外科微創(chuàng)技術(shù)（課堂PPT）

1、 第十七章第十七章 外科微創(chuàng)技術(shù)外科微創(chuàng)技術(shù)一、微創(chuàng)的基本概念n微創(chuàng)（Minimally Invasive)至今仍沒(méi)有統(tǒng)一的定義和標(biāo)準(zhǔn)，理論上是指把手術(shù)對(duì)人體局部或全身的損傷控制到最小的程度，而又能取得最好的治療效果。n微創(chuàng)觀念要求盡量減少手術(shù)中的損害、保護(hù)機(jī)體組織、減少局部和全身的炎性反應(yīng)（無(wú)論病理或生理性），使患者盡快康復(fù)。 第一節(jié) 概述二、微創(chuàng)的基本要素微創(chuàng)包含微創(chuàng)醫(yī)學(xué)與微創(chuàng)外科技術(shù)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是將社會(huì)人文思想與醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念融為一體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念。微創(chuàng)外科技術(shù)目前對(duì)微創(chuàng)外科的定義是： 微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同或不同的方法與途徑，達(dá)到甚至超過(guò)傳統(tǒng)治療的遠(yuǎn)期效果，而在治療近期，患者的生活質(zhì)量

2、遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的治療手段。微創(chuàng)外科技術(shù)包括內(nèi)鏡外科技術(shù)、腔鏡外科技術(shù)和介入外科技術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是良好的醫(yī)患溝通才是取得好的治療效果的保障，需要特別注重醫(yī)患溝通。手術(shù)方法的改進(jìn)和變革絕不意味著就是“微創(chuàng)”，只有通過(guò)醫(yī)者充分發(fā)揮其技術(shù)和智慧才能保證手術(shù)的順利實(shí)施和完成。微創(chuàng)外科的內(nèi)容n內(nèi)鏡技術(shù) 胃食管鏡技術(shù) 十二指腸鏡技術(shù) 纖維結(jié)腸鏡技術(shù) 纖維支氣管鏡技術(shù) 宮腔鏡技術(shù) 膀胱鏡技術(shù) 輸尿管鏡技術(shù)微創(chuàng)外科的內(nèi)容n腔鏡技術(shù) 腹腔鏡技術(shù) 胸腔鏡技術(shù) 腦室鏡技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 血管鏡技術(shù) 動(dòng)靜脈低頻高能超聲技術(shù) 動(dòng)脈擴(kuò)張病的腔內(nèi)隔絕術(shù)微創(chuàng)外科的內(nèi)容nB超、MRI導(dǎo)向下的介入技術(shù)（無(wú)放射損傷） 穿刺技術(shù)

3、置管引流技術(shù) 注射技術(shù) 微創(chuàng)外科的內(nèi)容n放射技術(shù) 穿刺/引流術(shù) 灌注/栓塞術(shù) 成形術(shù) 其它（如血管內(nèi)異物取出等）微創(chuàng)外科的內(nèi)容n其它 X刀 刀 高能聚焦超聲技術(shù) 腦立體定向技術(shù)第二節(jié) 內(nèi)鏡技術(shù)12 1806年年P(guān)hilippBozzini使用蠟燭制作的照明燈加簡(jiǎn)單裝置使用蠟燭制作的照明燈加簡(jiǎn)單裝置對(duì)直腸進(jìn)行觀察。對(duì)直腸進(jìn)行觀察。1868年年Kussumaul使用特制的金屬管插入胃內(nèi)進(jìn)行檢查。使用特制的金屬管插入胃內(nèi)進(jìn)行檢查。1903年年Strauss開(kāi)始用硬性直腸鏡對(duì)直腸進(jìn)行檢查。開(kāi)始用硬性直腸鏡對(duì)直腸進(jìn)行檢查。世紀(jì)之世紀(jì)之“鏡鏡”，千呼萬(wàn)喚始出來(lái)，千呼萬(wàn)喚始出來(lái)13一、內(nèi)鏡技術(shù)的基本原理內(nèi)鏡

