關(guān)節(jié)炎鑒別診斷

1、關(guān)節(jié)炎鑒別診斷關(guān)節(jié)炎鑒別診斷1. 1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2. 2. 脊柱關(guān)節(jié)脊柱關(guān)節(jié)炎炎3. 3. 致密性髂骨炎致密性髂骨炎4. 4. 痛風(fēng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎性關(guān)節(jié)炎5. 5. 骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎炎6. 6. SLESLE、pSSpSS等等常見關(guān)節(jié)炎：常見關(guān)節(jié)炎：p多見于中年女性多見于中年女性p以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。性自身免疫性疾病。1. 1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA基本病理改變：基本病理改變：p滑膜炎滑膜炎滑膜、軟骨及軟骨下骨組織的破壞，關(guān)節(jié)畸形?；?、軟骨及軟骨下骨組織的破壞，關(guān)節(jié)畸形。p

2、血管炎血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)典型受累關(guān)節(jié)：典型受累關(guān)節(jié)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RA輔助檢查輔助檢查p炎性標(biāo)志物：炎性標(biāo)志物：ESRESR、CRP CRP 、淀粉樣蛋白（、淀粉樣蛋白（SAASAA）p類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 RF:RF:敏感性敏感性70%70%，特異性較差（，特異性較差（5%5%正常人陽性）正常人陽性）p抗抗CCPCCP抗體：敏感性及特異性相對較高?？贵w：敏感性及特異性相對較高。pX X線平片：初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)線平片：初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)X X線片。線片。 X X線分期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松線分期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 I

3、 I期期 關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)間隙變窄 II II期期 關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變 IIIIII期期 關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)半脫位 IVIV期期 但但X X線對線對RARA的早期診斷價值有限。的早期診斷價值有限。pB B超：可早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、軟骨病變；超：可早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、軟骨病變； 近年來超聲在關(guān)節(jié)炎中的診斷價值日益受到重視。近年來超聲在關(guān)節(jié)炎中的診斷價值日益受到重視。RARA分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)(ACR,1987)(ACR,1987)1.1.晨僵至少晨僵至少1h1h2.2.至少同時至少同時3 3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3.3.腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)至少有腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)至少

4、有1 1個關(guān)節(jié)區(qū)腫個關(guān)節(jié)區(qū)腫4.4.對稱性關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎5.5.有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.6.血清血清RFRF陽性陽性7.X7.X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄）線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄）（要求第（要求第1-41-4項病程至少持續(xù)項病程至少持續(xù)6 6周）周）具備以上具備以上4 4條條或以上者可確診為或以上者可確診為RARA6 6分或以上分或以上肯定肯定RARA診斷診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎ACR/EULAR2010年年分類分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)p曾稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、脊柱關(guān)節(jié)病曾稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、脊柱關(guān)節(jié)病p是一類以累及脊柱和外周關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)及韌帶和肌腱為主是一類以累及脊

5、柱和外周關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)及韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱。要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱。p包括六類：包括六類：2. 2. 脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎 SpASpA強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 AS反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 ReA銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 PsA炎性腸病關(guān)節(jié)炎炎性腸病關(guān)節(jié)炎 IBDA幼年脊柱關(guān)節(jié)炎幼年脊柱關(guān)節(jié)炎 jSpA未分化脊柱關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)炎 uSpAp常累及中軸關(guān)節(jié)，影像學(xué)檢查顯示不同程度常累及中軸關(guān)節(jié)，影像學(xué)檢查顯示不同程度骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎p炎癥性外周關(guān)節(jié)炎常累及炎癥性外周關(guān)節(jié)炎常累及下肢關(guān)節(jié)下肢關(guān)節(jié)，并為不對稱性，并為不對稱性p血清類風(fēng)濕因子（血清類風(fēng)濕因子

