小便功能障礙等；患者具有腰椎間盤突出癥相應(yīng)的病史、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，且影像學(xué)與神經(jīng)定位相符，可診斷為腰椎間盤突出癥(1級(jí)推薦)。六、腰椎間盤突出癥的保守治療中國版：腰椎間盤突出癥有良性的自然病程，大部分腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)保守治療癥狀均能得到改善。因此，非手術(shù)治療應(yīng)作為不伴有顯著神經(jīng)損害的腰椎間盤突出癥患者的首選治療方法。突出的椎間盤隨時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮，臨床功能得到改善。非手術(shù)治療的成功率約為80~90%，但臨床癥狀復(fù)發(fā)率達(dá)25%(1級(jí)推薦)。美國版：藥物或者介入治療可改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預(yù)后。推薦等級(jí)：B(介入治療為非保守治療方案，此處為美版指南有關(guān)保守治療中藥物對(duì)于臨床預(yù)后的回答，雖放在此處) (一)保守治療的時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)腰椎間盤突出癥患者的癥狀經(jīng)保守治療6~12周得到改善。因此，對(duì)無顯著神經(jīng)損害的病例，一般推薦保守治療的時(shí)間為6~12周(1級(jí)推薦)。 (二)保守治療方法臥床休息一直被認(rèn)為是腰椎間盤突出癥保守治療最重要的方式之一。但越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，與正常的日?；顒?dòng)相比臥床休息并不能降低患者的疼痛程度及促進(jìn)患者功能恢復(fù)。對(duì)疼痛嚴(yán)重需臥床休息的患者，應(yīng)盡量縮短臥床時(shí)間，且在癥狀緩解后鼓勵(lì)其盡早恢復(fù)適度的正常活動(dòng)，同時(shí)需注意日常活動(dòng)姿勢(shì)，避免扭轉(zhuǎn)、屈曲及過量負(fù)重(1級(jí)推薦)。中國版：1.非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：是治療腰背痛的一線藥物。NSAIDs可緩解慢性腰痛并改善功能狀態(tài)，但對(duì)坐骨神經(jīng)痛的改善效果并不明確，不同種類NSAIDs之間效果也未發(fā)現(xiàn)明顯差異(2級(jí)推薦)。2.阿片類止痛藥：在減輕腰痛方面短期有益。在坐骨神經(jīng)痛患者的癥狀改善和功能恢復(fù)方面，阿片類藥物的效果仍不明確，同時(shí)應(yīng)關(guān)注藥物長期使用的副反應(yīng)及藥物依賴(2級(jí)推薦)。3.糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用可短期緩解疼痛，但缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)；考慮到激素全身使用帶來的副反應(yīng)，不推薦長期使用(2級(jí)推薦)。4.肌肉松弛劑：可用于急性期和亞急性期腰痛患者的藥物治療。但在治療坐骨神經(jīng)痛方面，是否選用肌肉松弛劑缺乏相關(guān)研究(2級(jí)推薦)。5.抗抑郁藥：抗抑郁藥對(duì)慢性腰背痛和坐骨神經(jīng)痛有一定療效，但目前相關(guān)的高證據(jù)級(jí)別研究較少(2級(jí)推薦)。6.其他藥物：目前尚沒有足夠的證據(jù)支持麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等對(duì)腰椎間盤突出癥患者的療效(2級(jí)推薦)。美國版：1.不推薦腫瘤壞死因子α抑制劑應(yīng)用于腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者中。推薦等級(jí)：B2.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)單次靜脈激素、胍基丁胺、5-羥色胺激動(dòng)劑、加巴噴丁、阿米替林等藥物在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)中國版：運(yùn)動(dòng)療法包括核心肌群肌力訓(xùn)練、方向特異性訓(xùn)練、腰痛學(xué)校等。應(yīng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)治療。運(yùn)動(dòng)療法可在短期內(nèi)緩解坐骨神經(jīng)痛，但疼痛減輕幅度較小，長期隨訪患者在減輕疼痛或殘疾方面沒有明顯獲益(2級(jí)推薦)。美國版：1.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)物理治療/結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉作為單一治療手段治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)2.在目前缺少確實(shí)證據(jù)的情況下，工作組推薦對(duì)輕、中度癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，有限的結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉策略可以作為一個(gè)治療選擇。證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)?.硬膜外注射中國版：硬膜外類固醇激素注射(ESI)可用于腰椎間盤突出癥的診斷和治療。對(duì)根性癥狀明顯的腰椎間盤突出癥患者，ESI短期內(nèi)可改善癥狀，但長期作用并不顯著(2級(jí)推薦)。美國版：1.推薦在增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射(ESIs)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：A2.推薦經(jīng)椎間孔ESI作為短期疼痛控制方案在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：A3.椎板間ESI可以作為治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的備選方案。推薦等級(jí)：C4.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)經(jīng)椎間孔ESI治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病12月后的療效。