4、種類(lèi)較多，習(xí)慣上將經(jīng)自然腔道進(jìn)入者稱(chēng)為內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡等；而經(jīng)戳孔進(jìn)入體腔或潛在腔隙者稱(chēng)為腔鏡，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等。還可以從性能和質(zhì)地上將其分為硬鏡和軟鏡。15 膀胱鏡 屬于硬鏡16 胃鏡胃鏡 為軟鏡為軟鏡二、內(nèi)鏡下的診療技術(shù)n內(nèi)鏡下的診療技術(shù)包括染色、放大、造影、活檢、高頻電刀及超聲刀、激光、微波、射頻、氬氦刀等的應(yīng)用。n放大內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡：主要有胃腸鏡和宮腔鏡。結(jié)：主要有胃腸鏡和宮腔鏡。結(jié)合光學(xué)放大與電子放大，病灶可以放大合光學(xué)放大與電子放大，病灶可以放大100-200倍。倍。18放大內(nèi)鏡在大腸腫瘤中的應(yīng)用19染色內(nèi)鏡染色內(nèi)鏡是指應(yīng)用特殊染色劑（染料等）對(duì)消化道黏膜染是指應(yīng)用特殊染色劑（染

5、料等）對(duì)消化道黏膜染色色,觀察病變，黏膜結(jié)構(gòu)比未染色時(shí)更加清晰；觀察病變，黏膜結(jié)構(gòu)比未染色時(shí)更加清晰；病變部位與周?chē)膶?duì)比得到加強(qiáng)，輪廓更加明病變部位與周?chē)膶?duì)比得到加強(qiáng)，輪廓更加明顯。常用染色劑有亞甲藍(lán)、甲苯胺藍(lán)、盧戈液、顯。常用染色劑有亞甲藍(lán)、甲苯胺藍(lán)、盧戈液、靛胭脂等。又稱(chēng)色素內(nèi)鏡。靛胭脂等。又稱(chēng)色素內(nèi)鏡。k原理：對(duì)比法、染色法、反應(yīng)法、熒光法。原理：對(duì)比法、染色法、反應(yīng)法、熒光法。k 結(jié)合新型的放大電子內(nèi)鏡，可以觀察消化道黏結(jié)合新型的放大電子內(nèi)鏡，可以觀察消化道黏膜的隱窩、腺管開(kāi)口的形態(tài)、黏膜下血管的分膜的隱窩、腺管開(kāi)口的形態(tài)、黏膜下血管的分布，對(duì)早期黏膜病變的診斷效果優(yōu)于普通內(nèi)鏡，布

6、，對(duì)早期黏膜病變的診斷效果優(yōu)于普通內(nèi)鏡，從而提高癌病灶、癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。從而提高癌病灶、癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。20染色內(nèi)鏡在大腸腫瘤中的應(yīng)用21F共聚焦激光顯微內(nèi)鏡共聚焦激光顯微內(nèi)鏡F原理：是在內(nèi)鏡頭端加上一個(gè)極小的激光原理：是在內(nèi)鏡頭端加上一個(gè)極小的激光共聚焦顯微鏡，可在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)獲取共聚焦顯微鏡，可在內(nèi)鏡檢查的同時(shí)獲取消化道上皮及上皮下高度放大的橫截面圖消化道上皮及上皮下高度放大的橫截面圖像，從而在內(nèi)鏡下作出組織學(xué)診斷并指導(dǎo)像，從而在內(nèi)鏡下作出組織學(xué)診斷并指導(dǎo)靶向活檢。靶向活檢。T共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是連接宏觀世界和微共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是連接宏觀世界和微觀世界的橋梁，觀世界的橋梁，

