醫(yī)院十三項核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度

1、規(guī)章制度示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-228編號：_醫(yī)院十三項核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度審核：_時間：_單位：_醫(yī)院十三項核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度用戶指南：該規(guī)章制度資料適用于管理中，通過編訂企業(yè)的章程、議事規(guī)則、生產(chǎn)經(jīng)營運作、監(jiān)督、員工的行為規(guī)范，再在運作中實踐得到不斷的完善，使經(jīng)營管理中議事有法可依?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。醫(yī)院十三項核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度1. 病區(qū)主任：對本病區(qū)患者住院病史全面負責，包括病史書寫、管理及質(zhì)量的檢查；對病史書寫質(zhì)量每月進行一次全面檢查，在病人出院時隨病史上交上海市

2、皮膚病醫(yī)院病歷評分標準自查表，并做好檢查記錄。2. 醫(yī)務(wù)科：負責對門診、住院病史質(zhì)量進行全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。定期在住院醫(yī)師中進行規(guī)范書寫病史的培訓。每月抽查住院病歷病史和不定期抽查門診病歷，并將檢查結(jié)果上報醫(yī)院績效考核辦公室。3. 病案質(zhì)量監(jiān)控管理3.1 科室設(shè)病史質(zhì)量專管員對運行、出院病歷進行常規(guī)檢查。3.2 科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽。3.3 醫(yī)務(wù)科專管員對病史進行抽查、監(jiān)控、評價、反饋。4. 運行病史監(jiān)控重點4.1 質(zhì)量時限性：入院錄24小時內(nèi)完成；首次病程錄8小時內(nèi)完成；48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房記錄診斷；搶救記錄6小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄24小

3、時內(nèi)完成；72小時內(nèi)主任醫(yī)師查房。4.2 首次病程錄項目齊全；首次病程錄診斷治療規(guī)范。4.3 醫(yī)囑涂改或取消符合規(guī)范。4.4 各項告知書完成情況和完成的時限性。4.5 疑難病例：疑難病例由討論結(jié)果、明確診斷的途徑措施和方法、癥狀體征實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義。4.6 危重病例：有告病危醫(yī)囑、告病危期間每天有病程記錄、告病危3天內(nèi)每天有上級醫(yī)師查房記錄（有解決主要矛盾的途徑措施和方法）。4.7 手術(shù)病例：手術(shù)方案有上級醫(yī)師簽名、術(shù)前小結(jié)與討論記錄、術(shù)前談話簽字記錄、術(shù)前主刀醫(yī)師查看病人記錄、術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后連續(xù)3天病程記錄、改變手術(shù)重新簽字記錄。4.8 輸血病例：輸血知

4、情同意書告知簽字、病程錄中提及輸血指征、輸血不良反應(yīng)、輸血化驗單填寫規(guī)范。4.9 病程記錄：有重要的會診結(jié)果、告知家屬的重要內(nèi)容、特殊檢查結(jié)果分析、治療方案更改記錄。5. 出院病史監(jiān)控重點5.1 一般病例：三級查房情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、治療中的應(yīng)注意問題。5.2 疑難病例：提及癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義，提及明確診斷的途徑措施和方法、入院兩周診斷未明的病例組織討論且討論記錄符合規(guī)范。5.3 手術(shù)病例5.3.1 手術(shù)同意書：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)風險預(yù)測、術(shù)中術(shù)式、術(shù)野改變書面告知、醫(yī)患雙方簽名。5.3.2 術(shù)前討論：手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準備

5、情況、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。注明參加人員、主刀醫(yī)師職稱。5.3.3 術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄。5.3.4 術(shù)后首次病程錄：術(shù)后處理措施，術(shù)后觀察事項。5.3.5 手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成，由手術(shù)主刀醫(yī)師或一助醫(yī)師書寫，有主刀者簽名。5.4 輸血病例：家屬簽署輸血同意書、病程錄中提及輸血指征、輸血后病程錄中提及輸血反應(yīng)和用量等情況。5.5 死亡病例：死亡日期及時間（分）、搶救成功次數(shù)（首頁）、搶救記錄、死亡病例討論記錄、死亡前告病危書。5.6 病情告知情況：病情告知內(nèi)容齊全正確、實施各類特殊檢查特殊治療的書面告知、檢查和治療目的、可能出現(xiàn)并發(fā)癥和風險。5.7 病史書寫質(zhì)量5.7.1 調(diào)整診療計劃應(yīng)在病程錄中及時記錄及闡述理由。5.7.2 重要檢查和化驗結(jié)果在病程錄中記錄并作相應(yīng)處理。5.7.3 醫(yī)囑：無涂改，取消醫(yī)囑時用紅色墨水標注取消，醫(yī)囑檢查與檢查報告相符，醫(yī)囑有上級醫(yī)師簽名。5.7.4 簽名真實，病史書寫不得代簽名。5.7.5 實習、試用期醫(yī)生書寫病歷由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽名。5.7.6 病歷修改注明日期和簽名。6. 醫(yī)務(wù)科職責6.1 每半年進行一次病史質(zhì)量分析，分析結(jié)果以書面形式上報分管院長。6.2 每季度組織一次分管院長和各科科主任參與的全院醫(yī)療質(zhì)量檢查。檢查結(jié)果向全