第17章-顱內(nèi)壓增高與腦疝(課件)

1、 咸寧市中心醫(yī)院咸寧市中心醫(yī)院 同濟(jì)咸寧醫(yī)院同濟(jì)咸寧醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 外科學(xué)教研室外科學(xué)教研室1.1.掌握顱內(nèi)壓增高的機(jī)理和病因以及臨床表現(xiàn)掌握顱內(nèi)壓增高的機(jī)理和病因以及臨床表現(xiàn)2.2.熟悉顱內(nèi)壓增高的病理、病理生理和腦疝形熟悉顱內(nèi)壓增高的病理、病理生理和腦疝形成機(jī)理及臨床表現(xiàn)成機(jī)理及臨床表現(xiàn)3.3.了解顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療原則了解顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療原則顱腔的內(nèi)容物有哪些顱腔的內(nèi)容物有哪些? ? 問題問題三種內(nèi)容物三種內(nèi)容物腦組織（腦組織（80%80%） 腦脊液（腦脊液（10%10%） 血液血液(2%-(2%-11%)11%)ICPICP正常范圍：成

2、人正常范圍：成人70-200mmH2O70-200mmH2O（0.70.72.0 Kpa)2.0 Kpa) 兒童兒童50-100mmH2O50-100mmH2O（0.50.51.0 Kpa)1.0 Kpa)顱腔的容積是固定不變的（顱腔的容積是固定不變的（1400-1500ml)1400-1500ml)顱內(nèi)壓的定義：顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱顱內(nèi)壓的定義：顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（Intracranial pressure, ICP）的形成與正常值的形成與正常值是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合癥，是是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合癥

3、，是顱腦損傷、顱腦損傷、腦腫瘤、血管病、腦積水和顱內(nèi)炎癥腦腫瘤、血管病、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在持續(xù)在2.0kPa(200mmH2.0kPa(200mmH2 20)0)以上，從以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高。收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降；收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降；呼氣時壓力略有增高，吸氣時壓力稍下降。呼氣時壓力略有增高，吸氣時壓力稍下降。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償三種途徑：三種途徑：1.1.主

4、要是通過主要是通過腦脊液量腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)的增減來調(diào)節(jié), ,當(dāng)顱當(dāng)顱內(nèi)壓低于內(nèi)壓低于0.7KPa0.7KPa時，腦脊液分泌增多，時，腦脊液分泌增多，吸收減少；當(dāng)顱內(nèi)壓高于吸收減少；當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7KPa0.7KPa時，腦時，腦脊液分泌減少，吸收增多。脊液分泌減少，吸收增多。2.2.有一部分依靠顱內(nèi)的有一部分依靠顱內(nèi)的靜脈血靜脈血被排擠到顱被排擠到顱外血液循環(huán)外血液循環(huán)3.3.有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積為一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積為5%5%當(dāng)顱內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔當(dāng)顱內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過

5、顱腔容積的容積的8%8%10%10%，將產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，將產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的10%10%五大原因：五大原因：1.顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對變小顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對變?。猴B內(nèi)血腫、：顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫。腦腫瘤、腦膿腫。2.2.腦組織體積增大：腦水腫。腦組織體積增大：腦水腫。3.3.腦脊液循環(huán)和吸收障礙所致：梗阻性腦積水、交通性腦脊液循環(huán)和吸收障礙所致：梗阻性腦積水、交通性腦積水。腦積水。4.4.腦血流過度灌注或靜脈回流受阻：腦腫脹、靜脈竇血腦血流過度灌注或靜脈回流受阻：腦腫脹、靜脈竇血栓。栓。5.5.先天性畸形使顱腔容積變?。邯M

6、顱癥先天性畸形使顱腔容積變?。邯M顱癥阻塞性腦積水交通性腦積水顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素：（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素：1.1.年齡年齡2.2.病變擴(kuò)張速度病變擴(kuò)張速度3.3.病變部位病變部位4.4.伴發(fā)腦水腫的程度伴發(fā)腦水腫的程度5.5.全身性系統(tǒng)性疾病全身性系統(tǒng)性疾病嬰幼兒及小兒嬰幼兒及小兒老年人老年人50040030020010018234567顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（mmH2O）體積增加（體積增加（mlml）顱內(nèi)體積顱內(nèi)體積/ /壓力關(guān)系曲線壓力關(guān)系曲線上面的曲線不是線性關(guān)系，而是類似指數(shù)關(guān)系上面的曲線不是線性關(guān)系，而是類似指數(shù)關(guān)系從上述曲線可以說明哪些臨床現(xiàn)

