支氣管哮喘,治療

1、該病的治療目的是控制癥狀，減少發(fā)作，提高生活質(zhì)量，而不是根治。包括：有效控制哮喘癥狀(無癥狀或最輕的癥狀，包括夜間癥狀并予以維持；防止哮喘病情的加重和惡化；盡可能使患者的肺功能維持在正常水平；保持患者正常的活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng)能力；避免平喘藥物引起的不良反應(yīng)；防止形成不可逆性氣流受限；避免哮喘引起的死亡。 世界衛(wèi)生組織(WHO和美國國立心、肺、血液研究所在哮喘防治的全球創(chuàng)議(GINA中提出防治哮喘的六部分綜合方案： (一教育 哮喘是慢性病，病程可長達(dá)十幾年甚至幾十年。其中大部分時(shí)間是病人在家自行用藥。因此，讓哮喘病人和家屬們正確地認(rèn)識(shí)哮喘、判斷病情，正確地采取預(yù)防和治療措施(包括記“哮喘日記”、吸入

2、療法和袖珍式峰流速儀的應(yīng)用等，是十分重要的。近年來，各地建立的“哮喘之家”、“哮喘俱樂部”等組織都是教育病人、群防群治的好形式。同時(shí)，尚應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員自身的教育。 (二肺功能測定 肺通氣功能指標(biāo)的測定，可以客觀地判斷哮喘病情，指導(dǎo)合理的治療。最常用的肺通氣功能指標(biāo)是FEV1和峰值呼氣流速PEF。PEF可通過袖珍式峰流速儀測得，價(jià)格低廉，便于攜帶，更適合在臨床病人中推廣應(yīng)用。通過FEV1和PEF測定值及PEF晝夜波動(dòng)率有助于對哮喘疳睛嚴(yán)重度分級(jí)(參見上表。 (三環(huán)境控制 外源性變應(yīng)原及其他致喘原是誘發(fā)哮喘的重要因素。因此，查明并盡量避免接觸環(huán)境中的致喘原極為重要。有些病人做到了這一點(diǎn)，不用任何

3、藥物便可不發(fā)作哮喘。 (四慢性哮喘的分級(jí)治療 1常用平喘藥物 (1腎上腺素受體激動(dòng)劑：屬于擬腎上腺素藥物，簡稱2受體激動(dòng)劑。該類藥物主要通過興奮2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP的合成，舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜。近年來發(fā)現(xiàn)膽堿能神經(jīng)突觸前膜上分布的少量2受體，具有調(diào)節(jié)其神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(Ach釋放量的作用。 這類藥物有極強(qiáng)的支氣管舒張作用，平喘作用迅速(吸入后可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，副作用小，是緩解哮喘癥狀的首選藥物。但因其對于氣道炎癥幾乎無作用，不宜長期、單獨(dú)使用。應(yīng)用這類藥物后，少數(shù)病人可有頭痛、頭暈、心悸、手指顫抖等副作用。用藥一段時(shí)間后，可逐漸耐受。 這類藥物種

4、類和制劑很多。根據(jù)平喘作用起效的快慢和作用維持時(shí)間的長短可分為4類：短效-速效2受體激動(dòng)劑：如沙丁胺醇?xì)忪F劑和特布他林氣霧劑，每次12噴吸入，適用于哮喘急性發(fā)作癥狀的控制；短效-遲效2受體激動(dòng) 劑：如沙丁胺醇片和特布他林片，每次12片，每日3次口服，適用于日間哮喘的治療。由于新型前體藥班布特羅和平喘作用維持時(shí)間較長的控釋制劑的問世，這類藥物的臨床應(yīng)用已趨減少；長效-遲效2受體激動(dòng)劑：如沙美特羅氣霧劑，適用于夜間哮喘的防治；長效-速效2受體激動(dòng)劑：如福莫特羅干粉吸入劑，既適用于夜間哮喘的防治，也適用于哮喘急性發(fā)作癥狀的控制。 屬于這類藥物的還有氯丙那林、非諾特羅、利米特羅、克侖特羅、妥布特羅和丙