6、（RFRF）陰性）陰性p與與HLA-B27HLA-B27存在不同程度關(guān)聯(lián)存在不同程度關(guān)聯(lián)p不同程度家族聚集傾向不同程度家族聚集傾向p病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位，病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位，如足如足跟痛、足底痛是常見跟痛、足底痛是常見肌腱端炎肌腱端炎表現(xiàn)。表現(xiàn)。p各組脊柱關(guān)節(jié)炎之間臨床表現(xiàn)常有重疊。各組脊柱關(guān)節(jié)炎之間臨床表現(xiàn)常有重疊。SpA共同特點(diǎn)共同特點(diǎn)SpA歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組19911991年分類標(biāo)準(zhǔn)（年分類標(biāo)準(zhǔn)（ESSGESSG標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)）p炎癥性脊柱痛炎癥性脊柱痛或或下肢的非對稱性滑膜炎下肢的非對稱性滑膜炎至少至少3 3個月、年齡

7、不個月、年齡不超過超過4545歲的患者，加下列歲的患者，加下列1 1項或多項：項或多項：p陽性家族史，銀屑病，炎癥性腸病，發(fā)生關(guān)節(jié)炎前陽性家族史，銀屑病，炎癥性腸病，發(fā)生關(guān)節(jié)炎前1 1個月內(nèi)個月內(nèi)有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉史，交替臀區(qū)痛，附著點(diǎn)炎有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉史，交替臀區(qū)痛，附著點(diǎn)炎，骶髂關(guān)節(jié)炎。，骶髂關(guān)節(jié)炎。p炎性腰背痛（炎性腰背痛（20092009年重新定義）：下列年重新定義）：下列5 5項滿足項滿足4 4項：項： 腰痛發(fā)生在腰痛發(fā)生在4040歲以前歲以前 隱匿性發(fā)作隱匿性發(fā)作 運(yùn)動后可改善運(yùn)動后可改善 休息后無緩解休息后無緩解 夜間痛，起床后可緩解夜間痛，起床后可緩解 2.

8、1 2. 1 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 ASAS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀：炎性腰背痛關(guān)節(jié)癥狀：炎性腰背痛 下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝或踝疼痛下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝或踝疼痛 附著點(diǎn)炎如足跟、足掌部疼痛。附著點(diǎn)炎如足跟、足掌部疼痛。關(guān)節(jié)外癥狀：葡萄膜炎或虹膜炎關(guān)節(jié)外癥狀：葡萄膜炎或虹膜炎 ，其他如升主動脈炎、主動，其他如升主動脈炎、主動脈瓣病變和心室傳導(dǎo)異常等。脈瓣病變和心室傳導(dǎo)異常等。Schober試驗脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動受限受限胸廓活動度減低胸廓活動度減低枕墻距枕墻距0 0SchoberSchober試驗（試驗（+ +）體征：體征：輔助檢查：輔助檢查：實驗室檢查：實驗室檢查

9、：HLA-B27（+），），RF（-），），ESR、CRP 骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)X X線線腰椎腰椎X X線線CTCT或或MRIMRI3. 3. 致密性髂骨炎致密性髂骨炎髂骨與骶骨之間耳狀關(guān)節(jié)部分的骨質(zhì)密度增高，主要表現(xiàn)為腰髂骨與骶骨之間耳狀關(guān)節(jié)部分的骨質(zhì)密度增高，主要表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛。骶部或下腰部疼痛。好發(fā)于青壯年女性，常在生育后發(fā)病。好發(fā)于青壯年女性，常在生育后發(fā)病。輔助檢查：輔助檢查：ESRESR、CRPCRP通常正常，通常正常，HLA-B27HLA-B27多陰性。多陰性。X X線平片線平片：骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髂骨耳狀面骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙正常髂骨耳狀面骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙正常4.

10、4. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎p4040歲，男性，肥胖，高尿酸血癥、代謝綜合征歲，男性，肥胖，高尿酸血癥、代謝綜合征p急性期紅、腫、熱、劇痛，慢性期可有痛風(fēng)石形成急性期紅、腫、熱、劇痛，慢性期可有痛風(fēng)石形成p第一跖趾關(guān)節(jié)最易累及，亦可累及全身多個關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)最易累及，亦可累及全身多個關(guān)節(jié)p有誘因，可自行緩解有誘因，可自行緩解p秋水仙堿有效診斷性治療秋水仙堿有效診斷性治療輔助檢查：輔助檢查：pESRESR、CRPCRP，腎功（血尿酸，腎功（血尿酸）pX X線線骨侵蝕骨侵蝕pB B超超雙軌征雙軌征p雙源雙源CTCT尿酸鹽沉積尿酸鹽沉積臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：痛風(fēng)患者膝關(guān)節(jié)超聲影像：痛風(fēng)患者膝關(guān)節(jié)超