7、標(biāo)志著內(nèi)鏡技術(shù)由形態(tài)學(xué)標(biāo)志著內(nèi)鏡技術(shù)由形態(tài)學(xué)邁向組織學(xué)，尤其是對(duì)消化道早期癌和癌邁向組織學(xué)，尤其是對(duì)消化道早期癌和癌前病變的發(fā)現(xiàn)和診斷具有深遠(yuǎn)意義。前病變的發(fā)現(xiàn)和診斷具有深遠(yuǎn)意義。 22Barrett食管共聚焦激光顯微內(nèi)鏡觀食管共聚焦激光顯微內(nèi)鏡觀察察三、內(nèi)鏡技術(shù)在外科臨床的發(fā)展 膽道鏡膽道取石24 胃胃 癌癌1粘膜內(nèi)癌：粘膜內(nèi)癌：局限粘膜內(nèi)，若腫瘤細(xì)胞仍在腺管內(nèi)，稱(chēng)局限粘膜內(nèi)，若腫瘤細(xì)胞仍在腺管內(nèi)，稱(chēng)為原位癌，也稱(chēng)為原位癌，也稱(chēng)m癌。癌。2早期胃癌：早期胃癌：侵及粘膜下層者，凡腫瘤局限在粘膜或粘侵及粘膜下層者，凡腫瘤局限在粘膜或粘膜下層者，不論有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移。直徑膜下層者，不論有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移。直

8、徑5mm者，稱(chēng)為微者，稱(chēng)為微小胃癌，也稱(chēng)小胃癌，也稱(chēng)sm癌。癌。 進(jìn)展期癌：進(jìn)展期癌：3侵及固有肌層，又稱(chēng)侵及固有肌層，又稱(chēng)pm癌。癌。4侵及漿膜層。侵及漿膜層。5侵及全層，又稱(chēng)全層癌。侵及全層，又稱(chēng)全層癌。25胃鏡技術(shù)的完善使早期胃癌的診斷率明顯提高26內(nèi)鏡技術(shù)在泌尿外科疾病中的應(yīng)用。27支氣管檢查適應(yīng)征1. 診斷性適應(yīng)癥診斷性適應(yīng)癥 肺部塊影、阻塞性肺炎或肺不張、咯血或痰中帶肺部塊影、阻塞性肺炎或肺不張、咯血或痰中帶 血、肺門(mén)增大影、血、肺門(mén)增大影、 刺激性咳嗽、喘鳴、胸膜腔積液刺激性咳嗽、喘鳴、胸膜腔積液 和胸膜疾病、上腔靜脈綜合征、和胸膜疾病、上腔靜脈綜合征、 肺部彌漫性疾病。肺部彌漫

9、性疾病。2. 治療性適應(yīng)癥治療性適應(yīng)癥 肺及支氣管化膿性炎癥、支氣管異物、咯血、肺及支氣管化膿性炎癥、支氣管異物、咯血、 肺不張、肺部腫瘤、呼吸道管理。肺不張、肺部腫瘤、呼吸道管理。內(nèi)鏡技術(shù)在胸外科疾病內(nèi)鏡技術(shù)在胸外科疾病的應(yīng)用的應(yīng)用四、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展n內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速。n膠囊內(nèi)鏡：完整的系統(tǒng)由膠囊內(nèi)鏡、無(wú)線接收記錄儀、工作站三部分組成。目前多用于不明原因的消化道出血、慢性腹痛、慢性腹瀉等消化道疾病的檢查。2930超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡 通過(guò)超聲掃描獲得消化道管壁各層的通過(guò)超聲掃描獲得消化道管壁各層的組織學(xué)特征及周?chē)徑匾K器的超聲影組織學(xué)特征及周?chē)徑匾K器的超聲影像，增加內(nèi)鏡的診斷范疇。目前

10、主要用于像，增加內(nèi)鏡的診斷范疇。目前主要用于: :胰膽管疾病，如膽總管末端病變；胃腸道胰膽管疾病，如膽總管末端病變；胃腸道腫瘤在胃腸道壁的浸潤(rùn)深度及周邊淋巴結(jié)腫瘤在胃腸道壁的浸潤(rùn)深度及周邊淋巴結(jié)的情況；肝門(mén)及肝胰壺腹乳頭部疾病的診的情況；肝門(mén)及肝胰壺腹乳頭部疾病的診斷及介入治療。斷及介入治療。 31323334EUS guided CPN第三節(jié) 腹腔鏡外科技術(shù)n一、概述n1901年德國(guó)醫(yī)生Kelling首次在活狗體內(nèi)用消毒棉花過(guò)濾的空氣形成氣腹，在腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。n1954年英國(guó)Hopkins與外科器械商Stoerz合作制造了帶有柱狀透鏡的膀胱鏡，這一發(fā)明與光導(dǎo)纖維一起，使腔鏡

