C反應(yīng)蛋白的臨床運用

1、C反應(yīng)蛋白的臨床運用         09-08-29 11:00:00     作者：孫維強    編輯：studa090420    摘 要目的：研究C反應(yīng)蛋白在臨床疾病中的反應(yīng)，以發(fā)揮對某些疾病的診斷、治療所具有的重要臨床意義。方法：通過觀察冠心病、糖尿病、乙肝等疾病與CRP的關(guān)系，以及CRP在此類疾病中的參數(shù)變化，以了解病情，判斷療效。結(jié)果與結(jié)論：CRP不僅是炎癥標(biāo)志物，本身也直

2、接參與炎癥過程，其指數(shù)的高低，對疾病的診斷、治療，具有重要的指導(dǎo)意義。  關(guān)鍵詞：CRP；CRP診斷；CRP臨床應(yīng)用  C反應(yīng)蛋白(C.reactive protein，CRP)CRP主要是在白細(xì)胞介素6(IL6)的調(diào)節(jié)下由肝臟產(chǎn)生并分泌的一種蛋白質(zhì)，脂肪組織中的一些細(xì)胞因子也可以誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生CRP。最初是因其能與肺炎球菌細(xì)胞壁上的C多肽結(jié)合而得名。正常人血清CRP定性為陰性，含量極微，但在炎癥急性期、惡性腫瘤、局部缺血、組織損傷等患者的血漿中，CRP含量可以千倍增加。  人們熟知，CRP是一種經(jīng)典的急性時相反應(yīng)蛋白，其分子量為105000kD(1.05

3、×10U)，由5個結(jié)構(gòu)相同糖基化的多肽亞單位連接而成，其亞單位由187個氨基酸組成。電鏡下呈環(huán)狀對稱的五面體，不易溶于水，不耐熱，結(jié)晶為菱形，其電泳遷移在和球蛋白區(qū)帶。CRP半壽期約15h，正常人CRP的濃度很低(0.0688.2mgL)，但在組織損傷、急性感染發(fā)生后68h開始升高，2448h達(dá)峰值，可達(dá)正常值的幾百倍甚至上千倍，升高幅度與感染程度成正比，炎癥治愈后濃度迅速下降，712d可恢復(fù)正常水平。CRP持續(xù)增高提示機體存在慢性炎癥或自身免疫疾病，CRP在病毒感染時不會升高，其變化不受病人的個體差異、機體狀態(tài)和治療藥物的影響。  CRP的測定方法一般有定性和定量兩種。酶

4、聯(lián)吸附法、放射免疫法、乳膠凝集試驗和瓊脂擴散沉淀試驗等為常用檢測方法，以酶聯(lián)吸附法、放射免疫法較為敏感。近年來，采用ELISA和乳膠增強免疫散射或透射比濁技術(shù)，使得CRP的檢測能力提高到0.15mgL，ELISA方法甚至可以檢測到0.007mgL濃度的CRP，故稱hsCRP。大量前瞻性臨床研究證實，hs-CRP是診斷和預(yù)測心血管事件發(fā)生、發(fā)展的有效指標(biāo)。        1 人CRP主要生物學(xué)功能  (1)激活補體，促進(jìn)吞噬細(xì)胞黏附，使補體依賴性吞噬作用增強。  (2)CRP本身可促進(jìn)單核細(xì)胞釋放組織因子，

5、該因子是外源性凝血途徑的重要啟動因子，其釋放的增加勢必加強局部血栓的形成。  (3)調(diào)整內(nèi)皮細(xì)胞NO的表達(dá)和合成?？纱碳ぱ軆?nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)內(nèi)皮素及白介素6的釋放，CRP可使內(nèi)皮細(xì)胞NO合酶mRNA的穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致NO分泌減少，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制血管生成，引起心臟組織結(jié)構(gòu)的改變。  (4)氧化低密度脂蛋白膽固醇。        2 CRP在醫(yī)學(xué)疾病中的應(yīng)用  CRP是人類急性反應(yīng)蛋白，目前已經(jīng)作為醫(yī)院常規(guī)檢測項目，可以在很多疾病診斷上作為輔助判斷依據(jù)。CRP不僅是炎癥標(biāo)志物，本身直接參與炎癥過

6、程，且CRP是冠心病、糖尿病人獲冠心病和腦血管病的獨立危險因素。  2.1 與冠心病的關(guān)系  2.1.1 CRP是冠心病的一種危險因子  CRP濃度的增高是導(dǎo)致心血管疾病的直接因素，它的增高不僅僅是一種伴隨現(xiàn)象，在糾正了其它危險因子后，血漿CRP濃度增高是心血管疾病獨立的危險因子，在炎癥組織局部如血管粥樣硬化處、心肌梗死區(qū)有CRP的沉積1。CRP的檢測有助于了解病情，判斷療效。在經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心病的患者血漿CRP的含量是正常人的2倍，而在心肌梗死的患者中是正常人的4倍2。與其它危險因子的關(guān)系：Mendall等3則發(fā)現(xiàn)CRP與膽固醇、三酰

7、甘油及載脂蛋白B呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)，與載脂蛋白Al無關(guān)。而且CRP也反映動脈斑塊具有脆性和易于破裂4。  2.1.2 CRP和冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系  CRP是炎癥的一個指標(biāo)，血漿CRP的水平與心血管事件有顯著的相關(guān)性。GARCIA5等調(diào)查了911例典型勞累性心絞痛病人，回歸分析表明CRP與冠狀動脈不良事件(心肌梗死、急性血運重建、死亡)呈顯著正相關(guān)。Heinrich6的研究表明血漿CRP的水平與冠狀動脈、腦動脈和周圍動脈粥樣硬化的存在和嚴(yán)重性有明顯的相關(guān)性。 2.1.3 CRP與冠心病預(yù)后的關(guān)系  CRP不僅是冠心病的危險因子，而

