臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀

1、中國護理管理 2011年7月15日 第11卷 第7期中國護理管理1作者單位:重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院護理部,400014作者簡介:魏曉瓊,本科通訊作者:鄭顯蘭,碩士,主任護師,主任,碩士生導師中圖分類號 R47臨床路徑(Clinical Pathway , CP是一種包含了循證醫(yī)學、整體護理、成本控制、持續(xù)質量改進(CQI、PDCA 循環(huán)等理論的標準化醫(yī)療護理模式。2009年,衛(wèi)生部標準臨床路徑編制工作啟動,并于2009年8月成立了臨床路徑技術審核專家委員會。截至2010年6月,衛(wèi)生部已制定下發(fā)了22個專業(yè)118個病種的臨床路徑,作為新型的醫(yī)療流程和質量管理工具,臨床路徑具有綜合性、時效性、多

2、專業(yè)合作性以及結果可測量等特點1,但在其實施過程中,會不可避免地出現(xiàn)偏離臨床路徑的情況,即發(fā)生變異(variance。標準化臨床路徑的頒布,有利于臨床路徑管理工作的開展和推廣,也為相關病種的變異分析工作提供了有力依據(jù)。對各種變異現(xiàn)象進行管理與分析,揭示變異的原因,為臨床路徑提供持續(xù)的、及時的正反饋,是臨床路徑順利實施和不斷完善的關鍵。隨著臨床路徑在國內外醫(yī)療機構中的廣泛應用,有關變異的研究也正在逐步深入,現(xiàn)綜述如下。1 變異的概念與分類1.1 變異的概念臨床路徑領域中變異的概念,目前尚未有統(tǒng)一表述。例如,歐洲各國已實行臨床路徑20多年,據(jù)2005年歐洲臨床路徑協(xié)會(簡稱EPA對23個歐洲國家的

3、調查結果顯示,不同國家對變異的定義皆有不同2。國內研究人員將個別患者偏離標準臨床路徑的情況或在沿著標準臨床路徑接受醫(yī)療護理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異3。總之,變異是“臨床路徑執(zhí)行過程中發(fā)生的不同于預期計劃的意外事件”4。1.2 變異的分類1.2.1 根據(jù)變異性質分類:臨床路徑中的變異可分為正性變異和負性變異5。正性變異可以促進患者的疾病轉歸,能夠縮短住院天數(shù)(length of stay ,LOS或者減少住院費用,對于這一類變異要分析其合理性,作為完善路徑的依據(jù);負性變異會導致患者治療時間延遲,最終使住院天數(shù)或者住院費用增加,對于此類變異應詳細分析其成因,采取相應措施及時糾正,避免再次發(fā)生

4、6。1.2.2 根據(jù)變異來源分類:在變異分析的過程中,通常根據(jù)變異的來源將其分為3類:與患者相關的變異,與醫(yī)護人員/服務提供者相關的變異,與醫(yī)院系統(tǒng)/社區(qū)相關的變異7。1.2.3 根據(jù)變異發(fā)生時間分類:一般分為:入院前變異,如入院前檢查未完善、急診入院等;住院期間變異,如床位緊張、患者配合程度低、出現(xiàn)并發(fā)癥等;出院變異,即提前或延遲出院;出院后變異,如疾病復發(fā)等8。1.2.4 根據(jù)變異管理的難易程度分類:可以分為可控變異和不可控變異?？煽刈儺惖陌l(fā)生是不合理的,可以通過相應措施加以制止和杜絕,醫(yī)護人員和醫(yī)院系統(tǒng)原因造成的變異多屬于此類。不可控變異的發(fā)生具有一定合理性,如患者特殊需求和疾病變化等原

5、因引起的變異多數(shù)屬于不可控的范疇9?？煽刈儺愂亲儺惙治龅闹攸c內容,也是醫(yī)院路徑管理的主要對象。2 變異分析的意義臨床路徑的實際執(zhí)行情況與原定標準路徑存在差異,導致變異的發(fā)生,這是醫(yī)護人員以及進入臨床路徑管理模式的患者面臨的一大難題,必須及早地發(fā)現(xiàn)、記錄這些變異,并對其進行分析,以便確定變異原因,尋求解決途徑10。只有在反復的臨床驗證和分析、反饋過程中,臨床路徑的實用性與優(yōu)越性才能得到不斷強化。有國外研究者稱11,變異分析融藝術與科學于一體,是保證臨床路徑有效性的核心。在臨床路徑實施過程中,變異分析是重要的質量控制方法。首先,在標準化、程序化的醫(yī)療護理流程中識別和分析變異現(xiàn)象,有利于醫(yī)療機構進行