5、卡特羅等。 (2茶堿(黃嘌呤類藥物：具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。近年來發(fā)現(xiàn)，低濃度的茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 口服給藥：包括氨茶堿和控(緩釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日610mg/kg，雙羥丙茶堿的療效和不良反應(yīng)均較茶堿低，多索茶堿的平喘作用比茶堿強(qiáng)，但不良反應(yīng)較輕?？?緩釋型茶堿口服后血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持1224h，每天只需給藥12次，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。但本品與受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。 靜脈給藥

6、：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過025mg/(kg·min或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為46mg/kg，維持劑量為0608mg/(kg·h。由于茶堿的代謝個(gè)體差異大，影響茶堿代謝的因素多，而茶堿的“治療窗”窄，易于出現(xiàn)毒、副反應(yīng)。因此，有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整其劑量和滴速。 (3抗膽堿藥物：包括溴化異丙托品、溴化氧托品和國外新近上市的溴化泰烏托品等。這類藥物通過對氣道平滑肌表面M3受體的抑制，松弛氣道平滑肌。這類藥物的副作用有口干，痰液粘稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等。溴化異丙托品氣霧劑每

7、次吸入20g80g，每日34次。其溶液霧化后吸入每次500g，每日34次。青光眼、前列腺肥大病人和妊娠3個(gè)月內(nèi)的婦女慎用。溴化泰烏托品吸入劑對M1和M3受體的選擇性作用較強(qiáng)，因而副作用較小。其半衰期長，每天僅需給藥1次，患者的依從性較好。 與2受體激動(dòng)劑相比較，這類藥物舒張支氣管平滑肌的作用較慢、較弱，但因其療效不因年齡增高而減低，且具有長期應(yīng)用不產(chǎn)生耐受性等優(yōu)點(diǎn)。尤其適合有吸煙史的老年患者。這兩類藥物聯(lián)合使用具有互補(bǔ)、協(xié)同平喘作用。 (4糖皮質(zhì)激素：簡稱激 素，可以從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制氣道炎癥，是對氣道過敏反應(yīng)炎癥作用最強(qiáng)的抗炎劑。此外，尚有抗過敏、抗微血管滲漏和間接松弛氣道平滑肌的作用。鑒于長期

8、、大劑量全身應(yīng)用激素可引起許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等。近年來推薦使用吸入型糖皮質(zhì)激素作局部治療。這種治療方法在氣道局部應(yīng)用高活性脂溶性糖皮質(zhì)激素，可以獲得較好療效而且避免激素引起的全身性不良反應(yīng)。目前常用的這類藥物有3種：二丙酸倍氯米松(BDP；布地奈德(BUD；丙酸氟替卡松(FP。BDP和BUD又分為氣霧劑和干粉劑。吸入激素療程宜長(數(shù)月至數(shù)年或更長，全身副作用較少，但可出現(xiàn)咽部不適、聲音嘶啞和念珠菌感染等局部不良反應(yīng)。每次吸入后漱口，可減少局部副作用。吸入激素一般需經(jīng)數(shù)日后方能起效，一周后充分顯效。 鑒于吸入激素與吸入長效2受體激動(dòng)劑(LABA分別作用于支

9、氣管哮喘發(fā)病機(jī)制的不同環(huán)節(jié)，兩種藥物在細(xì)胞水平和分子水平均存在著協(xié)同和互補(bǔ)作用，這兩種藥物同時(shí)吸入，可減少所需吸入激素劑量，減少激素的副作用，因此，被推薦作為中重度持續(xù)哮喘的首選治療方案。 (5白三烯調(diào)節(jié)劑：包括半胱氨酸白三烯(CysLTs受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。前者通過對細(xì)胞表面的白三烯受體的拮抗，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放出的CysLTs的致喘和致炎作用，減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣。本品可減少吸入激素的劑量、減輕哮喘癥狀，尤其適用于阿司匹林和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的治療。屬于這一類的藥物包括扎魯司特、孟魯司特和異丁司特。 (6其他藥物：色甘酸鈉和奈多