11、有了安全可靠的診斷性能n1985年計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)用于腔鏡，使術(shù)者和助手能同時(shí)觀看，相互配合，完成治療腹腔鏡外科發(fā)展階段n伴隨腔鏡發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生相互配合，完成手術(shù)已成為可能1987年，Mouret（法國(guó)）第一例腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成功開(kāi)始了外科手術(shù)領(lǐng)域的革新，在此基礎(chǔ)上，多種外科手術(shù)相繼開(kāi)展。n1956年內(nèi)科醫(yī)生李宗明在腹內(nèi)充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例22例（1956.81957.3）n1991年茍祖武開(kāi)展了國(guó)內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)微創(chuàng)外科在國(guó)內(nèi)的發(fā)展情況微創(chuàng)外科在國(guó)內(nèi)的發(fā)展情況n目前，腹腔鏡技術(shù)已在普外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域廣泛 應(yīng)用，并得到了廣大醫(yī)生和患者

12、的認(rèn)可。大多數(shù)省市的中等以上醫(yī)院已開(kāi)展了腹腔鏡外科手術(shù)。39n視頻設(shè)備視頻設(shè)備n氣腹機(jī)氣腹機(jī)n沖洗吸引裝置沖洗吸引裝置n高頻電刀電凝器等高頻電刀電凝器等40視頻設(shè)備n攝像機(jī)攝像機(jī)n腹腔鏡腹腔鏡 源于源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡年發(fā)明的桿狀透鏡 常用的是常用的是5mm和和10mm兩種兩種n冷光源機(jī)冷光源機(jī) 光源和光纜之間置有隔熱玻璃光源和光纜之間置有隔熱玻璃 氙氣燈泡氙氣燈泡n監(jiān)視器監(jiān)視器n錄像機(jī)錄像機(jī)41氣腹機(jī)氣腹機(jī)n目的目的 建立和維持良好的視野建立和維持良好的視野 區(qū)和操作空間區(qū)和操作空間n種類(lèi)種類(lèi) 電動(dòng)式電動(dòng)式 氣動(dòng)式氣腹機(jī)氣動(dòng)式氣腹機(jī) 42氣腹的建立n直接穿刺法、開(kāi)放法和

13、閉合直接穿刺法、開(kāi)放法和閉合法法n開(kāi)放法開(kāi)放法(Hasson法法)最安全，最安全，適合腹內(nèi)粘連者適合腹內(nèi)粘連者n閉合法應(yīng)用最廣泛，使用閉合法應(yīng)用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當(dāng)高針穿刺安全性相當(dāng)高4344沖洗吸引裝置沖洗吸引裝置n用途用途: 確保手術(shù)野解剖清晰確保手術(shù)野解剖清晰n沖洗吸引裝置：沖洗吸引裝置： 組合型和單獨(dú)組合型和單獨(dú)型型4546腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械n穿刺套件穿刺套件 n抓持鉗和分離剪抓持鉗和分離剪 n腹腔鏡拉鉤腹腔鏡拉鉤n施夾鉗和止血夾施夾鉗和止血夾 n其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等合器、微型腹

14、腔鏡器械等47腹腔鏡手術(shù)基本技術(shù)腹腔鏡手術(shù)基本技術(shù)n1、建立氣腹n2、腹腔鏡下止血n3、腹腔鏡下組織分離與切開(kāi)n4、腹腔鏡下縫合n5、標(biāo)本取出48三、腹腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)癥及常用的手術(shù)n早年主要用于腹腔探查n目前臨床上已廣泛用于各種外科疾病的治療。n主要適應(yīng)癥：炎性疾病、先天性發(fā)育異常、外傷及良性腫瘤等。49 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥nFF一、一、CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)n包括皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣體栓包括皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、心率失常、下塞、高碳酸血癥與酸中毒、心率失常、下肢靜脈淤血和血栓形成、腹腔內(nèi)缺血、體肢靜脈淤血和血栓形成