6、持續(xù)質量改進(CQI,有利于促進患者疾病的轉歸12。其次,通過發(fā)現(xiàn)、分析和處理變異,醫(yī)護人員可以收集到大量的臨床資料,以不斷積累相關知識和經(jīng)驗,降低醫(yī)療行為的隨意性,從而促進醫(yī)護人員技能水平和服務質量的提高。第三,變異分析時,執(zhí)行實施評價修改制度13,找到疾病治療的最佳方案,有利于整體醫(yī)療流程的優(yōu)化,有利于提高臨床路徑實施的成功率,最終達到縮短平均住院日,減少醫(yī)療費用的目的。3 變異分析的步驟與臨床路徑的實施并存的變異資料臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀 魏曉瓊鄭顯蘭特別策劃臨床路徑與護理實踐 Special Planning中國護理管理1Chinese Nursing Management V ol

7、.11, No. 7 July.15, 2011的收集分析、臨床路徑的評價修正是臨床路徑成功的關鍵14,變異分析方法主要包括兩部分內容。3.1 收集、記錄變異在臨床路徑實施過程中,應成立由醫(yī)生、護士及其他相關專家組成的臨床路徑工作小組。工作人員應該及時識別不同類型的變異情況,并將之記錄在變異記錄單上,這是變異分析得以實施的基礎。變異記錄單是臨床路徑文件體系中必不可少的組成部分,其記錄的內容將作為分析路徑實施效果的重要參考依據(jù)15。收集和記錄的內容應包括變異時間、變異名稱、變異的主要原因、變異性質(正性/負性以及記錄者簽名,記錄內容要真實、準確、詳細。3.2 分析、處理變異參與臨床路徑的醫(yī)生和護

8、士都有分析變異的職責16,他們是變異分析的主要執(zhí)行者。臨床路徑工作小組應定期對收集到的變異情況進行處理,尋找變異發(fā)生的原因,根據(jù)變異的可控性,選擇有效的干預措施,促進臨床路徑的持續(xù)完善。對于發(fā)生頻率過高的變異現(xiàn)象,應對臨床路徑相關環(huán)節(jié)進行修改。對于變異程度超過臨床路徑調節(jié)能力的病例,經(jīng)小組討論后可以中止其路徑,實行個案醫(yī)療。由于臨床路徑是由一系列的時間相關性活動組成,因此變異分析需要處理大量的時間性數(shù)據(jù),計算機輔助的路徑分析方法有助于解決這一問題17。例如Microsoft Access 程序對數(shù)據(jù)的收集和檢索很有幫助,但若要進行更深層次的分析,則需要使用更復雜的程序18。為了便于利用計算機進

9、行操作和查找,需要對變異事項分類編碼,而國內的變異編碼系統(tǒng)目前缺乏統(tǒng)一標準19。4 變異分析的應用變異分析的應用研究在國內外實施臨床路徑的病種中多有報道,如腎移植術、腦卒中、冠狀動脈造影術、全髖關節(jié)置換術、骨科關節(jié)鏡手術、影像輔助下的肺葉切除術等6-7,9,11,20,研究者們充分肯定了變異分析對于優(yōu)化臨床路徑的積極意義。新加坡國立大學附屬醫(yī)院的Widjaja 等21將變異分析應用于腦卒中的臨床路徑,發(fā)現(xiàn)了4個影響住院天數(shù)(LOS最主要的變異項目,分別是住院患者人數(shù)過多、在附屬機構等待床位時間延長、頭部CT 掃描結果延遲、附屬機構不完善的申請制度。該研究認為,變異分析可以有效地識別引起LOS

10、增加的主要變異項,通過采取有針對性的干預措施,提高了臨床路徑在腦卒中患者健康照護中的作用。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院的楊炯等22對白內障人工晶體植入術的臨床路徑進行變異分析,探討了白內障人工晶體植入術后,臨床路徑管理的變異情況及如何持續(xù)改進,為臨床路徑科學化管理提供了依據(jù)。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院的劉曉英等23進行了人工全髖關節(jié)置換術臨床路徑的變異分析,研究認為術前住院天數(shù)對變異產(chǎn)生的影響最大,并提出了改進措施,如制訂嚴格的人工髖關節(jié)置換術臨床路徑的納入、排除標準,設置變異記錄單和變異編碼表,完善原有臨床路徑表格。高艷紅24進行了變異管理對科室質量控制的影響性研究,對臨床路徑流程中產(chǎn)生的變異原