7、象？從上述曲線可以說明哪些臨床現(xiàn)象？一旦顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，病情迅速發(fā)展，一旦顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，病情迅速發(fā)展，短期內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。短期內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。在顱腦中線或顱后窩的占位性病變在顱腦中線或顱后窩的占位性病變大靜脈竇附近的占位性病變大靜脈竇附近的占位性病變 腦轉(zhuǎn)移腫瘤，腦腫瘤放療后，炎癥性反腦轉(zhuǎn)移腫瘤，腦腫瘤放療后，炎癥性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫。應(yīng)可伴有明顯的腦水腫。尿毒癥、肝昏迷、高熱等尿毒癥、肝昏迷、高熱等1. 腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡2. 腦移位和腦疝腦移位和腦疝3. 腦水腫腦水腫4. 庫欣（庫欣（Cushing）反應(yīng)）反應(yīng)

8、5. 胃腸紊亂及消化道出血胃腸紊亂及消化道出血6. 神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫1 1 腦血流量降低、腦缺血甚至腦死亡腦血流量降低、腦缺血甚至腦死亡正常成人血液約以正常成人血液約以1200ml/min1200ml/min進(jìn)入顱內(nèi)進(jìn)入顱內(nèi)腦血流量腦血流量( (CBF)=()=(平均動脈壓平均動脈壓- -顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓)/)/腦血管腦血管阻力阻力腦灌注壓腦灌注壓( (CPP)=)=平均動脈壓平均動脈壓- -顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓腦血流量腦血流量( (CBF)=)=腦灌注壓腦灌注壓/ /腦血管阻力腦血管阻力正常的腦灌注壓為正常的腦灌注壓為9.39.312KPa (7012KPa (7090mmHg)90mmHg

9、)，腦，腦血管的阻力為血管的阻力為0.160.160.33KPa (1.20.33KPa (1.22.5mmHg)2.5mmHg)，此，此時腦血管的自動調(diào)節(jié)功能良好時腦血管的自動調(diào)節(jié)功能良好如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3KPa(40mmHg)5.3KPa(40mmHg)時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失見見 第第 三三 節(jié)節(jié)血管源性腦水腫血管源性腦水腫：腦水腫時液體的積聚：腦水腫時液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變的初期，主要是由于毛細(xì)胞血管等病變的初期，主要是由于毛細(xì)胞血管的通透性增加

10、，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和的通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致致細(xì)胞毒性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫：可能是由于某些毒素：可能是由于某些毒素作用于腦細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使作用于腦細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)鈉離子和水分潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期常見于腦缺血、腦缺氧的初期大腦中動脈和大腦后動脈區(qū)域水腫4 4 庫欣庫欣(Cushing)反應(yīng)反應(yīng)庫欣于庫欣于19001900年曾用等滲生理鹽水灌入狗年曾用等滲生理鹽水灌入狗

11、的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高，血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、（全身血管加壓反應(yīng)）、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律減慢（兩慢一高）呼吸節(jié)律減慢（兩慢一高）等各項生命體等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化稱為征發(fā)生變化，這種變化稱為庫欣反應(yīng)庫欣反應(yīng)

12、這與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺這與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)血而致功能紊亂有關(guān)癥狀癥狀： 嘔吐、胃及十二指腸出血、胃潰瘍和穿孔嘔吐、胃及十二指腸出血、胃潰瘍和穿孔1. 1. 發(fā)生率：發(fā)生率：5%5%10%10%2. 2. 病生：下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致病生：下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致-腎上腺腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，血壓反應(yīng)性增高，左心素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，血壓反應(yīng)性增高，左心室負(fù)荷過重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛室負(fù)荷過重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫。細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫。3. 3. 臨床表現(xiàn)：呼吸急促，痰鳴，并有大量臨床