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)5.ESI治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病有最合適的時(shí)間間隔或者注射劑量嗎?目前無臨床文獻(xiàn)報(bào)道該問題。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)6.ESI的注射途徑會(huì)影響腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療效果或者增加注射風(fēng)險(xiǎn)嗎?目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)一種注射途徑優(yōu)于另一種注射途徑。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)7.ESI或者選擇性神經(jīng)阻滯在后續(xù)手術(shù)治療患者的選擇中有何作用?目前并沒有關(guān)于該問題的相關(guān)研究。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)8.藥物或介入治療治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的效用比如何?有研究認(rèn)為經(jīng)椎間孔ESI具有較好的效用比。無推薦等級(jí)9.經(jīng)椎間孔ESIs可以改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者臨床功能預(yù)后。推薦等級(jí)：B10.現(xiàn)有的研究證據(jù)表明經(jīng)椎間孔ESI治療不同類型的腰椎間盤突出神經(jīng)根病時(shí)不存在顯著預(yù)后差異。證據(jù)等級(jí)：II/III有木有感覺美版指南對(duì)于ESI還是相對(duì)認(rèn)可的，尤其是椎間孔ESI，A/B的推薦等級(jí)可不是輕易能給的，不過根據(jù)第4條意見，椎間孔ESI的療效主要還是體現(xiàn)在中短期，對(duì)于長期的療效也沒有無法得到保障。針對(duì)上述指南對(duì)于ESI的療效的認(rèn)可，特意去檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于ESI證據(jù)主要集中在有效性方面，而安全性證據(jù)極少。ESI有效性證據(jù)傾向于支持對(duì)根性神經(jīng)痛具有一定的短期療效，而對(duì)椎管狹窄所致腰腿痛可能并無有益效果；ESI安全性證據(jù)主要包括零散的病例報(bào)道和FDA的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，顯示ESI具有災(zāi)難性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害風(fēng)險(xiǎn)，具體很明確。中國版：腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手段，但目前牽引治療對(duì)緩解腰背痛和坐骨神經(jīng)痛的價(jià)值缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。牽引治療應(yīng)在康復(fù)科專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，避免大重量、長時(shí)間牽引(2級(jí)推薦)。美國版：目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)牽引在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)中國版：手法治療可改善腰背部疼痛和功能狀態(tài)。對(duì)沒有手術(shù)指征的輕中度腰骶神經(jīng)痛患者可改善腰椎間盤突出所致的根性癥狀，但應(yīng)注意手法治療有加重腰椎間盤突出的風(fēng)險(xiǎn)(2級(jí)推薦)。美國版：1.單純的脊柱推拿術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者治療的一個(gè)方法。推薦等級(jí)：C。 有之一，在看指南之前，我單純的以外會(huì)是針灸吧)2.目前并沒有明確的證據(jù)支持或反對(duì)脊柱推拿術(shù)比椎間盤消融術(shù)效果更好。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)3.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)按脊療法可以改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預(yù)后推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)中國版：熱敷、針灸、按摩、中藥等對(duì)緩解腰椎間盤突出癥的癥狀均有一定的效果，但相關(guān)文獻(xiàn)隨訪時(shí)間較短，且實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有局限(2級(jí)推薦)。美國版：目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)上述輔助治療措施在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)從指南中提供的證據(jù)分級(jí)和推薦等級(jí)可以看出保守治療方案在美國醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同程度。對(duì)于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針灸，給了I級(jí)推薦，對(duì)于我們中醫(yī)藥開展的推拿、刮痧、火罐、膏藥等都只字未提，只怕對(duì)于人家連研究證據(jù)都算不上。想必這是多方面的原因，中醫(yī)藥治療具有安全性高的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)藥傳統(tǒng)治療的研究還比較欠缺，文獻(xiàn)數(shù)量有限且證據(jù)質(zhì)量不高，甚至出拿出更多高質(zhì)量的證據(jù)，任何指南的擬定都離不開高級(jí)別的循證依據(jù)。七、手術(shù)治療中國版：與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療通常能更快及更大程度地改善癥狀。手術(shù)治療方式是安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，但手術(shù)不能改善患者恢復(fù)工作的比例(1級(jí)推薦)。美國版：1.目前有較多研究結(jié)果提示手術(shù)治療對(duì)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥的患者具有較好的效用比。