11、因進行分析,區(qū)分可避免原因與不可避免原因,并針對可避免原因提出改進措施。不斷優(yōu)化、改進的臨床路徑在提高醫(yī)療服務質量上取得了良好的效果。5 小結由于疾病本身的動態(tài)性、發(fā)展性和患者個體的差異性,變異現(xiàn)象的產(chǎn)生是正常的、允許的。目前,我國臨床路徑的應用還處于起步階段,變異分析的重要性還沒有得到足夠重視,變異分析的方法相對單一,關于變異分析的研究也僅局限于少數(shù)病種。Larry S 25認為,變異分析不能等同于統(tǒng)計分析,也不是簡單的信息反饋,必須將其與整體組織的改進措施、醫(yī)療工作的過程相結合,才能對臨床實踐有切實指導作用。臨床路徑工作的開展,對醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有長遠意義,而科學、嚴格的變異分析管理制度的

12、建立,是臨床路徑管理模式融入現(xiàn)代醫(yī)學質量管理體系的重要保證。參考文獻1李明子.臨床路徑的基本概念及其應用.中華護理雜志,2010,45(1:59-61.2 張文燕.臨床路徑的歐洲試驗田.中國醫(yī)院院長,2009(24:45-47.3 蔣小劍.現(xiàn)代護理導論.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2008:162.4 Cheah J.Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore.Int J Qual Health Care, 2000,12

13、(5:403-412.5 Hyett KL, Podosky M, Santamaria N,et al.Valuing variance:the importance of variance analysis in clinical pathway utilisation.Au Health Rev, 2007,31(4:565-570.6 宋丹,劉成偉,王軍,等.冠狀動脈造影臨床路徑實施過程中的變異及對策探析.中國醫(yī)院管理, 2009,29(10:30-31.7 Dalton P, Macintosh DJ, Pearson B. Variance analysis in clinical

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17、pecial Planning 特別策劃臨床路徑與護理實踐中國護理管理 1中國護理管理 2011年7月15日 第11卷 第7期作者單位:復旦大學護理學院,200032 上海市 作者簡介:周英鳳,博士,講師護理經(jīng)濟研究文獻計量分析周英鳳程曉明曹艷佩隨著經(jīng)濟全球化和市場國際化的發(fā)展,衛(wèi)生系統(tǒng)也在經(jīng)歷著重大的改革,全球化的衛(wèi)生服務改革涉及到重新構架衛(wèi)生服務系統(tǒng),使之能更合理地配置有限的資源,并提高其利用效率1。而經(jīng)濟的發(fā)展提高了人民的生活水平,人們生活方式的改變及健康觀念的轉變也拓寬了護理的外延,護理服務從醫(yī)院走向社區(qū),從疾病護理走向疾病預防,從救護生命到關注生命質量2。在此國際背景下,20世紀80

18、年代,以護理成本核算、護理市場開發(fā)、護理經(jīng)濟管理、護理服務相關政策等為主與護理經(jīng)濟相關的研究在國外興起,并逐漸形成了理論體系3。而國內護理經(jīng)濟相關的研究起步較晚,但根據(jù)中國2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展目標的要求,隨著我國經(jīng)濟體制的轉變,衛(wèi)生服務體制也發(fā)生了巨大變化。在日益競爭的醫(yī)療服務市場中,如何降低成本、提高效率,最優(yōu)化地籌集、配置和利用有限的衛(wèi)生資源,滿足人民群眾的醫(yī)療需求,提高人民群眾的健康素質和生命質量,都需要有護理經(jīng)濟的理論和實踐來指導,這為護理經(jīng)濟的研究和發(fā)展提供了較好的國內壞境4。因此,本文擬采用文獻計量分析方法了解國內護理經(jīng)濟研究的現(xiàn)狀,明確護理經(jīng)濟的研究范疇,提出護理經(jīng)濟研究

19、的未來發(fā)展方向,為促進國內護理經(jīng)濟的發(fā)展提供參考。1 資料來源與方法1.1 文獻檢索與篩選檢索數(shù)據(jù)庫為中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc,檢索時間段為1990-2009年,以關鍵詞為“護理經(jīng)濟”“護理需求”“護理供給”“護理市場”“護理保險”“護理成本”“護理人力資源”“護理價值”“護理價格”“護理效益”“護理經(jīng)濟評價”進行檢索,剔除與本研究無關、無法找到鏈接以及同一篇文章發(fā)表在不同期刊的文獻,共篩選出1142篇文獻進行分析。1.2 文獻評閱數(shù)據(jù)庫建立與錄入根據(jù)本研究的目標和內容,編制了文獻評閱指標體系,包括兩大類:第一大類主要是反映文獻基本情況的指標,包括文題、作者、作者單位、雜志來源、發(fā)表年份、基金來源、文獻類型、論述方法、資料收集及統(tǒng)