13、表現(xiàn)：呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。泡沫狀血性痰液。根據(jù)病因分為兩大類：根據(jù)病因分為兩大類：1 1）彌漫性顱內(nèi)）彌漫性顱內(nèi)壓增高，壓增高，2 2）局灶性顱內(nèi)壓增高）局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變發(fā)展速度分為三類：根據(jù)病變發(fā)展速度分為三類：1 1）急性，）急性，2 2）亞急性，）亞急性，3 3）慢性）慢性1 1 原因：顱腔狹小，或腦實質(zhì)體積增大原因：顱腔狹小，或腦實質(zhì)體積增大2 2 特點：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升特點：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差。高，不存在明顯的壓力差。3 3 例如：彌漫性腦水腫，交通性腦積水例如：彌漫性腦水腫，交通性腦積水顱內(nèi)壓有局限

14、的擴(kuò)張性病變，病變部位壓力顱內(nèi)壓有局限的擴(kuò)張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位，更易發(fā)生腦疝。中線結(jié)構(gòu)移位，更易發(fā)生腦疝。病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈，如急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫，化劇烈，如急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫，高血壓腦出血等高血壓腦出血等病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)

15、壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。亞急性顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。亞急性顱內(nèi)壓增高多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及增高多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥各種顱內(nèi)炎癥病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞。多見于生長緩和體征，病情發(fā)展時好時壞。多見于生長緩慢的顱內(nèi)壓良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等。慢的顱內(nèi)壓良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等。1.1.顱腦損傷顱腦損傷2.2.顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤3.3.顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染4.4.腦血管疾病腦血管疾病5.5.腦寄生蟲病腦寄生蟲病6.6.顱腦先天性疾病顱腦先天性疾病

16、7.7.良性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)壓增高8.8.腦缺氧腦缺氧常見原因常見原因：顱內(nèi)血管損傷而發(fā)生的顱內(nèi)血腫，：顱內(nèi)血管損傷而發(fā)生的顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷伴有的腦水腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔腦挫裂傷伴有的腦水腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。出血等。顱內(nèi)腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者約占顱內(nèi)腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者約占80%80%以上。以上。一般腫瘤體積愈大，顱內(nèi)壓增高愈明顯。但腫瘤大一般腫瘤體積愈大，顱內(nèi)壓增高愈明顯。但腫瘤大小并非是影響顱內(nèi)壓增高的程度的唯一因素，腫瘤小并非是影響顱內(nèi)壓增高的程度的唯一因素，腫瘤的部位、性質(zhì)和生長速度也有重要影響的部位、性質(zhì)和生長速度也有重要影響例如腦室或中線部位的腫瘤，例如腦室或中線部位的腫

17、瘤，顱前窩和顱中窩底部或位于大腦半球凸面的腫瘤顱前窩和顱中窩底部或位于大腦半球凸面的腫瘤膠質(zhì)瘤腦膿腫腦膿腫化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎晚期（出現(xiàn)嚴(yán)結(jié)核性腦膜炎晚期（出現(xiàn)嚴(yán)重的腦積水和顱內(nèi)壓增高）重的腦積水和顱內(nèi)壓增高）腦出血，顱內(nèi)動脈瘤、動腦出血，顱內(nèi)動脈瘤、動- -靜脈畸形破裂發(fā)靜脈畸形破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，由于腦脊液循環(huán)和生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，由于腦脊液循環(huán)和吸收障礙形成腦積水，而發(fā)生顱內(nèi)壓增高吸收障礙形成腦積水，而發(fā)生顱內(nèi)壓增高1 1 腦內(nèi)多發(fā)性囊蟲結(jié)節(jié)可引起彌漫性腦水腫腦內(nèi)多發(fā)性囊蟲結(jié)節(jié)可引起彌漫性腦水腫2 2 單個或數(shù)個囊蟲在腦室系統(tǒng)內(nèi)阻塞導(dǎo)水管單個或數(shù)個囊蟲在腦室系統(tǒng)內(nèi)阻

18、塞導(dǎo)水管或第四腦室，產(chǎn)生梗阻性腦積水或第四腦室，產(chǎn)生梗阻性腦積水3 3 葡萄狀囊蟲體分布在顱底腦池時引起粘連葡萄狀囊蟲體分布在顱底腦池時引起粘連性蛛網(wǎng)膜炎，使腦脊液循環(huán)受阻性蛛網(wǎng)膜炎，使腦脊液循環(huán)受阻1 1 嬰兒先天性腦積水嬰兒先天性腦積水2 2 顱底凹陷和先天性小腦扁體下疝畸形顱底凹陷和先天性小腦扁體下疝畸形3 3 狹顱癥狹顱癥1 1 腦蛛網(wǎng)膜炎，比較多見腦蛛網(wǎng)膜炎，比較多見2 2 顱內(nèi)靜脈竇（上矢狀竇或橫竇）血栓形成顱內(nèi)靜脈竇（上矢狀竇或橫竇）血栓形成3 3 其它代謝性疾病、維生素其它代謝性疾病、維生素A A攝入過多、藥物攝入過多、藥物過敏、病毒感染引起的中毒性腦病過敏、病毒感染引起的中毒