2.對(duì)需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，減壓手術(shù)較藥物或介入治療可以提供更好的短期癥狀緩解。推薦等級(jí)：B3.減壓手術(shù)可以提供長期的癥狀緩解。但需要注意的是，對(duì)部分患者 (23-28%)術(shù)后可能出現(xiàn)慢性背痛或腿痛。證據(jù)等級(jí)：IV (一)手術(shù)適應(yīng)證中國版：手術(shù)適應(yīng)證包括：①腰椎間盤突出癥病史超過6~12周，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效；或保守治療過程中癥狀加重或反復(fù)發(fā)作；②腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，或患者處于強(qiáng)迫體位，影響工作或生活；③腰椎間盤突出癥出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀(1級(jí)推薦)。美國版：1.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)對(duì)因椎間盤突出而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者行急診脊柱手術(shù)治療。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)2.有證據(jù)表明對(duì)癥狀嚴(yán)重，需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤切除術(shù)治療緩解癥狀的效果好于藥物或介入治療。對(duì)臨床癥狀輕微的患者，手術(shù)或藥物/介入治療可以獲得較好的短期及長期功能改善。推薦等級(jí)：B (二)手術(shù)方式腰椎間盤突出癥的術(shù)式可分為四類：開放性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、腰椎融合術(shù)、腰椎人工椎間盤置換術(shù)。放性手術(shù)①后路腰椎突出椎間盤組織摘除術(shù)：中國版：后路腰椎突出椎間盤組織摘除術(shù)應(yīng)遵循椎板有限切除的原則，盡量減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。手術(shù)中短期療效優(yōu)良率90％左右，長期隨訪 (>10年)的優(yōu)良率為60%~80%(1級(jí)推薦)。②腹膜后入路椎間盤切除術(shù)：腹膜后入路椎間盤切除術(shù)能夠保留脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，但間接減壓的理念使其不利于處理非包容型椎間盤突出，同時(shí)需聯(lián)合融合技術(shù)。單獨(dú)針對(duì)腹膜后入路處理腰椎間盤突出癥的相關(guān)研究較少，但對(duì)椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者腹膜后入路椎間盤切除術(shù)也是一種選擇(3級(jí)推薦)。美國版：1.當(dāng)患者具有手術(shù)指征時(shí)，選擇切除骨塊減壓或激進(jìn)的椎間盤切除減壓均可，因兩者再突出率不存在顯著差異。推薦等級(jí)：B2.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)骨切除術(shù)或椎間盤切除術(shù)可以緩解需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的慢性腰痛癥狀。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)1??經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)：中國版：經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)主要包括經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮椎間盤激光消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)及射頻消融髓核成形術(shù)等。其工作原理是減少椎間盤內(nèi)壓，間接減輕神經(jīng)根壓迫。對(duì)椎間盤內(nèi)壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用于游離或明顯移位的椎間盤突出，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證(2級(jí)推薦)。美國版：1.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)椎間盤內(nèi)注射臭氧治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)2.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)離子椎間盤減壓 (Plasmadiscdecompression，基本等同射頻消融)/髓核成形術(shù)在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)3.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)離子椎間盤減壓法治療效果好于經(jīng)椎間孔ESIs。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)2顯微腰椎間盤切除術(shù)：4.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)經(jīng)椎間盤內(nèi)注射高壓生理鹽水、電熱椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足) (對(duì)于多數(shù)疼痛科的兄弟們是不是郁悶了，這個(gè)結(jié)果確實(shí)有點(diǎn)說不過去，是不是得多發(fā)點(diǎn)SCI，下版指南會(huì)有希望突破吧)。5.自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級(jí)：C6.對(duì)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥的患者，自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以獲得和開放椎間盤切除相似的效果。但該條目不適用于所有的患者。證據(jù)等級(jí)：II/III7.