10、羅米鈉是一種非激素類抗炎劑，可以抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞中炎性介質(zhì)的釋放。盡管其作用不強(qiáng)，但副作用也很小。抗組胺藥物：如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁和曲尼司特等H1受體拮抗劑具有抗過敏反應(yīng)作用，適合于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。這類藥物的常見不良反應(yīng)是嗜睡，故駕駛員和高空作業(yè)人員不宜使用。血栓烷A2(TXA2受體拮抗劑塞曲司特也已應(yīng)用于支氣管哮喘的治療?？赡軠p少口服激素劑量的藥物：包括免疫抑制劑(甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用丙種球蛋白等。 2根據(jù)對氣道過敏反應(yīng)炎癥有無抑制作用，近年來把各種平喘藥物劃分為2大類： (1解痙平喘藥物：能迅速緩解哮喘癥狀，

11、適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療，主要包括：速效吸入型2受體激動(dòng)劑；短效口服2受體激動(dòng)劑；抗膽堿藥物；甲 基黃嘌呤類；全身應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素等。首選速效吸入型2受體激動(dòng)劑。 (2抗炎治喘藥物：能抑制氣道的過敏反應(yīng)炎癥，需要長期預(yù)防性應(yīng)用，主要包括：吸入型糖皮質(zhì)激素；吸入長效2受體激動(dòng)劑；口服長效2受體激動(dòng)劑；白三烯調(diào)節(jié)劑；甲基黃嘌呤類；色甘酸鈉、奈多羅米鈉等肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑；全身激素口服減量療法等。根據(jù)病情嚴(yán)重程度首先考慮使用吸入激素或吸入激素加吸入LABA。 3吸入療法與吸入裝置 (1吸入療法：平喘藥物應(yīng)首先采用吸入療法。因?yàn)橹夤芟陌衅鞴僭跉獾溃@種給藥方法具有作用迅速、用藥量小、可避開肝的首

12、過效應(yīng)、全身副作用少等優(yōu)點(diǎn)。 (2吸入裝置：吸入裝置對于吸入療法的實(shí)施是很重要的。目前臨床上常用的吸入裝置包括：壓力型定量手控氣霧劑(pMDI；壓力型定量手控氣霧劑(pMDI儲(chǔ)霧罐；干粉吸入器；溶液霧化器等。pMDI具有價(jià)格便宜、便于攜帶、計(jì)量準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但也存在著難以正確操作、吸入藥量少及咽喉部不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)。在MDI上加用儲(chǔ)霧罐，有助于克服這些缺點(diǎn)。干粉吸入裝置具有便于操作、吸入的藥量多和不必用氟利昂作推進(jìn)劑等優(yōu)點(diǎn)。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的是都保裝置和準(zhǔn)納器裝置。通過射流裝置吸入溶液(包括2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥和吸入型激素等適用于急性哮喘發(fā)作時(shí)的治療。 4分級(jí)治療方案。 哮喘患者按照某一

13、級(jí)方案治療后3個(gè)月未有哮喘發(fā)作，可考慮“降級(jí)”治療。如果按照某一級(jí)方案治療后哮喘癥狀未能控制或反而加重，在排除了環(huán)境中致喘原未能控制或患者依從性差等因素后，應(yīng)及時(shí)“升級(jí)”治療。對于任何一級(jí)患者的急性哮喘發(fā)作均應(yīng)積極地給予解痙平喘治療。 變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT，又稱減敏療法。對于塵螨、貓毛、豚草花粉等外源性變應(yīng)原，給予特異性標(biāo)準(zhǔn)化抗原蛋白稀釋液，從低濃度、小劑量開始皮下注射，逐漸增加注射的劑量或濃度。達(dá)到維持濃度后，定期皮下注射維持量。療程6個(gè)月至3年。該療法可減輕哮喘癥狀、降低氣道高反應(yīng)性、減少對平喘藥物的需要量。但應(yīng)注意制劑的標(biāo)準(zhǔn)化和可能出現(xiàn)加重哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)性。 (五哮喘急性發(fā)作的治