15、、腹腔內(nèi)缺血、體溫下降。溫下降。nFF二、與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥二、與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 n1、血管損傷、血管損傷n2、內(nèi)臟損傷、內(nèi)臟損傷n3、腹壁并發(fā)癥、腹壁并發(fā)癥 50附：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）51n腹腔鏡膽囊切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的起源，也是腹腔鏡醫(yī)生最常進(jìn)行的手術(shù)。伴隨著技術(shù)水平的逐漸提高和經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，其手術(shù)適應(yīng)癥正在逐漸放寬。52適應(yīng)癥n有癥狀的膽囊結(jié)石n一部分無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石n膽囊良性隆起樣病變n糖尿病患者合并膽囊結(jié)石n慢性膽囊結(jié)石急性發(fā)作53禁忌癥n急性梗阻性化膿性膽管炎n急性壞死性胰腺炎n慢性膽囊結(jié)石合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染n嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石病人n伴有嚴(yán)重肝硬化。門(mén)靜脈高壓癥

16、nMirizzi綜合癥n伴有嚴(yán)重出血性疾病54禁忌癥n疑有膽囊癌者n妊娠期膽囊結(jié)石n麻醉禁忌者55穿刺點(diǎn)56（1）暴露膽囊三角手術(shù)步驟57（2）分離膽囊管58（3）夾閉離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈59（4）剝離膽囊床60附：腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCDE）61n腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石是在腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)上，切開(kāi)膽總管，以膽道鏡取石的手術(shù)方法。62適應(yīng)癥n慢性或急性結(jié)石性膽囊炎，繼發(fā)膽總管結(jié)石病n原發(fā)膽總管或肝總管結(jié)石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結(jié)石，無(wú)膽管狹窄，膽道鏡能取出結(jié)石n膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎n膽道蛔蟲(chóng)病，需手術(shù)治療n膽囊結(jié)石Mirizzi綜合癥，伴重癥膽管炎63操作要點(diǎn)n體位及

17、穿刺點(diǎn)同LC術(shù)n術(shù)中需準(zhǔn)備膽道鏡64手術(shù)步驟（1）完成LC后打開(kāi)膽總管65（2）行術(shù)中膽道鏡取石（3）取凈結(jié)石后置入T管，縫合膽總管66第四節(jié) 介入治療技術(shù)介入治療技術(shù)是以放射影像學(xué)為基礎(chǔ)，在超聲、CT、MRI、DSA、X光透視等影像診斷設(shè)備的指引下，采用直接穿刺或Seldinger介入穿刺插管技術(shù)，對(duì)病變進(jìn)行診斷與處理，是集影像診斷與微創(chuàng)性治療為一體的鮮明學(xué)科。具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。67一、介入治療技術(shù)的分類(lèi)n1、經(jīng)血管介入放射學(xué)在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將專(zhuān)用的導(dǎo)管或器械，通過(guò)大血管如股動(dòng)靜脈、肱動(dòng)脈等送入靶器官，進(jìn)行造影診斷與治療。n2、非經(jīng)血管介入放射學(xué)在影像設(shè)備的

18、引導(dǎo)下，避開(kāi)血管直接作局部穿刺活檢、置管引流、注射藥物以及激光、消融等診斷和治療。68介入設(shè)備介入設(shè)備69常用介入材料常用介入材料70常用介入材料常用介入材料71穿刺插管穿刺插管72二、常用外科介入治療技術(shù)n經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)n血管性疾病的治療n治療腫瘤n滅活器官n經(jīng)皮血管擴(kuò)張n經(jīng)導(dǎo)管藥物治療n溶栓n心血管介入診療n經(jīng)皮腔內(nèi)診療73經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù) ( Tran catheter emobilization) 可比喻為外科手術(shù)的結(jié)扎和切除術(shù)。其定義為經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入栓塞物質(zhì)，使靶血管閉塞，而達(dá)到某種治療目的的技術(shù)。74十二指腸球部潰瘍出血75治療腫瘤治療腫瘤 是指經(jīng)導(dǎo)管在腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物或栓塞藥物，使之達(dá)到在與