19、性腦病心跳驟停心跳驟停呼吸道梗阻呼吸道梗阻1 頭痛頭痛2 嘔吐嘔吐3 視乳頭水腫視乳頭水腫4 意識障礙及生命體征變化意識障礙及生命體征變化5 其他癥狀和體征其他癥狀和體征三主征三主征（1）顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀之一顱內(nèi)壓增高的最常見的癥狀之一（2）頭痛程度不同，以早晨或晚間較重，隨顱內(nèi)壓頭痛程度不同，以早晨或晚間較重，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重的增高而進(jìn)行性加重（3）部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射到眼眶到眼眶（4）頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見（5）當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動

20、時常使頭痛加重。重。當(dāng)頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。當(dāng)頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。 (1) 嘔吐呈噴射性嘔吐呈噴射性(2)易發(fā)生于飯后易發(fā)生于飯后(3)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消神經(jīng)乳頭水腫充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張失，視盤隆起，靜脈怒張若視乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力若視乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮，此時如果顱

21、內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復(fù)此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復(fù)也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。以上三者是顱內(nèi)壓增商的典型表現(xiàn)，稱之為以上三者是顱內(nèi)壓增商的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高“三主征三主征”。顱內(nèi)壓增高的三主。顱內(nèi)壓增高的三主征各自出現(xiàn)的時間并不一致，可以其中一項征各自出現(xiàn)的時間并不一致，可以其中一項為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高還可引起一側(cè)或雙為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高還可引起一側(cè)或雙側(cè)側(cè)展神經(jīng)展神經(jīng)麻痹和復(fù)視麻痹和復(fù)視疾病初期疾病初期意識障礙意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對重病例

22、可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。生命體征變化為變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。環(huán)衰竭而死亡。頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起裂、前囟飽滿隆起頭顱叩診時呈破罐音頭顱叩診時呈破罐音(Macewen(Macewen征）及頭皮征）及頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張和額眶部淺靜脈擴(kuò)張病史病史癥狀與體征癥狀

23、與體征影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(1)(1)小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大(2)(2)成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作(3)(3)進(jìn)行性癱瘓進(jìn)行性癱瘓(4)(4)各種年齡病人的視力進(jìn)行性減退等各種年齡病人的視力進(jìn)行性減退等出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高之前有下列癥狀，都應(yīng)該考慮到出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高之前有下列癥狀，都應(yīng)該考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能：有顱內(nèi)占位性病變的可能：應(yīng)注意鑒別神經(jīng)功能性頭痛與顱內(nèi)壓增高所應(yīng)注意鑒別神經(jīng)功能性頭痛與顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛的區(qū)別引起的頭痛的區(qū)別當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主三主征征時，則

24、顱內(nèi)壓增高的診斷時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定大致可以肯定1 CTCT是診斷顱內(nèi)占位性病變的是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選首選輔助檢查輔助檢查2 磁共振成像磁共振成像(MRI)3 數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影(DSA)4 頭顱頭顱X線攝片：顱骨骨縫分離，指狀壓跡線攝片：顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大。增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大。5 腰椎穿刺：有一定的危險性，有時引發(fā)腦疝，腰椎穿刺：有一定的危險性，有時引發(fā)腦疝，故應(yīng)慎重進(jìn)行。故應(yīng)慎重進(jìn)行。6 顱內(nèi)壓監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測。右大腦中動脈動脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血1 1、一般處理、一般處理2 2、病因治療、病因治療( (病變切除術(shù)