14、療 1氧療與輔助通氣哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于支氣管平滑肌痙攣和平喘藥物應(yīng)用后引起的V/Q比例失調(diào)加重，可出現(xiàn)低氧血癥。應(yīng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入較高濃度的氧氣，以及時(shí)糾正缺氧。如果缺氧嚴(yán)重，應(yīng)經(jīng)面罩或鼻罩給氧，使PaO260mmHg。只有出現(xiàn)CO2潴留時(shí)才需限制吸氧濃度。 2受體激動(dòng)劑輕中度哮喘發(fā)作應(yīng)用手控定量氣霧 劑(MDI輔以儲(chǔ)霧罐裝置，在1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入24噴，多可緩解癥狀。中重度哮喘發(fā)作病人，應(yīng)用沙丁胺醇溶液以氧氣或壓縮空氣為動(dòng)力持續(xù)霧化吸入，或者皮下或靜脈注射2受體激動(dòng)劑。腎上腺素02505mg前臂皮下注射，必要時(shí)30分鐘后可重復(fù)注射一次。但對于心律失常的病人應(yīng)慎用。 3氨茶堿以每小時(shí)0608

15、mg/kg的速率靜脈滴注，可以維持有效血藥濃度。如果24小時(shí)內(nèi)病人未用過茶堿，則應(yīng)首先緩慢地經(jīng)靜脈注射負(fù)荷量(56mg/kg的氨茶堿，以使茶堿迅速達(dá)到有效血濃度。但應(yīng)注意茶堿需要濃度的監(jiān)測。 4抗膽堿藥溴化異丙托品氣霧劑每次4噴，每日4次吸入。與2受體激動(dòng)劑氣霧劑同時(shí)應(yīng)用有相加作用。溴化異丙托品溶液與2受體激動(dòng)劑溶液同時(shí)霧化吸入療效更好。 5糖皮質(zhì)激素中度哮喘發(fā)作可口服潑尼松，每次10mg，每日34次。重度哮喘發(fā)作則應(yīng)經(jīng)靜脈給予大劑量琥珀酸氫化可的松(4001000mg/d或甲潑尼龍(80320mg/d。重度哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)用激素的原則是足量，短程，經(jīng)靜脈給藥。靜注本品的速度過快或劑量過大，可能引

16、起嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至心跳驟停。 6重度哮喘發(fā)作的搶救重度哮喘發(fā)作，又稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，除了上述治療措施外，尚應(yīng)及時(shí)給予下列治療： (1補(bǔ)液：根椐失水及心臟情況，靜脈補(bǔ)充液體，糾正因哮喘持續(xù)發(fā)作時(shí)張口呼吸、出汗、進(jìn)食少等原因引起的脫水，可避免痰液粘稠導(dǎo)致氣道堵塞。每日補(bǔ)液量一般為25003000ml，應(yīng)遵循補(bǔ)液的一般原則(先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀。 (2糾正酸中毒：嚴(yán)重缺氧可引起代謝性酸中毒，后者可使病人的支氣管對平喘藥的反應(yīng)性降低?？捎?碳酸氫鈉靜脈滴注或緩慢靜脈注射。劑量可用下列公式計(jì)算：所需5碳酸氫鈉毫升數(shù)正常BE(mmol/L測定BE(mmol/L×體重(kg×04

17、。應(yīng)避免形成堿血癥，因?yàn)檠蹼x曲線左移不利于血氧在組織中的釋放。 (3抗生素：重度哮喘發(fā)作病人氣道阻塞嚴(yán)重，易于產(chǎn)生呼吸道和肺部感染，故應(yīng)酌情選用廣譜抗生素靜脈滴注。由于部分哮喘病人屬于特應(yīng)征(atopy，對多種藥物過敏，應(yīng)防止藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生。 (4糾正電解質(zhì)紊亂：部分病人可因反復(fù)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和大量出汗而出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)予以糾正。 (5并發(fā)癥的處理：當(dāng)病人出現(xiàn)張力性氣胸、痰栓阻塞或呼吸肌衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)診斷、及時(shí)處理。否則，病人常因此而死亡。值得指出的是，當(dāng)一名重度哮喘發(fā)作病人的哮鳴音突然降低或消失，但其發(fā)紺和呼吸困難更為嚴(yán)重時(shí)，不能簡單地誤認(rèn)為病情緩解而應(yīng)考慮有合并上述并發(fā) 癥的危險(xiǎn)，應(yīng)及