8、且和冠心病的預(yù)后密切相關(guān)。歐洲研究7觀察了2000例心絞痛患者的CRP水平，2年后發(fā)現(xiàn)，血漿CRP水平增高者較正常者發(fā)生非致死性心肌梗死或猝死要高1.81倍。而且，血漿CRP的濃度大于3.6mgdl時冠狀動脈事件危險性增加兩倍。Marrow8等對630例急性冠狀動脈綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，入院后14天死亡的不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死患者血漿CRP為7.21mgdl，而存活者為1.29mgdl，且1.55mgdl患者無1例死亡，即便是肌鈣蛋白T正常的患者，也呈相似趨勢，提示在一定程度上，CRP在判斷急性冠狀動脈綜合征患者的預(yù)后上較血漿肌鈣蛋白T更具價值。BURKE9等在302例猝死病例(144

9、例患心源性猝死，158例非心源性猝死且CRP正常)尸檢研究中首次發(fā)現(xiàn)CRP增高與猝死有相關(guān)性。  2.1.4 降低血漿CRP水平及其意義  利用藥物治療來降低血漿CRP的水平，尚沒有直接證據(jù)表明降低血漿CRP一定會減少心血管事件的風(fēng)險。然而，阿司匹林和他汀類藥物的隨機化臨床試驗提示，在CRP水平較高的患者中，這些藥物所帶來的風(fēng)險下降更為明顯。早期的如CARE、4S等試驗表明：他汀類降脂藥能降低血漿CRP水平，在5年期間血漿CRP的水平下降了近40，且此作用獨立于其降血脂作用。因此他汀類降脂藥物在臨床試驗中能降低心血管事件的發(fā)生率，可能一方面和其降血脂有關(guān)，另外，也

10、可能和其直接作用于動脈粥樣斑塊處或具有直接的抗炎作用有關(guān)。  2.2 與糖尿病的關(guān)系  近年的研究認(rèn)為，糖尿病是由細(xì)胞因子介導(dǎo)的一種低度炎癥性疾病，許多炎癥因子如CRP、纖維蛋白原(FIB)、血漿淀粉樣蛋白A(SAA)等都在2型糖尿病患者的血液中顯著升高10。其原因主要與巨噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞過度分泌IL1、TNF和IL6等炎癥因子導(dǎo)致胰島素抵抗，從而使肝臟合成和釋放CRP增加有關(guān)11。長期高血糖狀態(tài)又會產(chǎn)生大量的糖基代謝終產(chǎn)物，刺激巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子如IL1、IL6等。大量的IL6作用于肝臟亦使CRP升高12。同時由于胰島素抑制肝臟合成CRP，

11、因而在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下。胰島素敏感性降低，導(dǎo)致其生理作用下降，故對肝臟合成CRP的抑制作用減弱，引起CRP的升高13；顯然CRP在2型糖尿病病理生理發(fā)展中起著重要作用。Barzilay14等對美國5888名年齡65歲的老年人進(jìn)行了“心血管健康研究”并隨訪了34年，以了解炎性標(biāo)志物與老年患者糖代謝異常的關(guān)系。結(jié)果顯示。CRP升高者DM發(fā)病率增加了2.03倍。     2.3 與重度創(chuàng)傷后多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的關(guān)系  膿毒癥、

12、膿毒性休克和多器官功能不全是嚴(yán)重創(chuàng)傷后的主要并發(fā)癥，目前認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)及器官功能損害并不是細(xì)菌或病毒直接作用的結(jié)果，而是由于細(xì)菌和毒素刺激機體釋放過量的細(xì)胞因子等免疫炎癥介質(zhì)形成瀑布樣連鎖放大反應(yīng)，引起嚴(yán)重的組織細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭15。腫瘤壞死因子-主要是由活化的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種具有多種生物活性的多肽細(xì)胞因子，與機體的免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)和急性時相反應(yīng)關(guān)系密切，可通過激活細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，TNF-是膿毒癥發(fā)病的重要介質(zhì)，是膿毒性休克時最早釋放且起關(guān)鍵作用的介質(zhì)，TNF-的不當(dāng)產(chǎn)生是導(dǎo)致膿毒性休克患者病情惡化的關(guān)鍵因素16。文獻(xiàn)報道C-反應(yīng)蛋白在重度創(chuàng)傷情況下由IL-I、IL-6、PCE1、TNF等細(xì)胞因子刺激肝細(xì)胞和上皮合成急性時相蛋白，其反應(yīng)快，出現(xiàn)快，一般在傷后48h達(dá)到高峰，其升高越明顯病情越重，發(fā)生MODS幾率越高，死亡率也越高17。  2.4 其它  CRP在乙肝病毒感染者的檢測中也有臨床意義，范氏表明18肝組織活檢與血清CRP水平的相關(guān)性，結(jié)果顯示組織炎癥活動度越重，血清CRP水平越高。卞氏19結(jié)果顯示，CRP水平：乙肝組攜帶組對照組，說明乙肝病毒感染后，肝臟均有一定損害，乙肝組損害攜帶組損害。說明肝臟損害程度越重，CRP陽性率越高。說明CRP能反