25、、腦脊液分流術(shù)）病變切除術(shù)、腦脊液分流術(shù)）3 3、降低顱內(nèi)壓治療（、降低顱內(nèi)壓治療（20%20%甘露醇、呋塞米、甘露醇、呋塞米、濃縮血漿、白蛋白濃縮血漿、白蛋白) )4 4、激素應(yīng)用（地塞米松、氫化可的松）、激素應(yīng)用（地塞米松、氫化可的松）5 5、冬眠低溫療法或亞低溫療法（、冬眠低溫療法或亞低溫療法（5%5%葡糖糖葡糖糖250ml+250ml+氯丙嗪氯丙嗪50mg+50mg+異丙嗪異丙嗪50mg+50mg+哌替啶哌替啶10mg)10mg)6 6 腦脊液體外引流腦脊液體外引流7 7 巴比妥治療巴比妥治療8 8 輔助過度換氣輔助過度換氣9 9 對癥治療（抗癲癇：奧克西平、丙戊酸鈉）對癥治療（抗癲癇

26、：奧克西平、丙戊酸鈉）1 1 應(yīng)留院觀察應(yīng)留院觀察2 2 頻繁嘔吐者，應(yīng)暫禁食，不能進(jìn)食的患者應(yīng)予補(bǔ)液頻繁嘔吐者，應(yīng)暫禁食，不能進(jìn)食的患者應(yīng)予補(bǔ)液3 3 便秘者用輕瀉劑來疏通大便，不可作高位灌腸，便秘者用輕瀉劑來疏通大便，不可作高位灌腸，4 4 意識不清的病人，及咳痰困難的病人，考慮作氣管切開意識不清的病人，及咳痰困難的病人，考慮作氣管切開術(shù)術(shù)5 5 氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓6 6 疼痛者給予鎮(zhèn)痛劑治療，但應(yīng)忌用嗎啡和哌替啶疼痛者給予鎮(zhèn)痛劑治療，但應(yīng)忌用嗎啡和哌替啶兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通，所以兩側(cè)兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通，所以兩側(cè)大腦半球活動度較大

27、大腦半球活動度較大顱腔被小腦幕分為幕上腔顱腔被小腦幕分為幕上腔和幕下腔和幕下腔幕下腔容納腦橋、延髓及幕下腔容納腦橋、延髓及小腦；幕上腔又被大腦鐮小腦；幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球左右大腦半球解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ)中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與顳中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與顳葉的葉的鉤回、海馬回鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動動眼神經(jīng)眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。直至眶上裂。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔枕骨大孔。延髓下端

28、通過此孔與脊髓相連延髓下端通過此孔與脊髓相連小腦蚓錐體下部兩側(cè)的小腦蚓錐體下部兩側(cè)的小腦扁桃體小腦扁桃體位于延髓位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)腦組織、血管及顱神經(jīng)等等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征

29、，稱為狀和體征，稱為腦疝腦疝（Brain herniaBrain hernia）1 1 外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫腫及腦內(nèi)血腫2 2 顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)膿腫3 3 顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤瘤4 4 顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變5 5 醫(yī)源性因素：不適當(dāng)?shù)牟僮鳎缪┓懦鲠t(yī)源性因素：不適當(dāng)?shù)牟僮?，如腰穿放出腦脊液過腦脊液過多過快多過快，可促使，可促使腦疝腦疝形成形成1 1 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝（顳葉疝）：為顳葉的海馬（顳葉疝）：

30、為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下 2 2 枕骨大孔疝枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：為小腦扁（小腦扁桃體疝）：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi) 3 3 大腦鐮下疝大腦鐮下疝分為以下常見的三大類：分為以下常見的三大類：當(dāng)發(fā)生腦疝時，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽當(dāng)發(fā)生腦疝時，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時基底動脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦拉，嚴(yán)重時基底動脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。干內(nèi)部出血。由于由于同側(cè)的大腦腳同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變受到擠壓而造成病變對側(cè)偏癱，同側(cè)對

31、側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹癥狀。癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化海馬鉤回疝的伴發(fā)改變1 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀顱內(nèi)壓增高的癥狀(2) 瞳孔改變瞳孔改變(3)

32、運動障礙運動障礙(4)意識改變意識改變(5)生命體征紊亂生命體征紊亂表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無關(guān)的頻繁的表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐噴射性嘔吐。頭痛進(jìn)行性加重伴煩躁不。頭痛進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有視神經(jīng)乳頭水腫可有可無可無(1) 顱內(nèi)壓增高的癥狀：顱內(nèi)壓增高的癥狀：病初由于病初由于患側(cè)患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對動眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍；光反射遲鈍；隨病情進(jìn)展隨病情進(jìn)展患側(cè)患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼直接和間接對光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，此時病人多處于瀕死狀態(tài)失，此時病人多處于瀕死狀態(tài)病變病變對側(cè)對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，