11、聲影像：1 1、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)軟骨“雙線征雙線征”2 2、關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)內(nèi)“暴雪樣暴雪樣”回聲回聲MSUMSU超聲診斷超聲診斷“雙軌征雙軌征”對尿酸鹽結(jié)晶沉積非常特異對尿酸鹽結(jié)晶沉積非常特異 DECT DECT一項能分辨骨和軟組織結(jié)構(gòu)并可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶一項能分辨骨和軟組織結(jié)構(gòu)并可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶 (MSU) (MSU)存在的檢存在的檢查查手段手段（通過不同組織的（通過不同組織的X X線衰減特性來顯示線衰減特性來顯示MSUMSU結(jié)結(jié)晶）晶） Radiographics, 2011, 31(5): 1365-1375, 1376-1377兩套X射線球管系統(tǒng)(80 和140 kV)雙源雙源CT(DECT

12、CT(DECT）：）：MSUMSU新技術(shù)新技術(shù)MSUDECTMSUDECT診斷診斷Radiographics 2011, 31(5):1365-1375, 1376-1377.尿酸鹽結(jié)晶（尿酸鹽結(jié)晶（MSUMSU）20152015年年ACRACR及及EULAREULAR痛風(fēng)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分類得分臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)/足弓1第一跖趾關(guān)節(jié)2 癥狀體征數(shù) 關(guān)節(jié)潮紅 拒按 難以行走或活動 112233發(fā)病病程單次典型發(fā)作1反復(fù)發(fā)作2痛風(fēng)石存在4實驗室指實驗室指標(biāo)標(biāo) 血清尿酸（最高值）4 mg/dL468 mg/dL2810 mg/dL310 mg/dL4未做0受累關(guān)節(jié)滑液穿

13、刺檢查未發(fā)現(xiàn)MSU2影像學(xué)影像學(xué)超聲或雙源CTMSU證據(jù)4手或足X線示骨侵蝕存在41. 1.受累關(guān)節(jié)滑液穿刺檢受累關(guān)節(jié)滑液穿刺檢查經(jīng)偏振光顯微鏡檢查查經(jīng)偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)MSUMSU晶體晶體痛風(fēng)可痛風(fēng)可直接診斷。直接診斷。2. 2.按照診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，按照診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，總分大于或等于總分大于或等于8 8分分可可診斷痛風(fēng)。診斷痛風(fēng)。敏感性敏感性92%92%特異性特異性89%89%Ann Rheum Dis, 2015, 74(6), 1072-10775 5. . 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 OAOA以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個關(guān)節(jié)組織的以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個關(guān)節(jié)組織的最常見最常見的關(guān)節(jié)的關(guān)

14、節(jié)疾病，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及疾病，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及骨贅骨贅形成，造成形成，造成整個關(guān)節(jié)面的損害。整個關(guān)節(jié)面的損害。好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)：好發(fā)于中老年人，臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛，多發(fā)生活動后，休息可緩解關(guān)節(jié)疼痛，多發(fā)生活動后，休息可緩解晨僵和黏著感，晨僵一般不超過晨僵和黏著感，晨僵一般不超過3030分鐘分鐘輔助檢查：輔助檢查：ESRESR、CRPCRP多正?；蜉p度升高，多正?；蜉p度升高，RFRF陰性。陰性。X X線：線：受累關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，受累關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，受累關(guān)節(jié)間隙狹窄。受累關(guān)節(jié)間隙狹窄。MRMR有助于早期診斷。有助于早期診斷。 好發(fā)部位：好發(fā)部位：膝：膝：疼痛，運(yùn)動、受涼或陰雨天加重疼痛，運(yùn)動、受涼或陰雨天加重手：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)手：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)髖：常致隱痛，隨后發(fā)生跛行髖：常致隱痛，隨后發(fā)生跛行足：以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見足：以第一跖趾關(guān)節(jié)最常見頸椎：局部疼痛、壓痛、活動受限頸椎：局部疼痛、壓痛、活動受限腰椎：以第腰椎：以第3 3、4 4腰椎最常受累腰椎最常受累骨關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)病 OAOA膝膝骨性關(guān)