目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)效果好于開放椎間盤切除。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)1985年Onyk首先報(bào)告了自動(dòng)式經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)(automatedpercu-taneouslumbardiscectomyPALD)，對(duì)于PALD的中文臨床研究報(bào)道確實(shí)有點(diǎn)少，但是在美版指南給了C的推薦等級(jí)，說明人家做了蠻多的研究了，并且認(rèn)為能夠達(dá)到開放手術(shù)的效果，還說啥呢？此處應(yīng)該有掌聲。中國版：相對(duì)于開放手術(shù)，顯微腰椎間盤切除術(shù)(包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術(shù))同樣安全、有效，可作為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的有效方式(1級(jí)推薦)。美國版：目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)通道椎間盤切除術(shù)可以獲得較開放椎間盤切除術(shù)更好的功能預(yù)后。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)(我覺得還是文章發(fā)的太少，沒有強(qiáng)力證據(jù))。3?顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)(MED)：中國版：顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)是開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的過渡。盡管其手術(shù)操作技術(shù)有較陡峭的學(xué)習(xí)曲線，但安全性和有效性與開放手術(shù)相當(dāng)，在住院天數(shù)、出血量、早期恢復(fù)工作等方面優(yōu)于開放手術(shù)，可作為開放手術(shù)的替代方案(1級(jí)推薦)。美國版：對(duì)需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。推薦等級(jí)：B5?經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)：中國版：經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，與開放手術(shù)、顯微或顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)的效果相同，而經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)更加微創(chuàng)化，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快(1級(jí)推薦)。美國版：1.內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級(jí)：C。 (就目前國內(nèi)外開展的情況以及數(shù)據(jù)庫收錄的研究報(bào)道，下版指南至少給2.內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)應(yīng)用于經(jīng)過嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥的患者中可以有效的減少術(shù)后止痛藥物的使用量，并改善患者腰背部不適感。推薦?.腰椎融合術(shù)：中國版：腰椎融合術(shù)不作為腰椎間盤突出癥首選的手術(shù)方案，但以下情況可選擇腰椎融合術(shù)：腰椎間盤突出癥伴明顯的慢性軸性腰背痛；巨大椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)；復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，尤其是合并畸形、腰椎不穩(wěn)或慢性腰背痛的情況(2級(jí)推薦)。美國版：目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)對(duì)特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者行脊柱融合術(shù)。推薦等級(jí)：I(證據(jù)不足)?.腰椎人工椎間盤置換術(shù)：腰椎人工椎間盤置換術(shù)主要用于腰椎椎間盤源性腰痛，包括包容型腰椎間盤突出的患者。是否適用于非包容型椎間盤突出和有嚴(yán)重神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎間盤突出患者仍無定論。大量超過10年的長期隨訪研究證實(shí)該技術(shù)具有不低于腰椎融合術(shù)的手術(shù)有效性和安全性。目前針對(duì)腰椎人工椎間盤置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥的高證據(jù)等級(jí)研究較少。同時(shí)應(yīng)注意腰椎人工椎間盤置換術(shù)技術(shù)難度及技術(shù)要求較高，具有一定的學(xué)習(xí)曲線(3級(jí)推薦)。八、手術(shù)療效評(píng)估中國版：腰椎間盤突出癥手術(shù)療效評(píng)估指標(biāo)分為兩類，即較簡單的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。較簡單的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、Macnab標(biāo)準(zhǔn)、視覺模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS)量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)多以問卷形式評(píng)定，包括日本骨科學(xué)會(huì)(JapaneseOrthopaedicAssociation,JOA)腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)、健康調(diào)查評(píng)分表SF-12(theshortform-12healthsurvey)、健康狀況評(píng)分表SF-36 (theshortform-36healthsurvey)、EuroQol健康指數(shù)量表EQ5D、Roland-Morris功能障礙問卷調(diào)查等。常用的手術(shù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及SF-36